利多卡因局部浸潤對顯微耳外手術患者術中出血及術后疼痛的影響

李立偉　劉明

【摘要】 目的：評估2%利多卡因局部浸潤對于術后疼痛緩解及術中出血的影響，探討2%利多卡因局部浸潤在全麻下顯微耳外手術中的作用。方法：采用雙盲法，前瞻性隨機對照比較，擇期因患慢性化膿性中耳炎（chronic serous otitis media，CSOM）需行全麻下顯微耳外手術的患者40例，采用隨機數字表法將其分成對照組（C組）和利多卡因組（L組），每組20例。C組患者采用1∶200 000腎上腺素+0.9%氯化鈉溶液中局部浸潤，利多卡因組（L組）患者采用1∶200 000腎上腺素+2%利多卡因局部浸潤，兩組患者采用相同麻醉方式和藥物。采用Boezaart的分級系統進行評估術中出血。采用視覺模擬評分評估患者術后疼痛，分別于術后1 h、4 h及24 h記錄兩組患者疼痛評分。結果：兩組患者的手術時間、丙泊酚和瑞芬太尼用量比較差異均無統計學意義（P>0.05）。L組患者術中出血量（220±15）mL明顯少于C組的（400±10）mL，差異有統計學意義（P<0.05）；C組中有55%患者術中出血評分為Ⅲ級，L組僅為35%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。L組患者術后VAS評分（2.5±0.3）分明顯低于C組的（5.5±0.3）分，C組和L組術后1 h VAS評分≥4分的患者分別為15例、10例，術后1 h VAS評分

<4分的患者分別為5例、10例，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），兩組術后4 h及24 h VAS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：2%利多卡因局部浸潤能明顯減少術中出血及術后1 h疼痛，對于術后4 h及24 h疼痛減輕無明顯作用。

【關鍵詞】 利多卡因； 局部浸潤； 顯微耳外手術

The Effect of Lidocaine Local Infiltration on Intraoperative Bleeding and Postoperative Pain in Patients with Microsurgery Outer Ear Surgery/LI Li-wei，LIU Ming.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：058-061

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of 2% Lidocaine infiltration on intraoperative bleeding and postoperative pain in patients with microsurgery outer ear surgery under general anesthesia.Method：Using double-blind，prospective randomized comparison，forty patients with chronic serous otitis media who underwent microsurgery outer ear surgery under general anesthesia in our hospital were selected and divided into the control group（group C） and the Lidocaine group（group L） according to the random number table method，20 cases in each group.The control group was given 1∶200 000 Epinephrine and normal saline for local infiltration，the Lidocaine group was given 1∶200 000 Epinephrine and 2% Lidocaine for local infiltration.Patients of the two groups were given the same anesthesia methods and drugs，the intraoperative bleeding was evaluated by Boezaart classification system，postoperative pain was evaluated by visual analog scale（VAS）.The VAS scores at the time point of 1 hour，4，24 hours after surgery.Result：There were no statistically significant differences in the operation time，the dosage of Propofol and Remifentanil between the two groups（P>0.05）.The intraoperative bleeding of the group L was （220±15）mL，which was significantly less than （400±10）mL of the group C，there were 55% patients with bleeding score of Ⅲ grade in the group C，there were 35% patients with bleeding score of Ⅲ grade in the group L，the differences were statistically significant（P<0.05）.The postoperative VAS score in the group L was （2.5±0.3）points，which was significantly less than （5.5±0.3）points of the group C，patients with VAS score≥4 at 1 hour postoperative in the group C and group L were 15 cases and 10 cases，and the patients with VAS score < 4 at 1 hour postoperative in the group C and the group L were 5 cases and 10 cases，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no statistically significant differences in VAS scores at 4 hours and 24 hours postoperative between the two groups（P>0.05）.Conclusion：2% Lidocaine local infiltration can reduce intraoperative bleeding and postoperative pain in 1 hour，but have no effects on pain 4 hours and 24 hours postoperative.

【Key words】 Lidocaine； Local infiltration； Microsurgery outer ear surgery

First-authors address：The Fusha Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528434，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.016

自從耳鼻喉手術發展以來，外科醫生就一直試圖減少手術中的出血。有關麻醉方式對耳鼻喉手術出血的影響尚未定論，對于顯微耳鼻喉手術應該采用全麻還是局麻一直存在爭議。在全麻的基礎上加用局部浸潤麻醉是一種常用方法，利多卡因也僅被認為是腎上腺素的載體[1]。耳鼻喉手術究竟該采用哪種麻醉方式才能盡可能減少術中出血，一直以來沒有明確。多種麻醉藥局部浸潤用于扁桃體切除術、鼻腔手術、拔牙術等外科手術中的作用已經有過相關研究[2-3]。但全身麻醉下復合利多卡因局部浸潤注射對耳鼻喉手術術中出血及術后疼痛的影響，國內外未見報道，本研究的目的在于評估全麻基礎下顯微耳外手術，2%利多卡因局部浸潤麻醉對于術中出血及術后鎮痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得醫院倫理委員會同意，并與患者或家屬簽署知情同意書。采用雙盲法，前瞻性隨機對照研究，試驗由一個三級轉診中心頭頸外科的耳鼻喉科部在2013年3月-2014年8月完成。擇期被診斷為慢性化膿性中耳炎的患者40例，年齡≥18歲。排除標準：（1）患者合并高血壓、糖尿病、冠心病；（2）服用抗血小板及抗凝藥物；（3）再次行手術治療者。由資深醫師將所有患者隨機分為兩組，采用隨機數字表，隨機產生2組各20個隨機數字，然后每例患者順序分配1個隨機數字，其值除以2，能被整除歸為對照組（C組），不能整除者被歸為利多卡因組（L組）。對醫生與患者采用雙盲法。手術由住院醫師等完成，資深醫師不參與。兩組患者的年齡、體重指數及性別等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 麻醉監測 術前禁食8 h，禁飲4 h，不給予術前用藥。入室后連接MP40監護儀（Philips公司，荷蘭）常規監測ECG、BP和SpO2，局麻下行動脈穿刺置管，監測有創動脈壓。開放靜脈輸液，輸注乳酸林格氏液6 mL/（k·h）。全麻誘導采用2.5～5.0 mg咪達唑侖，100 μg芬太尼，1～2 mg/kg

丙泊酚，靜脈注射順阿曲庫銨（批號：20130714，Sinobiopharma公司，美國）0.15 mg/kg（3倍ED95），氣管插管后行機械通氣，Vt 8～10 mL/kg，新鮮氣流量1.5 L/min，維持PETCO2 35～40 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa），靶控輸注丙泊酚（批號：120712，費森尤斯卡比）和瑞芬太尼（批號：110904，湖北宜昌人福藥業股份有限公司）維持麻醉，血漿靶濃度為4～4.5 g/mL和4～6 ng/mL，BIS值45～60。控制平均動脈壓控制在55～70 mm Hg，術中采用肌松監測儀監測肌松程度，根據TOF值間斷靜脈注射順阿曲庫銨，維持MAC在1.3～1.5，BIS<60，RE、SE<45。手術結束后停止所有麻醉藥。所有顯微耳手術均采用耳后法。L組患者將2%利多卡因（5 mg/kg）+1∶200 000腎上腺素用23號注射器在耳外及外耳道的4個象限局部浸潤。C組患者將1∶200 000腎上腺素0.1 mL稀釋于20 mL0.9%氯化鈉溶液中，局部浸潤10 min后行William Wilde改良手術切開。手術醫師被告知要用Boezaart術野質量評分表（表2）評估術中出血。評分由巡回護士執行，盡量避免手術醫師主觀影響手術時間是從皮膚切開開始到最后縫合為止。手術時間>4 h，術后30 min內未完全清醒（快通道評分<10），術中出現喉痙攣或支氣管痙攣，由于手術原因需要請上級醫師參加的剔除出本研究。

1.3 評價標準 術后疼痛采用視覺評分（VAS評分），術前護士會將此評分向患者充分說明。由護士分別于手術后1、4 h及24 h進行疼痛評估并記錄，當疼痛評分超過3分時，將會給患者肌注75 mg的雙氯芬酸鈉或舒芬太尼5 μg。取術后1、4 h及24 h各組疼痛評分平均值采用統計學分析。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、丙泊酚和瑞芬太尼用量比較 兩組患者的手術時間、丙泊酚和瑞芬太尼用量比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.2 兩組患者術中出血情況比較 L組患者的術中出血量明顯少于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。C組中有55%患者術中出血評分為Ⅲ級，L組僅為35%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.3 兩組患者VAS評分及術后不同時點疼痛情況比較 L組患者術后VAS評分明顯低于C組，L組術后1 h VAS評分≥4分的患者明顯多于C組，差異均有統計學意義（P<0.05）。而兩組患者術后4 h及24 h VAS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

神經沖動的阻滯可能是由于叔胺基、酒精及其他藥物。然而目前臨床可能的局麻藥不是脂類就是酰胺類。酰胺類的代表藥物是利多卡因，脂類的代表藥物是普魯卡因。利多卡因可有多種濃度，如0.5%、1%、2%、4%、5%和10%。一般來說0.5%和1%的利多卡因可用于浸潤麻醉，2%用于神經阻滯，4%和10%用于局部麻醉，5%用于脊麻。但在本研究中，采用的是2%利多卡因+1∶200 000腎上腺素中浸潤麻醉。局麻可以單獨也可以合并全麻用于小型和大型外科手術中。這些局麻藥產生的藥效及持續時間與藥量、縮血管藥物的使用和血管的分布有關[4]。局麻藥的藥量會因為大容量或高濃度而增加。隨著藥量的增大，藥物起效時間會縮短，維持時間會增加[5]。

一般來說，1%利多卡因加腎上腺素浸潤麻醉的維持時間為2 h，不加腎上腺素的維持時間為1 h。本研究的平均維持時間為140 min（60～210 min）。但是利多卡因組患者手術時間為3 h者術后疼痛評分較低。研究表明，提高利多卡因的濃度可提高同等藥物容積下的藥效，1.5%利多卡因可以提供20 h的鎮痛[6-8]。在本研究中，筆者用2%利多卡因在5 mg/kg的一個常規用量。研究發現2%利多卡因可以減輕術后1 h的疼痛，但是對于術后4 h和24 h的疼痛減輕并不明顯。

本研究中，兩組患者的年齡、體重指數、性別、手術時間、丙泊酚和瑞芬太尼用量比較差異均無統計學意義（P>0.05），提示兩組患者組間具有可比性，可將兩組患者的差異減小，確保本研究結果可信。本研究結果表明，L組患者術中出血量（220±15）mL明顯少于C組的（400±10）mL，差異有統計學意義（P<0.05）；C組中有55%患者術中出血評分為Ⅲ級，L組僅為35%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），從以上結果可見，利多卡因復合腎上腺素局部注射可減少全麻患者顯微耳外手術術中出血，其具體機制有待于進一步研究。本研究結果表明，L組患者術后VAS評分（2.5±0.3）分明顯低于C組的（5.5±0.3）分，

C組和L組術后1 h VAS評分≥4分的患者分別為15例、10例，術后1 h VAS評分<4分的患者分別為5例、10例，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），兩組術后4 h及24 h VAS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），提示2%利多卡因局部浸潤能緩解患者術后1 h疼痛，但對于術后4 h及24 h疼痛減輕無明顯作用，其機制可能與超前鎮痛有關。局麻藥的術后鎮痛效果不僅取決于藥物維持時間，還取決于超前鎮痛。痛覺傳輸從外周神經向中樞神經系統的傳導，引起中樞神經系統的調整和重塑，導致長期和明顯的痛覺產生，即使在疼痛刺激停止后仍會產生[9-11]。超前鎮痛被證實可以抑制中樞敏感性和超興奮性神經元。強烈的疼痛刺激不僅是由手術切皮所至機械性創傷引起，還和化學物質、損傷組織釋放的酶素有關[12-14]。這對于理解全麻不能阻止中樞系統敏感性有重要意義。局麻藥的浸潤技術影響術后疼痛的緩解，除了常規皮下浸潤外，乳突皮質骨骨膜的浸潤也很重要。術后持續疼痛的一個重要原因就在于局麻醉藥未能浸潤到骨膜。

外科醫生嘗試了很多種方法來減少出血，像通過精確定位、術中控制性降壓、聯合使用血管收縮藥物。除了提供鎮痛外，局麻藥物還通過影響外周血管的平滑肌來影響術中出血。在本研究中，兩組患者均采用了腎上腺素這種血管收縮藥物，因此出血少。但通常利多卡因被認為是一種血管舒張劑，實際上會增加術野出血。筆者經研究鼻中隔成形術中的術中出血，證明了利多卡因加腎上腺素浸潤不僅能夠減少出血，還能提供更清晰的手術視野[15]。利多卡因能減少術野出血在于其產生如降低動脈血壓及心率等的全身效應，并不是通過影響外周血管平滑肌。但是在本研究中，筆者將平均動脈壓維持在55～70 mm Hg之間。因此利多卡因局部浸潤對于一般血液動力學狀態來說是無效的，需要進一步研究來闡明它止血的功效，這將是本課題組今后的研究重點，今后的研究中將近一半闡述其可能機制。

綜上所述，2%利多卡因局部浸潤能明顯減少術中出血及術后1 h疼痛。對于術后4 h及24 h疼痛減輕無明顯作用。通過試驗結果表明，2%利多卡因局部浸潤用于全麻下顯微耳外手術是有效的，效果優于單獨使用稀釋后的腎上腺素局部浸潤，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-10-12） （本文編輯：歐麗）