患兒周邊靜脈輸液導管阻塞的問題與對策探析

黃霞

【摘要】 為降低兒科患兒周邊靜脈輸液導管阻塞率，本院設計了改進方案。經現狀分析問題為缺乏提醒時間的工具、找尋主責護士處理點滴的時間過長、靜脈輸液導管護理的作業標準內容不完善、缺乏兒童靜脈輸液導管維護的相關衛生教育和無適合于靜脈輸液導管留置患兒穿脫的病服等。因此，提出對策為使用靜脈點滴時間提醒卡、計時器及無線對講機，制作患兒靜脈衣，制作衛生教育海報，修訂作業標準，舉辦在職教育及執行工作督查等，以上對策能夠有效地降低周邊靜脈輸液導管阻塞率，使其從7.2%下降至3.4%，達到了改進方案的目的。故在今后的臨床工作中，筆者建議加強臨床導管護理，強化護理人員在職教育訓練和囑咐家屬及早觀察導管阻塞現象等。

【關鍵詞】 兒童； 靜脈導管阻塞； 預防策略

Exploration on the Problems and Countermeasures of Peripheral Intravenous Catheters Occlusion in Pediatric Ward/HUANG Xia.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：092-096

【Abstract】 To reduce the occlusion rate of peripheral intravenous catheters in pediatric ward，the improvement schemes were designed by our hospital.According to the situations，the problems revealed to the following factors：the lack of a timer to remind staff，ineffective method of informing staff to manage intravenous administration，inappropriate standard operation procedure（SOP） for staff and patient education and unsuitable clothing for children with intravenous infusion catheters.Therefore，lots of preventions were implemented，such as the use of intravenous reminder cards，timers，walkie-talkies，suitable childrens clothing for intravenous catheters and health education posters，the revise of operation standard and the carrying out of in-service education as well as supervision.Then the peripheral intravenous occlusion rate decreased from 7.2% to 3.4%，achieved the goal of improving the quality of catheter care.Thus the strengthen of intravenous catheters nursing，the in-service education and enjoinment on patients families to notice the peripheral intravenous catheters as early as possible should be advised in the future clinical work.

【Key words】 Pediatric； Intravenous catheter occlusion； Prevention strategies

First-authors address：Infirmary of Xinyang Normal University，Xinyang 464000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.026

周邊靜脈導管是住院患者最常見的侵入性管路之一，因此要落實管路的護理，以提高管路置放安全性和減少相關傷害。對護理人員而言，周邊靜脈導管的護理是高負荷的護理活動，維護患兒靜脈輸液導管的護理質量更是一種挑戰，且兒童護理的醫療成本遠高于成人，每次至少2位護理人員執行靜脈注射操作，特別是小于3歲的患兒，屬于困難靜脈注射個案。另外，一旦發生靜脈導管阻塞，不但增加注射患兒靜脈的次數，造成其心理上的恐懼，更影響治療的持續性和效果。本院常收治因發燒、腹瀉及肺炎等原因住院的患兒，在實施改進方案前3個月的患兒中，95%有靜脈輸液導管留置，導管阻塞率為8.2%。護理人員經常處理靜脈輸液無法滴注問題、患兒對靜脈注射恐懼、父母擔心患兒靜脈導管注射疼痛等諸多情況，希望通過改進方案的實施，降低患兒周邊靜脈輸液導管阻塞率，提高輸液導管護理質量。

1 現狀分析

1.1 單位內周邊靜脈輸液導管護理現狀 護理部制定周邊靜脈輸液導管護理作業標準，包括靜脈點滴加藥技術、靜脈注射及更換輸液瓶技術，規范護理人員執行靜脈注射和給藥應注意事項，如注射部位、靜脈留置針、消毒方法、敷料使用及導管固定等，說明常規靜脈給藥前及每班需觀察導管注射部位是否紅腫及導管通暢性，靜脈導管留置針每3天更換1次，但患兒因靜脈注射不易，并非每3天一定要更換靜脈導管留置針，導管注射部位有紅腫外漏，才需更換。

1.2 周邊靜脈輸液導管阻塞現狀調查及原因分析

1.2.1 靜脈輸液導管阻塞定義 指靜脈導管管腔部分或完全阻塞，臨床上出現輸液無法滴注、抽不出血液、無法沖洗管路或藥物等情況。周邊靜脈輸液導管阻塞率=觀察周邊靜脈輸液導管阻塞人數÷接受周邊靜脈輸液導管注射總人數×100%。

1.2.2 周邊靜脈輸液阻塞原因檢查 （1）制訂“周邊靜脈輸液導管阻塞原因”檢查表。為了解單位內周邊靜脈輸液異常及阻塞現狀，成立了項目小組，小組成員包括7名護士。成員查證文獻常見導管阻塞原因及咨詢2名兒科護理專家意見，制定“周邊靜脈輸液導管阻塞原因查檢表”，共確定了7項常見周邊靜脈導管阻塞的原因，以勾選方式注明該次無法滴注的原因。（2）收集周邊靜脈輸液導管阻塞原因資料的過程。在1個月的觀察期內，7名小組成員在白班及小夜班實地觀察患兒的周邊靜脈輸液滴注情況，共觀察125例留置周邊靜脈輸液導管患兒，發生155人次滴注異常事件，其中146人次經護理人員處理后，可恢復導管滴注，但有9例完全阻塞，阻塞率為7.2%（9/125）。同時，當發現周邊靜脈輸液導管發生滴注異常時，進一步詢問護理人員及患兒家屬了解造成輸液導管滴注異常事件原因，共詢問18名護理人員及70名患兒家屬。（3）周邊靜脈導管阻塞的原因分析。小組成員將收集的資料歸納為155人次滴注異常事件，根據3大層面歸納，繪制成周邊靜脈輸液阻塞率高的因果圖[1]，見圖1。

圖1 周邊靜脈輸液導管阻塞因果圖

1.2.2.1 護理人員方面 缺乏提醒滴注時間的工具，忘記靜脈給藥滴空時間或忘記輸液瓶滴空時間42次（27.1%）；輸液瓶滴空時，病房空間太大，找尋主責護士處理點滴時間太長，28次（18.1%）；沒有按周邊靜脈導管阻塞預防方法來規范操作15次（9.7%）；護理衛生教育內容沒有標準，沒有衛生教育宣傳材料15次（9.7%）；兩種藥物不相溶、藥物結晶1次（0.6%）。

1.2.2.2 患兒家屬方面 不知靜脈注射部位與輸液瓶需維持多少高度差25次（16.1%）；患兒更換衣服步驟繁瑣，不便于患兒家屬自行更換21次（13.5%）。

1.2.2.3 患兒方面 靜脈輸液導管扭曲，靜脈輸液無法滴注，導致阻塞，共8次（5.2%）。

項目組成員于觀察期結束后的16 d，歸納整理靜脈輸液導管阻塞的8項原因調查表，又在隨后的一周內由26名護理人員進一步確認造成周邊靜脈輸液導管阻塞的主要原因，每位只能勾選一項原因，以柏拉圖呈現，80%為重要影響因素，共有5項主要原因，列為項目改善重點，包括“缺乏提醒時間的工具”23%（6/26）、“找尋主責護士處理點滴的時間太長”19%（5/26）、“靜脈輸液導管護理作業標準內容不完善”15%（4/26）、“缺乏兒童靜脈輸液導管護理的相關衛生教育”12%（3/26）、“無適合靜脈輸液導管留置兒童穿脫的病服”12%（3/26）、“不知輸液瓶維持多少高度”8%（2/26）、“患兒好動，輸液導管敷料松脫”8%（2/26）及“兩種藥物不相溶”4%（1/26）。

2 問題及原因確立

經由現狀調查及特性因素分析后，得知造成周邊靜脈輸液導管阻塞偏高（7.2%）的主要原因，由柏拉圖80%找出改善重點：一是缺乏提醒時間的工具；二是找尋主責護士處理點滴的時間太長；三是靜脈輸液導管護理標準的作業內容不完善；四是缺乏兒童靜脈輸液導管護理的相關衛生教育；五是無適合靜脈輸液導管留置兒童穿脫的病服。

3 項目目標

查閱參考文獻[2]，周邊靜脈輸液導管阻塞率為6.4%。衡量本組員能力后，以降低原阻塞率的60%為目標，即將項目目標設定為從改善前的7.2%降為4.3%。

4 解決辦法和執行過程

針對降低周邊靜脈輸液導管阻塞，經全體項目組成員（7人）討論，決定以可行性、經濟性、效益性的矩陣分析，選出本項目的具體解決方案，以三段式評價（優5分、尚可3分、差1分）總分63分以上判斷為可行方案（7人×3分×3項=63分）。項目執行期間自2014年5-10月，按照計劃期、執行期及評價期3個階段進行，見表1。

4.1 計劃期（20 d） （1）設計靜脈點滴時間提醒卡及使用辦法：組員以A4大小紙張，設計床號、加藥起止時間及每2小時巡視輸液瓶量。每班護理人員將靜脈點滴時間提醒卡放置于移動式護理車桌面，當執行點滴加藥時，于靜脈點滴時間紀錄單上填寫“床位號”及“藥物預計滴注完畢時間”，此外，在靜脈點滴時間紀錄單上，標注巡視輸液瓶量。（2）購買計時器及操作標準：購買具有“倒數計算時間”及“發出警報聲音”的計時器，以按壓方式設定所需時間，將計時器放置于7臺移動式護理車上。（3）測試及標記適合兒童調整移動式輸液架的高度：于文獻[3-6]查證建議適合靜脈輸液瓶到注射部位的高度差為50～90 cm，無明確的合適滴注高度。因此，通過實際測試來確定合適的滴注高度，共測試了20例不同年齡層的患兒，分別采用平躺、坐姿及站立于病床上，觀察靜脈導管輸液滴注的速度，每例患兒反復測試3種不同姿勢，獲得合適的滴注高度為50 cm，以紅色貼布標記于病房54個床上輸液架及25個移動式輸液架上。（4）制作患兒家屬靜脈輸液導管護理衛生教育海報：海報主題為“點滴如何照顧”，由2名組員負責，文字內容根據實證、文獻及2位兒科護理專家審閱后定稿，圖片以實際拍攝有關患兒輸液導管的技巧的圖片，內容包括如下，指導患兒家屬觀察靜脈輸液導管滴注情況及觀察導管回血現象；預防姿勢改變引起輸液導管回血方法，即先調整輸液架高度后，再抱高患兒，維持輸液瓶與注射部位50 cm左右。將定稿的海報，預計制作成2張60 cm×90 cm的彩色海報張貼于兩間治療室門外[7-10]。（5）設計兒童靜脈衣，制作適合兒童穿脫的病服：2名小組成員利用創意思維設計兒童靜脈衣，概念源自于“骨科褲”，首稿設計綁帶的概念，以“綁帶”代替雙邊袖子，由1名善于縫紉的組員親屬制作了5件適合6歲以下患兒的病服，家屬協助穿脫時，不需穿過輸液瓶，方便家屬自行更換衣服，同時滿足檢查的需要。（6）修訂適用兒童靜脈輸液導管護理作業標準：2名小組成員根據文獻查證增加新內容，包括護理人員需指導患兒家屬學習衛生教育海報內容，并示范調整移動式輸液架高度；每2小時檢視靜脈輸液注射部位，維持輸液導管通暢；使用無線對講機，處理靜脈輸液導管滴注異常事件。并將文件送醫院領導審核[11-14]。（7）制定2階段在職教育訓練內容：第1階段強調背景知識的教育，內容為靜脈輸液阻塞原因分析、靜脈輸液導管護理要點；第2階段著重學習兒童靜脈輸液導管護理標準的新修訂部分、患兒家屬靜脈輸液護理內容。（8）購買無線對講機及制定使用說明細則。（9）制定工作督查辦法，擬定督查項目：在護理人員方面，由護士長及3名組員擬定稽核項目，由護士長每月隨機督查5名護士，依據“靜脈輸液導管護理作業標準”新增3個項目：對患兒家屬進行“如何照顧點滴患者”衛生教育與調整移動式輸液架高度講解；定期檢視靜脈輸液注射部位，維持輸液導管通暢；正確使用無線對講機[11，15]。

4.2 執行期（3個月） （1）講解方案：項目組長于每周一至周三晨會時，利用10 min講解方案實施進度及執行計劃期的9項對策內容。（2）舉辦2階段在職教育訓練：由2名組員負責授課內容，第1階段實行在職教育訓練，由2名小組成員配合不同班次的護士舉辦2場背景知識教育及護理新知在職教育，共計60 min；第2階段舉辦了2場在職教育，授課內容為修訂后的護理標作業準、患兒家屬靜脈輸液護理內容，共計60 min。（3）張貼患兒家屬靜脈輸液導管護理衛生教育海報及圖卡。（4）使用計時器、無線電對講機及靜脈點滴時間提醒卡。（5）提供兒童靜脈衣：3名小組成員將初版5件兒童靜脈衣給有靜脈注射導管的患兒試穿，指導家屬自行穿脫的方法，并收集已試穿靜脈衣患兒家屬的反饋意見，有5例患兒家屬表示綁帶過于復雜及患兒容易拉扯，改進為第2版以“魔術貼”粘貼方式的衣袖，穿脫衣服時，僅需打開袖子就可直接穿脫，以便于左、右上肢有靜脈輸液導管留置的患兒穿脫。（6）執行工作督查：由護士長對進行護士隨機督查，于督查后雙向反饋，根據督查結果指出其優點與再待改進部分，如有不通過的項目于下一次進行復評。共督查了20名護士，7名護士經復評都通過督查；在患兒家屬方面，共觀察了50名患兒家屬，48名家屬表示接受相關護理指導，另外，督查時10例患兒靜脈輸液注射部位與輸液瓶高度差為50 cm，經詢問，患兒家屬表示原因是改變姿勢時忘記了調整移動式輸液架高度。

4.3 評價期（30 d） 在30 d內的白班及小夜班進行改進后評估，每班2名組員根據“周邊靜脈輸液導管阻塞原因”查檢表，收集周邊靜脈輸液導管留置患兒人數，發生靜脈輸液導管阻塞率、滴注異常事件原因及次數。

5 結果

經實施有效對策后，觀察118例患兒周邊靜脈導管留置，發生44次滴注異常事件，其中4人阻塞，阻塞率為3.4%，達到了本項目的目標。各項周邊靜脈輸液導管滴注異常事件發生次數及比例與改進方案實施前比較均有所下降，見表2。

為持續落實改進方案，每半年評價周邊靜脈輸液導管阻塞率一次，于第1個30 d的觀察周期內共觀察105例周邊靜脈導管留置，4例靜脈導管阻塞，阻塞率為3.8%（4/105），此后的第2個30 d的觀察周期共觀察了102例周邊靜脈導管留置，4例靜脈導管阻塞，阻塞率為3.9%（4/102），效果維持為3.85%，維持了本改進方案的效果。

6 討論

實施人員在職教育訓練、工作督查制度、制定護理作業標準、張貼衛生教育海報和發放圖卡、使用無線對講機、計時器、設計兒童靜脈衣等對策，降低了周邊靜脈輸液導管阻塞率，使其從7.2%下降為3.4%，達成改進的目標。通過項目的推動，組員的主動參與、人員教育訓練及執行工作督查制度是項目成功的助力，其中的創新點具體如下，一是設計便于穿脫的兒童靜脈衣，二是無線對講機的應用縮短了護士的響應時間。但在“缺乏時間提醒工具”方面發生問題的比例仍很高，檢討原因為計時器使用率較低，因計時器僅能提醒單一次的時間，無法同時提醒所有的加藥時間或輸液瓶滴空時間。針對此問題，小組再次實施對策，加強與單位同事的溝通，取得同事的認同，進而提升了靜脈點滴提醒卡及計時器使用率。

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（收稿日期：2015-10-14） （本文編輯：歐麗）