78例腦性癱瘓患兒院內感染重癥毛細支氣管炎的治療及護理分析

景玉萍 左滿鳳 鐘新

【摘 要】 目的 探討腦性癱瘓（簡稱腦癱）患兒院內感染重癥毛細支氣管炎（BC）的臨床治療及護理。方法 78例院內感染重癥BC的腦癱患兒，交替霧化吸入“3%氯化鈉4 ml”和“布地奈德混懸液2 ml+ 復方異丙托溴銨溶液1.25 ml”治療，均為每8小時1次；喘憋癥狀重者應用全身糖皮質激素；合并細菌感染者應用抗生素。對治療及護理進行回顧性分析。結果 78例患兒經過交替霧化吸入及其他綜合治療，顯效41例（52.6%），有效34例（43.6%），無效3例（3.8%），總有效率達96.2%。其中15例（19.2%）應用了全身糖皮質激素；18例（23.1%）應用了抗生素。結論 腦癱患兒院內感染重癥BC時慎用全身糖皮質激素和抗生素，交替霧化吸入“3%氯化鈉”和“布地奈德+異丙托溴銨”治療，不僅療效好，護理方便，還可減少副作用，降低成本。

【關鍵詞】 毛細支氣管炎 腦性癱瘓 3%氯化鈉 布地奈德混懸液 霧化吸入

毛細支氣管炎（BC）是一種2歲以下嬰幼兒較常見的下呼吸道炎癥，呼吸道合胞病毒（RSV）是最常見的病原，多發生于冬季和初春，80%以上的病例在1歲以內，發病率男女相似，但男嬰重癥較多，且重癥BC患兒有明顯的梗阻性肺氣腫，呼吸困難發展較快[1]，臨床上常常給氧、平喘、靜脈輸全身糖皮質激素、氧氣驅動霧化吸入治療。而腦癱是指自受孕開始至嬰兒期的非進行性腦損傷和發育缺陷導致的綜合征，主要表現為運動障礙及姿勢異常[2]。腦癱患兒免疫力低下，冬春季易患BC，加上康復治療時間長，綜合治療項目多，住院條件有限，空氣流通差，均會增加院內交叉感染的機會[3]。為探討腦癱患兒院內感染重癥BC的治療及護理，對我院2011年1月～2015年6月救治的78例腦癱重癥BC患兒的治療和護理進行了回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

78例腦癱合并重癥BC的患兒，均系我院2011年1月～2015年6月收治進行康復治療的腦癱住院患兒，發病時住院天數均在1 周以上，發病后立即轉感染隔離病房。腦癱診斷標準依據[2]，重癥BC診斷標準依據第七版“諸福棠實用兒科學”[1]。其中男46例，女32例，平均年齡（6.01±3.10）月。胸片結果63例示“支氣管周圍炎”，占80.8%，15例示“支氣管肺炎”，占19.2%。所有患兒均有咳嗽、陣發性喘憋，13例（16.7%）伴有發熱，體溫波動于37.5～38.6℃，18例（23.1%）伴有腹瀉。所有患兒發病后均暫停康復治療，進行了霧化吸入治療，15例（19.2%）應用了全身糖皮質激素，18例（23.1%）合并細菌感染者應用了抗生素，有3例（3.8%）因病情無好轉轉呼吸科治療。

1.2 治療方法

1.2.1 吸氧 78例患兒均單鼻道給氧（0.5 L/分），上心電監護儀。注意及時清理呼吸道，必要時吸痰。密切觀察呼吸頻率、心率、經皮血氧飽和度，依據經皮血氧飽和度的值來調整給氧方式和濃度，盡量低流量單鼻道給氧，以達到經皮血氧飽和度在91～95%即可。

1.2.2 霧化吸入治療 采用氧氣驅動霧化吸入“3%氯化鈉”和“吸入用布地奈德混懸液+吸入用復方異丙托溴銨溶液”，氧流量6～8 L/ min，霧化機為德國百瑞有限公司生產。吸入用布地奈德混懸液，簡稱“布地奈德”，商品名，普米克令舒 ，1mg/2 ml/支，AstraZeneca Pty Ltd 公司生產。吸入用復方異丙托溴銨溶液，簡稱“異丙托溴銨”，商品名，可必特，（異丙托溴銨0.5 mg+硫酸沙丁胺醇3 mg）/2.5 ml/支，SCS Boehringer Ingelheim Comm.V 公司生產。具體方法：3%氯化鈉（配制方法：10%氯化鈉：0.9%氯化鈉=1：3）4 ml，每8 h 1次；“布地奈德2 ml+異丙托溴銨1.25 ml”，每8 h 1次。兩種霧化方式交替進行，隨病情的好轉依具體情況由每8 h 1次漸改為Bid、Qd。

1.2.3 全身糖皮質激素的應用 重癥BC患兒，有明顯鼻扇及三凹征，有明顯的梗阻性肺氣腫、蒼白及發紺，臨床上往往需要應用全身糖皮質激素治療。甲潑尼龍琥珀酸鈉（簡稱“甲潑尼龍”，Pfizer Manufacturing Belgium NV 公司生產，40 mg/支），1mg/kg·d，每8 h 1次，在患兒喘憋癥狀明顯緩解、停氧、安靜條件下呼吸頻率：1～12月<50次/min，12～24月<40次/min，即可停用，總療程1～3 d。

1.2.4 抗生素的應用 合并細菌感染征象者（白細胞總數和中性粒細胞比例升高，和或C反應蛋白升高），應用抗生素，頭孢替唑鈉（80 mg/kg·d）或阿莫西林氟氯西林（100 mg/kg·d），均為每12 h輸入1次，療程7～8 d。

1.3 護理措施

1.3.1 保持呼吸道通暢 及時清除患兒口鼻分泌物，必要時叩背排痰，注意一定要在患兒空腹或進食1 h后進行，避免嘔吐或誤吸嘔吐物引起窒息。根據病情采取相應的體位，以利于肺的擴張及呼吸道分泌物的排出。還要經常變換體位，以減少肺部淤血，促進炎癥吸收。

1.3.2 指導霧化吸入治療 護士耐心向家長做好解釋說明工作，并全程指導霧化吸入治療，確保霧化治療到位，以達到最佳治療效果。霧化吸入3%氯化鈉時，防止患兒陣發性咳嗽，若有，可間歇霧化吸入治療；霧化吸入“布地奈德2 ml+異丙托溴銨1.25 ml”，結束后指導家長用溫水清洗患兒面部并喂服少量溫水，以清除殘留在面部和口腔的藥液。

1.3.3 心理護理 腦癱患兒長期住院治療，其家長心里壓力、經濟壓力本來就很大，若患兒再患重癥BC，家長可能更加煩躁不安，護士應與家長多溝通，消除家長擔心、恐懼、緊張的心里，便于更好地照看、護理患兒，配合治療，尤其是反復進行的霧化吸入治療。

1.3.4 密切觀察病情變化 觀察患兒咳嗽、喘憋、發熱及患兒的精神、飲食、大小便等情況；注意配合醫生觀察心率、呼吸、血壓、經皮血氧飽和度。及時發現生命體征的變化，以便采取有效的治療措施，以助患兒早日康復。

1.3.5 積極預防院感 78例腦癱合并重癥BC的患兒，發病后應立即轉感染隔離病房，并對原病房及原床位進行徹底消毒，對患兒家長進行健康宣教，同時要增強醫務人員預防交叉感染的意識，嚴格實施無菌操作，嚴格執行洗手制度，避免院內感染的發生。

1.4 療效判定標準[4]

顯效： 治療3 d 內呼吸困難緩解，氣喘及肺部哮鳴音消失； 有效： 治療3 ～ 7 d 呼吸困難好轉，喘憋及肺部哮鳴音消失； 無效： 治療7 d 后仍咳嗽，喘息及肺部哮鳴音無明顯減少。總有效率= （顯效例數+ 有效例數） /總例數×100%。

2 結果

2.1 78例患兒交替霧化吸入治療的臨床療效

顯效41例（52.6%），有效34例（43.6%），無效3例（3.8%），總有效率達96.2%。

3例無效患兒轉呼吸科繼續治療，其他75例患兒均在10天內痊愈，重新進行康復治療。

2.2 78例患兒應用激素、抗生素情況統計

（1）78例中有15例（19.2%）喘憋癥狀嚴重，應用了甲潑尼龍，療程3 d。41例“顯效”中有9例應用了甲潑尼龍，占顯效例數的22.0%；34例“有效”中有3例應用了甲潑尼龍，占有效例數的8.8%；3例“無效”中3例均應用了甲潑尼龍，占無效例數的100%。

（2）78例中有18例（23.1%）有細菌感染征象者，應用了抗生素，其中頭孢替唑8例，阿莫西林氟氯西林10例，療程7～8 d。41例“顯效”中有11例應用了抗生素，占顯效例數的26.8%；34例“有效”中有4例應用了抗生素，占有效例數的11.8%；3例“無效”中3例均應用了抗生素，占無效例數的100%。

應用激素患兒均應用了抗生素，78例中未用抗生素和激素的患兒60例，占76.9%。

結果見表1。

3 討論

腦癱康復治療是一個長期的過程，本身治療費用就比較高，患兒感染重癥BC后不僅影響康復治療的進程和效果，還進一步增大了患兒家長的經濟壓力和心理負擔。我們要積極預防院感，嚴格執行洗手制度，強調對每例患兒在檢查、操作和護理前后用洗手液洗手，尤其是每次接觸呼吸道分泌物后；戴手套和口罩，嚴格無菌操作是最有效的預防交叉感染措施[5]。加強治療儀器的消毒管理，加強醫護人員的責任感，病房管理到位，避免腦癱患兒康復治療期間患毛細支氣管炎（BC），尤其是重癥BC。

BC 最主要最常見的病原體是呼吸道合胞病毒（RSV），在流行期間可占70%以上[6]，嬰幼兒重癥BC也主要為病毒感染[7]。臨床上治療BC，常規霧化吸入“布地奈德+異丙托溴銨”治療，且療效是確切肯定的[8]，但對小嬰兒，每天吸入治療的次數最好不超過4次，且費用較貴，易引起患兒口腔真菌感染。而霧化吸人高滲鹽水可減輕黏膜下水腫，改善黏液性狀，促進氣道黏液纖毛清除功能恢復，另外，高滲鹽水還可通過促進纖毛運動或者誘發咳嗽來提高氣道黏液纖毛清除功能[9]。一般而言，小兒喉部狹小，藥霧更易在咽喉部滯留，年齡越小潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對藥量也越小；呼吸節律對吸入藥霧微粒量亦有影響，小兒哭鬧時吸氣短促，藥霧微粒主要以慣性運動方式留存在口咽部[8]，所以霧化吸入“布地奈德”后應及時喂水和清洗面部，避免引起口腔真菌感染。而霧化吸入3%氯化鈉后不需要給患兒洗臉、喂水，便于患兒及家長配合，尤其適合有運動協調障礙的腦癱患兒，且費用很低。李光璞等[9]的研究證實霧化吸入3%氯化鈉能有效改善中重度BC患兒的臨床癥狀，劉京濤等[10]也報道，高滲鹽水聯合布地奈德霧化吸入治療嬰幼兒BC，可明顯改善癥狀、縮短療程。肖富明[11]的研究顯示，霧化吸入3%氯化鈉治療BC療效好，不良反應少，僅發現1例患兒出現刺激性咳嗽，停止用藥后，癥狀自行緩解。本研究顯示，交替霧化吸入“3%氯化鈉”和“布地奈德+異丙托溴銨”治療，無陣發性咳嗽、痰堵等不良反應發生，不僅療效好，護理方便，還可減少“布地奈德”的應用，避免了患兒口腔真菌感染。

對于重癥BC的治療，急性期一般是常規應用全身糖皮質激素，同時霧化吸入“布地奈德+異丙托溴銨”治療[8]。而腦癱患兒是特殊群體，常合并其他系統疾病，往往免疫力較低，全身糖皮質激素又是免疫抑制劑，所以要慎用。本文78例患兒采取交替霧化吸入“3%氯化鈉”和“布地奈德+異丙托溴銨”治療，由于臨床療效好，只有15例患兒同時應用了全身糖皮質激素，僅占19.2%。其中，臨床療效“顯效”的有9例應用了甲潑尼龍，占顯效例數的22.0%，臨床療效“有效”的有3例應用了甲潑尼龍，占有效例數的8.8%。實踐證明，對于重癥BC患兒，交替霧化吸入“3%氯化鈉”和“布地奈德+異丙托溴銨”治療，可以大大減少全身糖皮質激素的應用。

重癥BC患兒的臨床癥狀一般較重，早期需要氧氣吸入治療，由于擔心病情加重，盡管主要是病毒感染[7]，臨床醫生仍然常規應用抗生素。本研究78例患兒，只有18例有細菌感染征象者，應用了抗生素，僅占23.1%。其中，臨床療效“顯效”的有11例應用了抗生素，占顯效例數的26.8%，臨床療效“有效”的有4例應用了抗生素，占有效例數的11.8%。可見，采取交替霧化吸入治療，還可大大減少抗生素的應用，這是目前多藥耐藥形勢下，值得大力提倡的新舉措。

特別要提示一下的是，本研究的3例臨床“無效”患兒，全身糖皮質激素和抗生素的應用率為100%，同時行交替霧化吸入治療，但療效不佳。而該研究的大部分患兒，78例中有60例，占76.9%，未用激素和抗生素，僅僅進行交替霧化吸入治療，就得到“顯效”或“有效”結果。說明對于重癥BC患兒，應用全身糖皮質激素和抗生素并不是臨床療效的決定性因素，我們臨床醫生應根據患兒的具體情況選擇性應用，應盡量減少全身激素和抗生素的使用。而且特別應該重視“護理”的作用，進行霧化吸入治療，就必須保證達到霧化治療的最佳效果，要注意護理的方式、方法，尤其要加強心理護理，這可能是本研究“交替霧化吸入”治療療效好的很重要的一個原因。

本研究交替霧化吸入“3%氯化鈉”和“布地奈德+異丙托溴銨”治療重癥BC，75例患兒順利康復，有3例因治療無效轉呼吸科繼續治療，總有效率達96.2%，不僅療效好，護理方便，還可減少全身糖皮質激素和抗生素的應用，減少副作用，降低成本，值得臨床推廣。

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