不同厚度透明角膜切口白內障超聲乳化手術后眼表和淚膜變化的對照研究

方廷兵　嚴浩

【摘要】 目的：研究不同厚度即1.8 mm與3.0 mm透明角膜切口白內障超聲乳化手術對眼表和淚膜變化的影響。方法：選取本院2014年3月-2015年3月共108例（108眼）白內障患者，所有患者均滿足并實施白內障超聲乳化手術與人工晶狀體植入手術。按照入院時間順序隨機分為觀察組與對照組，每組54例（54眼）。觀察組白內障超聲乳化手術選擇1.8 mm透明角膜切口，對照組白內障超聲乳化手術選擇3.0 mm透明角膜切口。兩組患者于術前1 d，術后2、5、10 d比較Schirmer試驗、主觀干燥異物感（DES）、淚膜破裂時間及角膜熒光染色檢查得分的不同。結果：兩組患者白內障超聲乳化手術與人工晶狀體植入術后2 d、5 d、10 d的Schirmers試驗長度數值、DES積分及角膜熒光染色得分均明顯高于術前1 d，但淚膜破裂時間明顯短于術前1 d，差異均有統計學意義（P<0.05）。對照組術后30 d的Schirmers試驗長度數值、DES評分、角膜熒光染色檢查得分均明顯高于術前1 d及觀察組術后30 d，淚膜破裂時間明顯短于術前1 d及觀察組術后30 d，差異均有統計學意義（P<0.05）。而觀察組術后30 d以上各觀察指標均與術前1 d比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：1.8 mm厚度切口透明角膜切口白內障超聲乳化手術聯合人工晶狀體置入術對患者術后淚膜與眼表穩定性影響較小，且較少引起干眼癥表現，有助于術后視力盡早恢復，安全有效，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 不同厚度； 角膜切口； 白內障超聲乳化手術； 淚膜； 眼表； 對比研究

Comparative Study on the Changes of Ocular Surface and Tear Film with Different Thickness of Transparent Corneal Incision Phacoemulsification after Operation/FANG Ting-bing，YAN Hao.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：054-057

【Abstract】 Objective：To research the different thickness such as 1.8 mm and 3.0 mm clear corneal incision cataract ultrasonic emulsification operation on the influence of ocular surface and tear film changes.Method：From March 2014 to March 2015，108 cataract patients（108 eyes） in our hospital were selected.All patients were satisfied with the operation of phacoemulsification and intraocular lens implantation.All patients were randomly divided into the control group and the observation group according to the order of admission time.The corneal incision was 1.8 mm in the observation group，and the corneal incision was 3.0 mm in the control group.The different of Schirmer test，subjective dryness，foreign body feeling（DES），tear film break-up time and corneal fluorescein staining examination score between the two groups at preoperative 1 day and postoperative 2，5，10 days.Result：The length of Schirmer test，DES score and corneal fluorescence staining score in the two groups at postoperative 2，5，10 days were significantly higher than those at preoperative 1 day，and the tear film break-up time of the two groups were signficantly shorter than those at preoperative 1 day，the differences were statistically significant（P<0.05）.The length of Schirmer test，DES score and corneal fluorescence staining score in the control group at postoperative 30 days were significantly higher than those at preoperative 1 day and those of the observation group at postoperative 30 days，the tear film break-up time was significantly shorter than those at preoperative 1 day and that of the observation group at postoperative 30 days，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no statistically significant differences in above indexes of the observation group between postoperative 30 days and preoperative 1 day（P>0.05）.Conclusion：1.8 mm incision thickness transparent corneal incision cataract ultrasonic emulsification operation combined with intraocular lens implantation on postoperative patients with tear film and ocular surface has little effect on the stability，and less likely to cause dry eye，contribute to postoperative visual acuity as soon as possible to restore，safe and effective，is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Different thickness； Corneal incision； Phacoemulsification for cataract； Tear film； Ocular surface； Comparative study

First-authors address：The Sixth Peoples Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518052，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.015

白內障是指多種原因如遺傳、老化、免疫代謝異常及外傷等原因造成的晶狀體蛋白質變性而發生的混濁，是老年人常見的眼科疾病之一[1-2]。有資料顯示，65歲以上人群中有30%的人患有白內障，且嚴重影響到日常工作與生活[3]。在我國，有約60%左右的盲人是由于白內障導致的。白內障嚴重影響著人們的日常工作與生活，目前治療白內障的方法主要依靠外科手術即人工摘除渾濁白內障晶體，置入人工晶狀體[4-5]。隨著微創手術的不斷進步與發展，白內障超聲乳化手術聯合人工晶狀體置入已成為治療白內障的主要方法，手術選擇透明角膜切口，但不同厚度的透明角膜切口對術后患者眼表和淚膜有不同的影響，部分患者會出現眼睛干澀、異物感等癥狀，影響了手術的效果，這是由于手術破壞了淚膜的表面結構，降低了眼表與淚膜的穩定性[6-7]。本研究選取本院收治的108例（108眼）白內障患者需行超聲乳化手術與人工晶狀體植入手術，觀察不同厚度切口對患者術后淚膜與眼表的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年3月-2015年3月收治的白內障患者共108例（108眼），所有患者均行白內障超聲乳化手術與人工晶狀體植入手術，并按照入院時間順序隨機分為觀察組與對照組。觀察組54例（54眼）中，男32例（32眼），女22例

（22眼）；年齡45～69歲，平均（54.73±12.04）歲。對照組54例（54眼）中，男35例（35眼），女19例（19眼）；年齡44～68歲，平均（55.21±11.05）歲。按照干眼癥的診斷標準[8]，觀察組術前患干眼癥有12例（12眼），對照組患干眼癥15例（15眼）。兩組患者的性別、年齡、患干眼癥人數等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術治療方法 所有患者手術前完善相關檢查包括眼壓測定、心電圖、血常規、肝腎功能、血糖等。所有患者與手術前3 d滴氟哌酸滴眼液，3次/d。手術眼麻醉方法為：2%利多卡因聯合0.75%布比卡因混懸液共3.5 mL，麻醉效果滿意后，于觀察組患者手術眼11點鐘方向左右作一1.8 mm厚度的切口，對照組患者作一3.0 mm厚度的角膜切口，切口為隧道式角膜切口。切口作完畢后，在手術眼2點鐘方向作一側面切口，隨后，使前房充滿粘彈劑，用于使前房保持一定的深度，隨后于前方居中部位作一5.0 mm左右的環形連續撕囊，使用白內障超聲乳化儀水平或垂直將渾濁晶狀體劈開，劈開渾濁晶狀體后注入人工晶狀體，將非曲面的人工晶狀體擺放正確位置后吸出粘彈劑，隨后利用水密將手術切口封閉，手術完畢后給予患者托吡卡胺、典必殊4次/d滴眼處理以便活動瞳孔。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組患者術前1 d，術后2、5、10、30 d時的Schirmers試驗長度數值、主觀干燥異物感積分（DES評分）、淚膜破裂時間與角膜熒光染色檢查得分。

1.4 評價標準 手術后評價患者淚膜與眼表的標準如下，（1）Schirmers試驗：使用35 mm×5 mm的Whatman41號濾紙，在患者手術眼沒有麻醉的狀態下將濾紙末端折疊5 mm，然后輕輕置于患者手術眼下眼瞼結膜囊的中外1/3交界處，隨后將另一端輕輕緩慢放置貼于患者眼瞼結膜囊處，于5 min后取下濾紙，利用刻度尺讀取濾紙浸濕長度，精確至毫米。（2）主觀干燥異物感：利用美國學者Schein等人所做的一次大樣本量的關于干眼癥的問卷調查，問卷包括患者主觀異物感、干燥感、眼紅、燒灼感及晨起眼瞼黏滯等主觀感受，癥狀的頻率使用“無癥狀”、“偶爾出現”、“間斷出現但較輕微的感受”及“持續出現并且癥狀感受較為明顯”這4個級別記錄，分別積分為0、1、2、3分。（3）淚膜破裂時間測定（Tear film break-up time，BUT）：于一間空氣流動不明顯無風的房間內測定，操作人員使用蘸有1%熒光素鈉溶液的玻璃棒置于患者手術眼結膜囊內，隨后將患者手術眼置于裂隙燈鈷藍光下，并囑咐患者不斷眨眼，使用秒表測定并記錄患者最后一次眨眼睜眼后角膜出現第一個黑斑的時間，連續相同方法測量3次，精確至秒，取平均值。（4）角膜熒光染色檢查：患者測量完畢后淚膜破裂時間后，使患者手術眼繼續保持在裂隙燈鈷藍光下，將角膜分為鼻上、鼻下、顳上、顳下4個象限，在裂隙燈觀察患者角膜4個象限有無染色，分別記為“無染色”、“塊狀染色”及“點片狀染色”，積分為0分、3分、1～2分，總分為0～12分。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Schirmers試驗長度數值比較 兩組術前1 d的Schirmers試驗長度數值比較差異無統計學意義（t=-0.3507，P>0.05）。但兩組患者術后2 d、5 d、10 d的Schirmers試驗長度數值均明顯高于術前1 d，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后2 d、5 d、10 d、30 d的Schirmers試驗長度數值均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者30 d后的Schirmers試驗長度數值與術前1 d所測得數據比較差異無統計學意義（t=0.0202，P>0.05），已恢復至術前水平。對照組患者30 d后的Schirmers試驗長度數值明顯高于術前1 d所測得數據，差異有統計學意義（t=7.1969，P<0.05），見表1。

2.2 兩組主觀干燥異物感積分（DES）比較 兩組患者術后2 d、5 d、10 d的DES評分均明顯高于術前1 d，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后2 d、5 d、10 d、30 d的DES評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后30 d的DES評分與術前1 d比較差異無統計學意義（P>0.05）。但對照組術后30 d的DES評分明顯高于術前1 d，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組淚膜破裂時間與熒光染色檢查得分比較 兩組患者術后2 d、5 d、10 d的淚膜破裂時間均明顯短于術前1 d，熒光染色檢查得分均明顯高于術前1 d，且觀察組術后2 d、5 d、10 d、30 d的淚膜破裂時間均明顯長于對照組，熒光染色檢查得分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后30 d的淚膜破裂時間及熒光染色檢查得分與術前1 d比較差異均無統計學意義（P>0.05），但對照組術后30 d的淚膜破裂時間明顯短于觀察組，且熒光染色檢查得分明顯高于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

本研究選取1.8 mm與3.0 mm透明角膜切口進行白內障超聲乳化手術，1.8 mm厚度透明角膜切口具有切口深度淺的特點，這一特點有效地避免了角膜因為手術而造成的散光，利于術后視力的恢復。但無論何種切口厚度的眼部手術，均會導致不同程度的干眼癥狀，干眼癥的臨床診斷標準為：（1）Schirmers試驗數值≤10 mm，淚膜破裂時間≤5 s；（2）角膜熒光染色檢查得分≥1分。（3）存在干燥、異物感、燒灼感等干眼癥癥狀[8]。

淚膜由外至內主要由脂質、水、黏蛋白層構成，是維持眼表結構與功能的重要組成，淚膜結構的完整與否也關乎術后眼部癥狀與手術的效果[9]。淚膜表面的黏蛋白是由眼結膜中的杯狀細胞分泌的，任何原因如感染、外傷、手術等造成結膜杯狀細胞結構或數量變化，均會影響到黏蛋白分泌，從而影響淚膜結構與功能[10]。本研究發現，1.8 mm與3.0 mm切口白內障超聲乳化手術后，淚膜的穩定性指標如Schirmers試驗長度數值、DES評分、淚膜破裂時間等均發生了變化，并且在術后2 d、

5 d、10 d的Schirmers試驗長度數值、DES評分及角膜熒光染色得分均明顯高于術前1 d，但淚膜破裂時間短于術前1 d。但隨著角膜的自身恢復與生長，在術后30 d時，1.8 mm厚度的切口患者所有淚膜與眼表穩定性指標與術前比較差異均無統計學意義（P>0.05），這說明1.8 mm厚度透明角膜切口對淚膜與眼表的穩定性影響不大。但這一結果也可能與白內障超聲乳化手術準備措施本身有關，白內障超聲乳化手術后使用滴眼液可以造成淚膜穩定性下降，手術也會導致支配角膜的三叉神經分支受到破壞[11]，從而影響眨眼次數與頻率，也會導致患者角膜的感覺受到影響。但有一點毋庸置疑，手術切口會導致角膜曲率變化，曲率變化是由于角膜表面張力變化而發生的，曲率變化會導致淚膜的穩定性受到影響[12-13]。

觀察組1.8 mm厚度透明角膜切口患者術后2 d、5 d、10 d、30 d的Schirmers試驗長度數值、DES評分、角膜熒光染色檢查得分均明顯低于對照組3.0 mm厚度透明角膜切口患者，但淚膜破裂時間卻長于對照組，這是由于手術切口影響到三叉神經支配角膜瞬目的頻率與時間，使瞬目動作減少或瞬目動作時間變長，影響到了淚膜的完整恢復時間[14-16]。1.8 mm厚度切口由于對角膜的損傷較小，切口較淺，所以對三叉神經支配角膜的穩定性影響較小，所以干眼癥等表現也要少于3.0 mm厚度切口。

綜上所述，使用1.8 mm厚度透明角膜切口白內障超聲乳化手術聯合人工晶狀體置入術對患者術后淚膜與眼表穩定性影響較小，且較少引起干眼癥表現，有助于術后視力盡早恢復，安全有效，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2015-09-25） （本文編輯：歐麗）