“醫養結合”養老服務模式探析

李蔓婷　宋曉梅

摘 要：隨著我國人口老齡化程度的不斷加深，為滿足老年群體日漸增長的醫療及養老需要，“醫養結合”養老服務模式應運而生。積極老齡化則提倡為老年人提供保障性的環境，使其保持良好的健康狀態，積極參與社會生活，為“醫養結合”養老模式的發展提供了新的視角。本文基于積極老齡化，闡明其核心要義及對養老服務的要求，剖析現存矛盾，并思考如何構建以積極老齡化為導向的“醫養結合”服務模式。

關鍵詞：積極老齡化；醫養結合；精準養老

中圖分類號：C913.7 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2016）09-0083-02

2014年末，我國65歲及以上人口占總人口的比重為10.01%，老年人口撫養比達到13.70%，①屬于輕度老齡化階段。隨著老齡化程度的不斷加深，老年人對養老服務業的需求不斷增多，而我國現階段養老與醫療機構相分離，銜接度較差，供需矛盾的尖銳導致其無法有效滿足老年群體所需的養老照護、醫療護理。“醫養結合”養老模式是在重新審視養老服務內容之間的關系后，將老年人健康與醫療服務放在更加重要的位置，以區別傳統的單純為老年人提供基本生活需求的養老服務[1]。“醫養結合”養老模式以健康、基本健康、不健康和生活不能自理的四類老年群體為服務對象，采取養老機構增設醫療機構、醫療機構內設養老機構及養老機構與醫療機構的有機聯合三種方式，為老年人提供日常生活照料、醫療護理、精神文化等服務。但是，政策設計與現實情況不相符合，養老機構為規避風險易出現有針對性的選取服務對象的情況，導致人員的結構性失衡。醫療機構自身服務的輻射范圍較大，缺乏相關資源支撐老年人的護理工作。因此，如何促進二者的銜接，同時實現“老有所養”和“老有所依”的目標，是亟待解決的重點問題。

一、積極老齡化視野中的醫養結合養老服務模式

1.積極老齡化的核心要義。1990年，世界銀行提出健康老齡化的發展策略，強調采取多種措施延長老年人的壽命，并使之達到生理與心理的良好狀態，提高生活質量，實現社會功能。1999年，在“健康老齡化”的基礎上，世界衛生組織提出了“積極老齡化”的理念。“積極老齡化”是聯合國關于老年人發展五個基本原則——有尊嚴的生活、獨立自主、基本照料、社會參與以及自我價值實現的綜合性概括，并將“健康、參與和保障”界定為積極老齡化戰略的三大支柱[2]。

2.積極老齡化對“醫養結合”養老服務模式發展的要求。積極老齡化視角下的養老模式的設計應包括以下方面：第一，以老年人健康為服務的出發點。2015年，我國人口預期壽命為76.34歲，②而2014年底我國失能老人的數量達4 000萬。③人口預期壽命的提高是我國社會不斷發展的直接成果，但是失能人口和高齡人口數量的疊加，造成醫療服務和養老服務需求的迅速膨脹，加大供給壓力。另外，值得注意的是，長壽并不等同于健康，我國老年人在60歲以后的余壽中，有60%～80%的時間是帶病生存，即大概四分之三的余壽中有三分之二的時間處于“帶病生存”狀態[3]。因此，“醫養結合”的養老服務模式應以滿足老年人的健康需求為基本出發點，提供涵蓋身體健康、心理健康等全方位的保健服務。第二，以老年人的參與為服務的著力點。老年人在退出生產領域后，常會感到自身價值的急速下降，對各項活動的參與性較低。此外，“421”家庭逐步成為主要的家庭模式，家庭在維系成員、贍養老人方面的功能日漸弱化，多數老年群體缺乏歸屬感，加之鄰里關系的疏遠度上升，造成老年生活閉塞，缺乏交流。“醫養結合”的養老服務模式應以機構的老人為對象構建小型群體，組織老年群體喜聞樂見的活動，著力提高老年人參與社會生活的積極性。第三，以保障老年人的生活為服務的落腳點。政府和機構應樹立“精準養老”的概念，為同質群體提供針對性的服務。對于高收入的老年群體需要提供高質量的優質服務；對于低收入、無收入的老年群體，要建立起完善的救濟制度，保障其基本生活。此外，對于完全不能自理的老人，可以提供上門服務和長期照料，對于基本能自理的老人則可以提供短期護理服務。

二、醫養結合養老服務模式存在的矛盾分析

1.老年人可支配收入低與“醫養”服務收費高的矛盾。“醫養結合”養老服務模式不同于傳統的養老機構，融合了老年人最需要的兩項服務，由于其專業化程度、針對性較強，收費也相應地提高。北京市首家提供“醫養結合”服務的恭和苑養老院根據戶型每月收費標準分別為7 800元、9 800元和12 800元[4]，過高的費用使老年人難以負擔。2014年，我國人均國內生產總值達到7 485美元，①屬于中高等收入國家，但與同樣老齡化程度較高的國家，諸如日本相比，仍相差甚遠。我國城鎮老年人的三大主要生活來源排位分別是養老金、家庭其他成員供養和勞動收入，比例分別是66.3%，、22.4%和6.6%[2]。2014年，我國城鎮老年人依靠養老金收入的比例上到86.8%，城鎮老年人平均月退休金為1 527元[5]。可以說，較低的養老金僅能維持老年人退休后的基本生活，使得老年人無力支付費用高于其收入近5倍的養老服務，既抑制了老年人的有效需求，又造成了機構的資源配置效率低。

2.政策設計與實際落實的矛盾。首先，政策對養老機構的設立做了諸多規定，例如養老機構需保證醫務室的建筑面積不少于40平方米，且全天候運營，并配備至少兩名醫護人員，對建筑規格和人員的硬性要求，增加了養老機構的負擔。過高的門檻設計，將一些準備提供“醫養”服務的養老機構排除在外。其次，“醫養結合”養老機構存在著九龍治水的情況。民政部門負責審批和管理養老機構，老齡辦組織具體的養老服務，衛生部門認定醫療機構，社保部門則負責相關報銷業務，多頭管理導致權責不清，政策無法真正落實。政府為促進養老服務業的發展，鼓勵社會力量參與供給，規定在土地、稅收等方面予以政策優惠，但是，多部門分割管理導致其對政策理解出現偏差，考慮其財政能力和部門規章，難以在實施層面達成一致。最后，政府資金投入較少，主體作用弱。近年來，政府在養老服務業方面鼓勵公辦民營，但民營機構大多難以承擔養老+醫療的龐大開支，發展面臨諸多障礙。此外，現存制度缺乏有效的問責和監管機制，公辦養老機構本應以為低收入、失能半失能的老年群體服務，但現實中成為某些社會階層特定的福利。一些小型的養老機構僅能與社區醫療衛生中心合作，難以滿足老年人對高質量服務的需求，而一些大型的養老機構雖可以與一定規模的衛生服務機構合作，但由于對方服務對象眾多，難以保證及時供給。

3.人員供給和專業人員需求的矛盾。“醫養結合”養老服務模式的核心在于在提供養老服務的過程中更加注重醫療和養護，因此對人員的專業化水平提出了更高的要求。首先，受傳統觀念的影響，大多數人對護理工作存在偏見，社會認可度低，從事照護工作的多為低學歷、進城務工人群，僅能提供基本服務。其次，護理人群的薪酬待遇較低，隊伍的流動性很大。再次，各部門對已從業的護理人員缺乏統一的培訓，培訓的內容多為育兒，較少涉及老年群體，無法做到技能的及時更新。最后，國外針對養老服務業有一套較為完善的學科體系，培養兼具理論知識與實踐能力的專業人才。而我國沒有相應的學科設置，相應的專業如社會工作則更偏重理論性，沒有專門的課程用以培訓學生的服務技能。

三、構建以積極老齡化為導向的“醫養結合”養老服務模式

1.政府健全管理體制，促進多元主體參與。“醫養結合”養老服務模式是在原有的養老或醫療機構的基礎上，增設服務項目，提高服務標準度的一項創新舉措。但是，由于資源的有限性，在醫養結合的規劃設計中需要立足于社區，并借助外界的推動力形成社會管理的合力，建立政府、市場、社區、家庭和非政府組織等多方合作的模式[6]。2014年，政府部門用于社會福利事業資金僅占當年國家財政總支出的8.74%，①遠不能滿足養老服務業的發展。首先，政府部門要加大資金投入，在發展前期將資金運用于基礎設施的完善，提高器材的使用率，建設無障礙環境，在中后期用于人員的培養和信息化、電子化服務模式的創新。其次，政府應將“醫養結合”養老服務模式納入地區發展規劃，在全局性的層面加強政策引導，鼓勵民間資本參與醫養服務的供給，大力發展公辦民營的養老發展模式。最后，加強“醫養結合”養老服務模式的頂層設計，加強政策的可持續性，民政、社保等經辦部門打破條塊分割的狀態，加強資源整合，明晰各部職責，使對“醫養機構”的優惠政策得以落到實處。

2.以老年人切實需求為出發點，進行供給側改革。“醫養結合”養老服務機構應關注老年人的需求，以此為依據進行供給側改革，使其服務適于老年人的生存發展，真正做到服務于人民。政府部門應提供幫助，組織專家學者設計科學的健康測量量表，依據量表結果為老年人建立健康檔案，服務機構可以定期為老年人進行體檢，實時更新數據，以便為服務人群提供針對性服務，實現精準養老。此外，“醫養結合”機構設置長期照護、短期護理、文化娛樂、康復療養等模塊服務，以便不同的服務群體選擇。

3.提高專業人才服務技能，探索建立長期護理制度。“醫養結合”養老服務機構的有效運轉依賴于大量有相關職業資格的專業醫護人員。一方面，政府部門應補貼現有的養老機構醫護人員參與專業培訓，提高其服務技能。另一方面，醫養機構可以在政府部門的引導下，采取“訂單培養”的方式，與醫學院等高校建立穩定的合作關系。醫學院可以設立老年護理專業，研究理論前沿并將其傳授給學生，定期組織學生參與實踐，既可以為養老機構輸送具有專業資格的人才，又可以解決高校的就業問題，實現兩者的雙贏。

參考文獻：

[1]楊景亮.建立老年人醫養結合服務模式的冷思考[N].中國勞動保障報，2012-09-21.

[2]李碩.城市“醫養結合”養老模式研究[D].鄭州：鄭州大學，2015.

[3]王梅.老年人壽命的健康狀況分析——老年人余壽中的平均預期帶病期[J].人口研究，1993（5）：27

[4]“醫養結合”養老機構迎客[N].北京晚報，2013-02-27.

[5]景思霞.重慶市巴南區“醫養結合”養老模式與路徑研究[D].重慶：重慶醫科大學，2014.

[6]雷玉明，曹博，李靜.公共服務型政府視野中城市社區養老合作共治模式[J].華中農業大學學報：社會科學版，2013（4）：113-118.