78例腦性癱瘓患兒院內(nèi)感染重癥毛細(xì)支氣管炎的治療及護(hù)理分析

景玉萍 左滿鳳 鐘新

【摘 要】 目的 探討腦性癱瘓（簡(jiǎn)稱腦癱）患兒院內(nèi)感染重癥毛細(xì)支氣管炎（BC）的臨床治療及護(hù)理。方法 78例院內(nèi)感染重癥BC的腦癱患兒，交替霧化吸入“3%氯化鈉4 ml”和“布地奈德混懸液2 ml+ 復(fù)方異丙托溴銨溶液1.25 ml”治療，均為每8小時(shí)1次；喘憋癥狀重者應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素；合并細(xì)菌感染者應(yīng)用抗生素。對(duì)治療及護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 78例患兒經(jīng)過交替霧化吸入及其他綜合治療，顯效41例（52.6%），有效34例（43.6%），無(wú)效3例（3.8%），總有效率達(dá)96.2%。其中15例（19.2%）應(yīng)用了全身糖皮質(zhì)激素；18例（23.1%）應(yīng)用了抗生素。結(jié)論 腦癱患兒院內(nèi)感染重癥BC時(shí)慎用全身糖皮質(zhì)激素和抗生素，交替霧化吸入“3%氯化鈉”和“布地奈德+異丙托溴銨”治療，不僅療效好，護(hù)理方便，還可減少副作用，降低成本。

【關(guān)鍵詞】 毛細(xì)支氣管炎 腦性癱瘓 3%氯化鈉 布地奈德混懸液 霧化吸入

毛細(xì)支氣管炎（BC）是一種2歲以下嬰幼兒較常見的下呼吸道炎癥，呼吸道合胞病毒（RSV）是最常見的病原，多發(fā)生于冬季和初春，80%以上的病例在1歲以內(nèi)，發(fā)病率男女相似，但男嬰重癥較多，且重癥BC患兒有明顯的梗阻性肺氣腫，呼吸困難發(fā)展較快[1]，臨床上常常給氧、平喘、靜脈輸全身糖皮質(zhì)激素、氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療。而腦癱是指自受孕開始至嬰兒期的非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常[2]。腦癱患兒免疫力低下，冬春季易患BC，加上康復(fù)治療時(shí)間長(zhǎng)，綜合治療項(xiàng)目多，住院條件有限，空氣流通差，均會(huì)增加院內(nèi)交叉感染的機(jī)會(huì)[3]。為探討腦癱患兒院內(nèi)感染重癥BC的治療及護(hù)理，對(duì)我院2011年1月～2015年6月救治的78例腦癱重癥BC患兒的治療和護(hù)理進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

78例腦癱合并重癥BC的患兒，均系我院2011年1月～2015年6月收治進(jìn)行康復(fù)治療的腦癱住院患兒，發(fā)病時(shí)住院天數(shù)均在1 周以上，發(fā)病后立即轉(zhuǎn)感染隔離病房。腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)[2]，重癥BC診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第七版“諸福棠實(shí)用兒科學(xué)”[1]。其中男46例，女32例，平均年齡（6.01±3.10）月。胸片結(jié)果63例示“支氣管周圍炎”，占80.8%，15例示“支氣管肺炎”，占19.2%。所有患兒均有咳嗽、陣發(fā)性喘憋，13例（16.7%）伴有發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.5～38.6℃，18例（23.1%）伴有腹瀉。所有患兒發(fā)病后均暫停康復(fù)治療，進(jìn)行了霧化吸入治療，15例（19.2%）應(yīng)用了全身糖皮質(zhì)激素，18例（23.1%）合并細(xì)菌感染者應(yīng)用了抗生素，有3例（3.8%）因病情無(wú)好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)呼吸科治療。

1.2 治療方法

1.2.1 吸氧 78例患兒均單鼻道給氧（0.5 L/分），上心電監(jiān)護(hù)儀。注意及時(shí)清理呼吸道，必要時(shí)吸痰。密切觀察呼吸頻率、心率、經(jīng)皮血氧飽和度，依據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度的值來(lái)調(diào)整給氧方式和濃度，盡量低流量單鼻道給氧，以達(dá)到經(jīng)皮血氧飽和度在91～95%即可。

1.2.2 霧化吸入治療 采用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入“3%氯化鈉”和“吸入用布地奈德混懸液+吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液”，氧流量6～8 L/ min，霧化機(jī)為德國(guó)百瑞有限公司生產(chǎn)。吸入用布地奈德混懸液，簡(jiǎn)稱“布地奈德”，商品名，普米克令舒 ，1mg/2 ml/支，AstraZeneca Pty Ltd 公司生產(chǎn)。吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液，簡(jiǎn)稱“異丙托溴銨”，商品名，可必特，（異丙托溴銨0.5 mg+硫酸沙丁胺醇3 mg）/2.5 ml/支，SCS Boehringer Ingelheim Comm.V 公司生產(chǎn)。具體方法：3%氯化鈉（配制方法：10%氯化鈉：0.9%氯化鈉=1：3）4 ml，每8 h 1次；“布地奈德2 ml+異丙托溴銨1.25 ml”，每8 h 1次。兩種霧化方式交替進(jìn)行，隨病情的好轉(zhuǎn)依具體情況由每8 h 1次漸改為Bid、Qd。

1.2.3 全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 重癥BC患兒，有明顯鼻扇及三凹征，有明顯的梗阻性肺氣腫、蒼白及發(fā)紺，臨床上往往需要應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素治療。甲潑尼龍琥珀酸鈉（簡(jiǎn)稱“甲潑尼龍”，Pfizer Manufacturing Belgium NV 公司生產(chǎn)，40 mg/支），1mg/kg·d，每8 h 1次，在患兒喘憋癥狀明顯緩解、停氧、安靜條件下呼吸頻率：1～12月<50次/min，12～24月<40次/min，即可停用，總療程1～3 d。

1.2.4 抗生素的應(yīng)用 合并細(xì)菌感染征象者（白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，和或C反應(yīng)蛋白升高），應(yīng)用抗生素，頭孢替唑鈉（80 mg/kg·d）或阿莫西林氟氯西林（100 mg/kg·d），均為每12 h輸入1次，療程7～8 d。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 保持呼吸道通暢 及時(shí)清除患兒口鼻分泌物，必要時(shí)叩背排痰，注意一定要在患兒空腹或進(jìn)食1 h后進(jìn)行，避免嘔吐或誤吸嘔吐物引起窒息。根據(jù)病情采取相應(yīng)的體位，以利于肺的擴(kuò)張及呼吸道分泌物的排出。還要經(jīng)常變換體位，以減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥吸收。

1.3.2 指導(dǎo)霧化吸入治療 護(hù)士耐心向家長(zhǎng)做好解釋說(shuō)明工作，并全程指導(dǎo)霧化吸入治療，確保霧化治療到位，以達(dá)到最佳治療效果。霧化吸入3%氯化鈉時(shí)，防止患兒陣發(fā)性咳嗽，若有，可間歇霧化吸入治療；霧化吸入“布地奈德2 ml+異丙托溴銨1.25 ml”，結(jié)束后指導(dǎo)家長(zhǎng)用溫水清洗患兒面部并喂服少量溫水，以清除殘留在面部和口腔的藥液。

1.3.3 心理護(hù)理 腦癱患兒長(zhǎng)期住院治療，其家長(zhǎng)心里壓力、經(jīng)濟(jì)壓力本來(lái)就很大，若患兒再患重癥BC，家長(zhǎng)可能更加煩躁不安，護(hù)士應(yīng)與家長(zhǎng)多溝通，消除家長(zhǎng)擔(dān)心、恐懼、緊張的心里，便于更好地照看、護(hù)理患兒，配合治療，尤其是反復(fù)進(jìn)行的霧化吸入治療。

1.3.4 密切觀察病情變化 觀察患兒咳嗽、喘憋、發(fā)熱及患兒的精神、飲食、大小便等情況；注意配合醫(yī)生觀察心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度。及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征的變化，以便采取有效的治療措施，以助患兒早日康復(fù)。

1.3.5 積極預(yù)防院感 78例腦癱合并重癥BC的患兒，發(fā)病后應(yīng)立即轉(zhuǎn)感染隔離病房，并對(duì)原病房及原床位進(jìn)行徹底消毒，對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教，同時(shí)要增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防交叉感染的意識(shí)，嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

顯效： 治療3 d 內(nèi)呼吸困難緩解，氣喘及肺部哮鳴音消失； 有效： 治療3 ～ 7 d 呼吸困難好轉(zhuǎn)，喘憋及肺部哮鳴音消失； 無(wú)效： 治療7 d 后仍咳嗽，喘息及肺部哮鳴音無(wú)明顯減少。總有效率= （顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)） /總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 78例患兒交替霧化吸入治療的臨床療效

顯效41例（52.6%），有效34例（43.6%），無(wú)效3例（3.8%），總有效率達(dá)96.2%。

3例無(wú)效患兒轉(zhuǎn)呼吸科繼續(xù)治療，其他75例患兒均在10天內(nèi)痊愈，重新進(jìn)行康復(fù)治療。

2.2 78例患兒應(yīng)用激素、抗生素情況統(tǒng)計(jì)

（1）78例中有15例（19.2%）喘憋癥狀嚴(yán)重，應(yīng)用了甲潑尼龍，療程3 d。41例“顯效”中有9例應(yīng)用了甲潑尼龍，占顯效例數(shù)的22.0%；34例“有效”中有3例應(yīng)用了甲潑尼龍，占有效例數(shù)的8.8%；3例“無(wú)效”中3例均應(yīng)用了甲潑尼龍，占無(wú)效例數(shù)的100%。

（2）78例中有18例（23.1%）有細(xì)菌感染征象者，應(yīng)用了抗生素，其中頭孢替唑8例，阿莫西林氟氯西林10例，療程7～8 d。41例“顯效”中有11例應(yīng)用了抗生素，占顯效例數(shù)的26.8%；34例“有效”中有4例應(yīng)用了抗生素，占有效例數(shù)的11.8%；3例“無(wú)效”中3例均應(yīng)用了抗生素，占無(wú)效例數(shù)的100%。

應(yīng)用激素患兒均應(yīng)用了抗生素，78例中未用抗生素和激素的患兒60例，占76.9%。

結(jié)果見表1。

3 討論

腦癱康復(fù)治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，本身治療費(fèi)用就比較高，患兒感染重癥BC后不僅影響康復(fù)治療的進(jìn)程和效果，還進(jìn)一步增大了患兒家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)。我們要積極預(yù)防院感，嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度，強(qiáng)調(diào)對(duì)每例患兒在檢查、操作和護(hù)理前后用洗手液洗手，尤其是每次接觸呼吸道分泌物后；戴手套和口罩，嚴(yán)格無(wú)菌操作是最有效的預(yù)防交叉感染措施[5]。加強(qiáng)治療儀器的消毒管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感，病房管理到位，避免腦癱患兒康復(fù)治療期間患毛細(xì)支氣管炎（BC），尤其是重癥BC。

BC 最主要最常見的病原體是呼吸道合胞病毒（RSV），在流行期間可占70%以上[6]，嬰幼兒重癥BC也主要為病毒感染[7]。臨床上治療BC，常規(guī)霧化吸入“布地奈德+異丙托溴銨”治療，且療效是確切肯定的[8]，但對(duì)小嬰兒，每天吸入治療的次數(shù)最好不超過4次，且費(fèi)用較貴，易引起患兒口腔真菌感染。而霧化吸人高滲鹽水可減輕黏膜下水腫，改善黏液性狀，促進(jìn)氣道黏液纖毛清除功能恢復(fù)，另外，高滲鹽水還可通過促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)或者誘發(fā)咳嗽來(lái)提高氣道黏液纖毛清除功能[9]。一般而言，小兒喉部狹小，藥?kù)F更易在咽喉部滯留，年齡越小潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對(duì)藥量也越小；呼吸節(jié)律對(duì)吸入藥?kù)F微粒量亦有影響，小兒哭鬧時(shí)吸氣短促，藥?kù)F微粒主要以慣性運(yùn)動(dòng)方式留存在口咽部[8]，所以霧化吸入“布地奈德”后應(yīng)及時(shí)喂水和清洗面部，避免引起口腔真菌感染。而霧化吸入3%氯化鈉后不需要給患兒洗臉、喂水，便于患兒及家長(zhǎng)配合，尤其適合有運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙的腦癱患兒，且費(fèi)用很低。李光璞等[9]的研究證實(shí)霧化吸入3%氯化鈉能有效改善中重度BC患兒的臨床癥狀，劉京濤等[10]也報(bào)道，高滲鹽水聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療嬰幼兒BC，可明顯改善癥狀、縮短療程。肖富明[11]的研究顯示，霧化吸入3%氯化鈉治療BC療效好，不良反應(yīng)少，僅發(fā)現(xiàn)1例患兒出現(xiàn)刺激性咳嗽，停止用藥后，癥狀自行緩解。本研究顯示，交替霧化吸入“3%氯化鈉”和“布地奈德+異丙托溴銨”治療，無(wú)陣發(fā)性咳嗽、痰堵等不良反應(yīng)發(fā)生，不僅療效好，護(hù)理方便，還可減少“布地奈德”的應(yīng)用，避免了患兒口腔真菌感染。

對(duì)于重癥BC的治療，急性期一般是常規(guī)應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素，同時(shí)霧化吸入“布地奈德+異丙托溴銨”治療[8]。而腦癱患兒是特殊群體，常合并其他系統(tǒng)疾病，往往免疫力較低，全身糖皮質(zhì)激素又是免疫抑制劑，所以要慎用。本文78例患兒采取交替霧化吸入“3%氯化鈉”和“布地奈德+異丙托溴銨”治療，由于臨床療效好，只有15例患兒同時(shí)應(yīng)用了全身糖皮質(zhì)激素，僅占19.2%。其中，臨床療效“顯效”的有9例應(yīng)用了甲潑尼龍，占顯效例數(shù)的22.0%，臨床療效“有效”的有3例應(yīng)用了甲潑尼龍，占有效例數(shù)的8.8%。實(shí)踐證明，對(duì)于重癥BC患兒，交替霧化吸入“3%氯化鈉”和“布地奈德+異丙托溴銨”治療，可以大大減少全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

重癥BC患兒的臨床癥狀一般較重，早期需要氧氣吸入治療，由于擔(dān)心病情加重，盡管主要是病毒感染[7]，臨床醫(yī)生仍然常規(guī)應(yīng)用抗生素。本研究78例患兒，只有18例有細(xì)菌感染征象者，應(yīng)用了抗生素，僅占23.1%。其中，臨床療效“顯效”的有11例應(yīng)用了抗生素，占顯效例數(shù)的26.8%，臨床療效“有效”的有4例應(yīng)用了抗生素，占有效例數(shù)的11.8%。可見，采取交替霧化吸入治療，還可大大減少抗生素的應(yīng)用，這是目前多藥耐藥形勢(shì)下，值得大力提倡的新舉措。

特別要提示一下的是，本研究的3例臨床“無(wú)效”患兒，全身糖皮質(zhì)激素和抗生素的應(yīng)用率為100%，同時(shí)行交替霧化吸入治療，但療效不佳。而該研究的大部分患兒，78例中有60例，占76.9%，未用激素和抗生素，僅僅進(jìn)行交替霧化吸入治療，就得到“顯效”或“有效”結(jié)果。說(shuō)明對(duì)于重癥BC患兒，應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素和抗生素并不是臨床療效的決定性因素，我們臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況選擇性應(yīng)用，應(yīng)盡量減少全身激素和抗生素的使用。而且特別應(yīng)該重視“護(hù)理”的作用，進(jìn)行霧化吸入治療，就必須保證達(dá)到霧化治療的最佳效果，要注意護(hù)理的方式、方法，尤其要加強(qiáng)心理護(hù)理，這可能是本研究“交替霧化吸入”治療療效好的很重要的一個(gè)原因。

本研究交替霧化吸入“3%氯化鈉”和“布地奈德+異丙托溴銨”治療重癥BC，75例患兒順利康復(fù)，有3例因治療無(wú)效轉(zhuǎn)呼吸科繼續(xù)治療，總有效率達(dá)96.2%，不僅療效好，護(hù)理方便，還可減少全身糖皮質(zhì)激素和抗生素的應(yīng)用，減少副作用，降低成本，值得臨床推廣。

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