氯胺酮、曲馬多、舒芬太尼超前鎮痛對老年患者術后認知功能障礙的影響

司徒穎芬

【摘要】 目的：觀察氯胺酮、曲馬多、舒芬太尼超前鎮痛對老年患者術后認知功能障礙的影響，并評價其麻醉效果及安全性。方法：選取2012年3月-2015年8月期間在本院進行骨科下肢手術治療的120例患者作為研究對象，按照對接數字表法將其分為單純曲馬多組、氯胺酮+曲馬多組和舒芬太尼+曲馬多組，每組40例。比較三組術后不同時間的VAS評分及Ramsay鎮靜評分，對患者的認知功能進行評估。結果：三組術后6、9、12、24、48 h的VAS評分值隨時間均呈下降趨勢，其中舒芬太尼+曲馬多組和單純曲馬多組的VAS評分差異較大，差異有統計學意義（P<0.05）。三組術后3、6、9、12、24 h的Ramsay鎮靜評分逐漸下降，舒芬太尼+曲馬多組的治療效果更佳，差異有統計學意義（P<0.05）。舒芬太尼+曲馬多組在MMSE、MQ評分中與其他兩組差距均較明顯，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：舒芬太尼對于患者實施超前鎮痛的臨床效果較好，且術后患者認知功能障礙無明顯影響，值得廣泛應用。

【關鍵詞】 舒芬太尼； 曲馬多； 超前鎮痛

Effect of Preemptive Analgesia with Ketamine，Tramadol，Sufentanil on the Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Patients after Surgery/SITU Ying-fen.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：074-077

【Abstract】 Objective：To observe the effect of preemptive analgesia with Ketamine，Tramadol，Sufentanil on the postoperative cognitive dysfunction（POCD） in elderly patients after surgery，and evaluate the effect and safety of anesthesia.Method：A total of 120 patients with lower limb surgery in department of orthopedics admitted to our hospital from March 2012 to August 2015 were selected as the research objects，and they were divided into the Tramadol group，Ketamine combined with Tramadol group and Sufentanil combined with Tramadol group according to docking digital table method，40 cases in each group.The visual analogue scale（VAS） analgesic score and Ramesy sedative score in different time after operation among the three groups were compared，and cognitive function of the three groups were evaluated.Result：Along with the increase of time，the VAS scores of 6，9，12，24，48 h had the tendency of decrease（P<0.05）.Along with the increase of time，the Ramesy sedative score of 3，6，9，12，24 h had the tendency of decrease，Sufentanil combined with Tramadol group had better analgesic effect（P<0.05）.The scores of MMSE and MQ in Sufentanil combined with Tramadol group were significantly higher than those in the other two groups，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical effect of Sufentanil for preemptive analgesia is better，longer action time，and no significant effect on cognitive function of postoperative patients，so it is worthy to be popularized and applied widely.

【Key words】 Sufentanil； Tramadol； Preemptive analgesia

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Kaiping City，Kaiping 529300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.021

隨著社會的不斷進步，物質水平的提高導致人們對于疼痛耐受能力開始逐漸降低，而對于需要進手術治療的患者，術后疼痛是每個患者都需要面臨的一個問題。近年來國內外廣泛開展超前鎮痛技術，目前這一技術主要在麻醉及疼痛門診治療中有所涉及，隨著對于臨床應用以及相關醫學基礎研究，對于超前鎮痛定義為：是一種能夠對患者中樞傳遞以及對外周損傷沖動有一定阻止的治療方法，通過術前對于患者進行減少有害刺激傳入導致患者的外周神經以及中樞系統有一定的敏感化，并可以減少術后對于鎮痛藥物的用量。目前這一方式已在臨床上廣泛應用于內臟痛、癌性痛或神經病理性疼痛的治療[1-2]。本研究將三種鎮痛藥物對患者進行超前鎮痛，比較術后鎮痛效果以及對認知功能的影響，以評價其臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月-2015年8月期間在本院進行骨科下肢手術治療的120例患者作為研究對象，按照對接數字表法將其分為三組，每組40例。三組采用美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級，范圍Ⅰ～Ⅱ級。單純曲馬多組中，男25例，女15例；年齡60.3～78.4歲，平均（67.7±7.2）歲；體重42.6～91.5 kg，平均（64.5±3.5）kg。氯胺酮+曲馬多組中，男26例，女14例；年齡61.2～77.4歲，

平均（68.5±7.2）歲；體重42.9～92.5 kg，平均（65.5±3.5）kg。和舒芬太尼+曲馬多組中，男24例，

女16例；年齡60.7～78.5歲，平均（68.2±7.2）歲；體重41.6～90.5 kg，平均（64.6±3.7）kg。三組患者的性別、年齡及體重等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）在本院行手術前有急性疼痛癥狀的患者，且術前3個月內未應用其他鎮痛藥者；（2）無藥物過敏史的患者；（3）患者及其家屬均已被告知本研究的研究目的、方法和意義，自愿參加本研究并簽署知情同意書[3]。

1.2.2 排除標準 （1）入院治療前3個月內有其他鎮痛藥物治療史或酗酒的患者；（2）中、重度肝腎功能不全的患者；（3）抑郁癥或高血壓患者；（4）60周歲以下的患者[4]。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 所有患者術前禁飲食6～8 h以上。入手術室后取仰臥位，常規開放上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液5 mL/min，常規監測BP、HR、CVP、ECG、SpO2。所有患者均采用靜吸復合全麻。麻醉誘導給予咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和順苯磺阿曲庫銨0.2 mg/kg靜注快速誘導氣管插管，術中持續吸入七氟烷、泵注瑞芬太尼及丙泊酚維持麻醉與鎮痛，間斷順苯磺阿曲庫銨維持肌松，術中維持PETCO2于35～40 mm Hg，BIS值在40～60之間[5-7]。

所有患者術后均采用相同PCIA鎮痛方法：舒分太尼1.0 μg/kg+右美托咪啶2.0 μg/kg+昂丹司瓊4 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，單次負荷量1 mL，鎖定時間15 min。

1.3.2 超前鎮痛方法

1.3.2.1 單純曲馬多組 在對患者進行手術前，對患者給予適量曲馬多注射液（國藥準字：H10960107；生產廠家：石藥集團歐意藥業有限公司）100 mg/次，針對患者進行緩慢注射，或將溶液混入5%～10%的葡萄糖注射液中進行稀釋后，進行靜脈滴注[8]。

1.3.2.2 氯胺酮+曲馬多組 在對患者進行手術前進行氯胺酮和曲馬多注射，其中在1.3.2.1的基礎上給予適量的氯胺酮（國藥準字：H20054748；生產廠家：西安漢豐藥業有限公司）靜脈注射1 mg/kg。

1.3.2.3 舒芬太尼+曲馬多組 在對患者進行手術前進行舒芬太尼和曲馬多注射，其中在1.3.2.1的基礎上給予適量的舒芬太尼（國藥準字：H20054256；生產廠家：宜昌人福藥業有限公司）靜脈注射0.30～1.5 μg/kg[9]。

1.4 觀察指標及評價標準 觀察應用鎮痛藥后兩組患者的療效，包括術后VAS疼痛評分、Ramsay鎮靜評分。采用簡明精神狀態檢查量表（MMSE）和記憶商評分（MQ）對患者進行認知功能的評估[10]。

1.4.1 VAS評分 VAS評分0～10分，分數越高，疼痛感越強。0分（患者無痛），1～4分（患者輕度疼痛），5～6分（患者中度疼痛，應用藥物的鎮痛效果較差），7分以上（患者重度疼痛，藥物鎮靜效果差），滿分（患者劇烈疼痛，鎮痛無效）[11]。

1.4.2 Ramsay評分 Ramsay評分1～6分，1～4分，分數越高，鎮靜效果越佳，5分及5分以上，為過度。1分（患者輕度躁動不安），2分（患者處于平靜配合狀態），3分（患者陷入嗜睡狀態，但能夠服從醫生的指令要求），4分（患者進入正常的睡眠，能夠被喚醒），5分（患者沉睡狀態加深，反應變得遲鈍），6分（患者進入深度睡眠，不能夠被叫醒）[12]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術后不同時間VAS評分情況比較 三組術后6、9、12、24、48 h的VAS評分值隨時間均呈下降趨勢，其中舒芬太尼+曲馬多組和單純曲馬多組的VAS評分差異較大，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組患者術后不同時間Ramsay鎮靜評分情況比較 三組術后3、6、9、12、24 h的Ramsay鎮靜評分逐漸下降，舒芬太尼+曲馬多組的治療效果更佳，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 三組患者認知功能評估情況比較 單純曲馬多組和氯胺酮+曲馬多組在MMSE、MQ評分在術后比較差異均無統計學意義（P>0.05）。而舒芬太尼+曲馬多組與單純曲馬多組及氯胺酮+曲馬多組在MMSE、MQ評分中的差距均較明顯，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

對于進行手術治療的患者而言，術后給患者帶來的創傷以及術后疼痛是患者所面臨的一個巨大問題。但隨著患者對于醫療水平的要求不斷提高，患者對鎮痛的要求也開始越來越高。因此如何在術后減輕患者的疼痛感，給麻醉工作者提出了挑戰，無痛、微創、舒適、安全的臨床診治過程成為關注的焦點[13-15]。隨著患者年齡的不斷增長，機體內各個器官的代償能力開始逐漸下降，且老年患者常伴有一種或兩種以上的慢性疾病。因此在對于老年患者進行麻醉時存在較多禁忌，也是麻醉過程中的高危人群，同樣老年患者對于術后的疼痛要求更高。因此如何對患者術后疼痛程度的減少以及對術后認知功能障礙無明顯影響進行了相應的研究。

在本次研究中，針對患者采用三種不同的方式進行超前鎮痛，本文采用的超前鎮痛是采用一定的麻醉鎮痛、鎮靜藥物對于患者的機體耐受程度進行提高，減輕患者術后疼痛的閾值。這三種方式分別為單純曲馬多組、氯胺酮+曲馬多組以及舒芬太尼+曲馬多組。曲馬多是一種可待因合成藥物，其作用機制主要通過對于患者腦組織內5-羥色胺及去甲腎上腺素重吸收的抑制作用，以及位于患者體內的由中樞系統分支的阿片類受體相互抑制的下行系統來對患者發揮相應的中樞性鎮痛作用，且對于患者的應激反應也有相應的抑制作用。但對于有阿片類藥物依賴作用的患者禁止使用，且對于心臟疾病患者進行謹慎使用，因此對于整體的鎮痛效果一般。氯胺酮在對于機體承受能力較弱的患者中，在麻醉蘇醒期中容易出現惡心及嘔吐狀況，且個別嚴重患者會導致躁動的行為出現，對于整體麻醉蘇醒期的穩定性有一定的風險。因此在舒芬太尼和曲馬多聯合使用時，舒芬太尼能夠更容易通過患者的血腦屏障，在患者體內的血漿蛋白結合率較高，藥物的半衰期較短，且對患者的鎮痛強度較大，對于一些手術時間較長，且術后疼痛感較為明顯的患者使用兩者結合發現鎮痛效果較好。此外舒芬太尼在機體的代謝中，經過患者的肝內進行相應的生物轉化，并經由患者的腎臟進行排除，且對患者進行肌注治療后90%以上的藥物均可以與體內的血漿蛋白結合，并能夠有效改善單一使用的局限性，降低一定的藥物毒性，故兩者結合整體治療效果較好。

在本次研究中，對于三組超前鎮痛進行臨床比較發現，三組術后6、9、12、24、48 h的VAS評分值隨時間呈下降趨勢，其中舒芬太尼+曲馬多組和單純曲馬多組的VAS評分差異較大，差異有統計學意義（P<0.05）。三組Ramsay鎮靜評分在術后3、6、9、12、24 h逐漸下降，舒芬太尼聯合曲馬多治療效果更佳，差異有統計學意義（P<0.05）。單純曲馬多組和氯胺酮+曲馬多組術后MMSE、MQ評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），而舒芬太尼+曲馬多組在MMSE、MQ評分中與其他兩組差距均較明顯，差異均有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，在老年患者進行超前鎮痛的比較中，舒芬太尼的鎮痛效果較好，并對患者術后認知功能障礙的影響程度較低，故這一方式值得在臨床上進行廣泛應用。

參考文獻

[1]高峰，馬翔，蔡杰衡.曲馬多超前鎮痛對腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的影響觀察[J].亞太傳統醫藥，2013，9（1）：119-120.

[2]朱開秀，韋建軍，呂建勇.曲馬多超前鎮痛對婦科腹腔鏡手術后疼痛的影響[J].中華全科醫學，2013，11（3）：405-406.

[3]孟馥芬，維拉，楊峰.曲馬多伍用小劑量納洛酮在術后鎮痛中的應用效果[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（5）：436-438.

[4]陳秀斌，李海冰，金春紅，等.曲馬多超前鎮痛對婦科腹腔鏡手術術后疼痛影響的前瞻性隨機對照研究[J].中國微創外科雜志，2011，11（3）：207-209.

[5] Gharaei B，Jafari A，Aghamohammadi H，et al.Opioid-sparing effect of preemptive bolus low-dose ketamine for moderate sedation in opioid abusers undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy：a randomized clinical trial[J].Anesthesia and Analgesia，2013，116（1）：75-80.

[6]吳學東，趙建華，方志源.曲馬多超前鎮痛對腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的鎮痛效果[J].江蘇醫藥，2010，36（11）：1331-1332.

[7]楊昶.曲馬多超前鎮痛對子宮切除術患者術后疼痛和惡心嘔吐的影響[J].華西醫學，2010，25（9）：1704-1705.

[8]楊龍慧，高愛敏，白炳生，等.氟比洛芬酯聯合舒芬太尼超前鎮痛對老年腹腔鏡結腸癌根治術術后鎮痛的影響[J].實用醫學雜志，2011，27（19）：3585-3587.

[9] El Sonbaty M I，Aboel Dahab H，Mostafa A，et al.Preemptive peritonsillar ketamine infiltration：postoperative analgesic efficacy versus meperidine[J].Middle East Journal of Anesthesiology，2011，21（1）：43-51.

[10]蔣宗明，陳忠華，鄭羨河，等.帕瑞昔布鈉超前鎮痛對骨科患者術后血IL-1β、IL-6和IL-8水平的影響[J].第三軍醫大學學報，2010，32（13）：1485-1486.

[11]許麗雙.舒芬太尼超前鎮痛對老年原發性高血壓患者應激反應的影響[J].中華高血壓雜志，2009，17（1）：78-79.

[12]鄭羨河，蔣宗明，陳忠華，等.氟比洛芬酯預防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的臨床研究[J].中國臨床藥理學與治療學，2010，15（8）：916-919.

[13] Ortner C M，Posch M，Roessler B，et al.On the ropivacaine-reducing effect of low-dose sufentanil in intrathecal labor analgesia[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2010，54（8）：1000-1006.

[14]王雙紅，孫妍.舒芬太尼超前鎮痛對肛腸病術后的影響[J].醫學信息旬刊，2013，26（8）：202-203.

[15]史曉燕.帕瑞昔布鈉聯合地佐辛超前鎮痛對開胸手術患者術后舒芬太尼靜脈自控鎮痛效果的觀察[J].中國藥物與臨床，2013，13（1）：95-97.

（收稿日期：2015-10-16） （本文編輯：歐麗）