《古今醫案按》有關情志疾病的病因病機研究

張一帆　張明

摘要：本文搜集整理了《古今醫案按》有關情志疾病的文獻資料，系統歸納并總結了其病因病機方面的內容，為中醫的臨床診治和科研提供理論依據。

關鍵詞：《古今醫案按》；情志疾病；病因；病機

中圖分類號：R22 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2016）08-0021-03

《古今醫案按》為清代醫家俞震所撰。書中收集了明清時期大量的情志疾病醫案，其中關注到人的心理與行為在疾病發生發展方面的作用。迄今為止，涉及《古今醫案按》的現代文獻研究不過10余篇文章，未見有關情志疾病病因病機方面的研究。本文通過系統歸納和總結其病因病機的內容，以期為現代情志疾病的中醫臨床診治和科研提供理論依據。

1 情志類醫案的病因分析

11 內傷七情 七情是機體的精神意識和思維活動的一個組成部分，《素問·氣交變大論》云：“有喜有怒，有憂有喪，有澤有燥，此象之常也，必謹察之。[1]”在個體能正常調節的情況下，七情一般不會使人發病，只有突然、強烈或長期的情志刺激，超過機體自身的調節范圍與耐受能力，使人體氣機紊亂，臟腑陰陽氣血失調，從而導致心理疾病的發生[2]。

111 喜 《卷五·七情·喜》張戴人曰：“昔莊先生治一人，以喜樂之極而病者，莊切其脈，為之失聲……詰其故，莊引《素問》 曰：懼勝喜，可謂得無關者也。”又“戴人路經古亳，逢一婦，病喜笑不止，已半年……《內經》曰：神有余則笑不休。所謂神者，心火是也，火得風而成焰，即笑之象也。”

112 怒 《卷一·類中》朱丹溪治鄭顯夫醫案：“因大怒，遂昏仆，四肢不用。丹溪曰：怒則火起于肝，手足厥陰二經氣閉而不行，故神無知。怒甚則傷于筋，縱其若不容，故手足不用。”《卷三·眩暈》喻嘉言治吳添官生母：“時多暴怒……凡人怒甚，則血菀于上，而氣不返于下，名曰厥巔疾，厥者，逆也，氣與血俱逆于高巔，故動輒眩暈也。”

113 憂 《卷二·不食》朱丹溪治一少婦：“因不如意，遂膈滿，不食累月……此氣不遂而郁于胃口……震按：不食之因甚多，而因郁因怒，其大端也。”《卷六·鬼疰》羅謙甫治陳慶玉的兒子：“因晝臥于水仙廟中，夢得一餅食之，心懷憂慮，心腹痞滿，飲食減少，約一載余，漸瘦弱，腹脹如蠱。”

114 思 《卷五·咳嗽》汪石山醫案：“一人年十九，面色白體質弱，因勞思夢遺，遂吐血碗余，自是微咳倦弱……今勞思則神不寧而夢，志不寧而遺，遺則水不升而火獨亢也。”《卷六·怔忡》滑伯仁醫案：“治一人，病怔忡善忘……脈之虛大而數，曰：是由思慮過度，厥陰之火為害耳。”

115 悲 《卷五·七情·悲》張戴人醫案：“息城司侯，聞父死于賊，乃大悲。哭罷，便覺心痛，日增不已，月余成塊，狀若覆杯，大痛不任。”《卷七·目》周慎齋治一人：“喪子，悲哀太過，兩目腫痛……蓋悲哀則傷肺，金虛則木寡于畏，肝火上逆而目痛。

116 恐 《卷五·七情·恐》周恭醫案：“高逢辰表侄，嘗游惠山。暮歸，遇一巨神臥寺門，恐懼奔避，自是便溺日五六十次……”《卷六·怔忡》記載了一則因恐致怔忡的醫案：“一人因事恐怖，心常惕惕，如畏人捕之狀……”

117 驚 《卷六·怔忡》高果哉治療錢塞庵相國，“怔忡不寐，診得心脈獨虛，肝脈獨旺。因述上年驛路還鄉，寇盜充斥，風聲鶴唳，日夜驚懼而致。震按：怔忡本非重病，而官者多患之。因勞心太過，或兼驚擾所致。《卷五·喑》一則醫案：“一人驚氣入心絡，喑不能言……”

七情內傷是中醫疾病病因中常見的致病因素，而在情志類疾病的病因中，其對疾病的影響更加凸顯。除外單一情志致病的情況，亦有復合情志致病者，如驚恐、憂怒、憂思等。在目前所整理的118則與情志因素相關的醫案中，因怒致病的有51則醫案，占情志致病醫案的43%，其次是憂和驚，分別占22%和14%。因怒致病的情志類醫案相對較多，正常情志活動的產生依賴于五臟精氣的充盛及氣血運行的暢達。肝在志為怒，而肝主疏泄，因此調暢氣機，促進和調節氣血運行，在調節情志活動，保持心情舒暢，避免情志過激或持續不解而致病方面，發揮著重要的作用[3]。

12 人格因素 人格是各種心理特征的總和，使之具有區別于他人的、獨特的心理品質，包括人的氣質和性格[4]。現代心理學研究認為，個體特征之所以能對心理疾病的發病起作用，是因為個體的應激方式和內心體驗受個性的影響[5]。不良人格是指一個人的人格中的那些傾向于增強心理應激反應的不良因素或心理特點，從中醫心理學的角度來說正是這些因素和特點促使了個體對某些疾病具有易感性，它不利于個體心身健康，甚至導致了疾病的發生。

《卷八·積塊》朱丹溪醫案：“一婦年四十余，面白形瘦，性急，因有大不如意，乳房下貼肋骨間結一塊，漸長掩心，微痛，膈悶口苦……。”性急，為肝木素盛，肝氣過旺，素有怒氣，肝失疏泄，郁結于心，故成此證。

13 突發事件 《卷五·七情·驚》王中陽醫案提到：“又一人，因相識官員為事，猝為當道直入其室搜索，男人即驚死，其妻須臾蘇省，失志顛倒，棄衣摸空。王亦令服滾痰丸二次，下咽即睡，次夜又一服，仍用豁痰湯加枳實，服數日即安。”不良的社會因素，負性生活事件的刺激，會造成人的恐慌，導致個體臟腑氣血功能紊亂，容易誘發各種生理、心理疾患。正如現代人本主義心理學家馬斯洛研究認為，安全感是人的基本需要，“基本上重要的需要遭受挫折時就會產生心理病理方面的后果，沖突或挫折威脅或挫傷基本需要，就會成為致病之因。”其夫君突然驚死，強烈的情志刺激，導致其突然喪失重要的需要支撐，沒了基本的安全感，成為其致病之因。

針對以上三類病因的描述，表明了古代醫家提示后世在收集資料的時候除了癥狀體征之外，更要關注病患的情志狀態、人格特征和生活經歷，因為這些因素所導致的心理上的變化很可能就是主要的病因。

14 六淫與七情相兼因素 六淫與七情相兼致病，在俞震《古今醫案按》中亦有提及。《卷九·女科·經水》李東垣醫案：“治一婦，年三十余，每洗浴后，必用冷水淋身，又嘗大驚，遂患經來時，必先小腹大痛，口吐涎水，經行后，又吐水三日，其痛又倍，至六七日，經水止時方住……半年后，因驚憂，其病復舉，腰腹時痛，小便淋痛，心惕惕驚悸，意其表已解。病獨在里。”由此可見，外感寒濕，兼受大驚，亦可導致情志疾病的發生。

2 情志疾病的病機研究

21 臟腑失調 各種情志活動以臟腑功能正常為基礎，并分屬于不同的臟腑，情志變化就是各臟腑功能的外在表現，當情志過激，就會反過來傷及本身所屬的臟腑。《素問·陰陽應象大論》指出“喜傷心”、“思傷脾”、“憂傷肺”、“恐傷腎”、“怒傷肝”[1]，認為不同的情志波動，可對各臟有不同的影響。如《卷一·中風》記載一則薛立齋醫案：“一婦人懷抱郁結，筋攣骨痛，喉間似有一核……立齋云：郁火傷脾，血燥生風所致。”氣血失和，傷及脾氣，導致疾病的發生。《卷五·七情·恐》周恭醫案：“高逢辰表侄，嘗游惠山。暮歸，遇一巨神臥寺門，恐懼奔避，自是便溺日五六十次。周恭曰：驚則心無所倚，恐則傷腎，是為水火不交，二臟俱病。故其所合之府受盛失職，州都不禁矣。”這二則醫案中闡述了“思傷脾”、“恐傷腎”的理論，七情內傷導致臟腑失調，最終導致疾病的發生。

22 氣機紊亂 氣機是臟腑功能活動的基本表現，人體的心理活動也是以氣機條達為基礎，也是臟腑功能活動正常的標志[2]。《素問·陰陽應象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲恐憂”[1]。七情如果太過就會成為致病因素，七情所傷則最易導致氣機功能紊亂，所謂“喜則氣緩，怒則氣上，憂則氣聚，思則氣結，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂。”結合《卷五·七情·驚》這一醫案，該婦人受驚后“須臾蘇省，失志顛倒，棄衣摸空”，《素問·舉痛論》：“驚則氣亂……驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”[1]。即情志致病的關鍵在于氣機紊亂[26]。

23 痰濕阻滯 人體代謝失常，在疾病過程中形成痰濕等病理產物，阻滯氣機，氣機紊亂，從而出現情志異常，導致心身功能紊亂而出現心理疾病[2]。《卷八·麻木》張路玉醫案：“張路玉治洋客巴慈明婦，產后眩暈心悸，神魂離散，若失臟腑之狀。開眼則遍體麻木，如在云霧中，必緊閉其目，似覺稍可，晝日煩躁，夜則安靜。專事女科者，用四物等血藥，則嘔逆不食。更一醫用姜、附等熱藥，則躁擾不寧。其脈虛大而數，按之則散，舉之應指。此心火浮散之象，因難產受驚，痰飲乘虛襲入心包絡中，留伏膈上，有入無出，所以綿延不已。蓋目開則諸竅皆開，痰火堵塞心竅，所以神識無主；目閉則諸竅皆閉，痰火潛伏不行，故得稍安。”醫案中“驚”為致病情志，擾亂氣機而致氣機失調或郁滯，進而又導致痰等病理產物的出現，停聚胸中，有入無出，致遷延不愈。

24 傷精耗血 精血是構成人體生命活動的最基本、最重要的物質，是心理活動的主要物質基礎。體質的先天稟賦不足、異常的情志活動、不良人格及社會因素導致的欲求未遂等，都可通過多種途徑耗傷精血[2]。《卷九·經水》記載的一則醫案：“一婦人多怒，經行或數日，或半月方止。三年后，淋瀝無期，肌體倦瘦，口干內熱，盜汗如洗，日晡熱甚……此證先因怒動肝火，血熱妄行，后乃脾氣下陷，不能攝血歸源……”。此案中致病情志為“怒”，怒傷肝，肝受損又易傳變到脾。肝脾兩臟都是與血的儲存和生化有著密切關系的臟腑，因此不能攝血歸源，最終耗傷精血。

3 結語

以上所述，情志疾病病變的病因病機，涉及到七情內傷、人格因素、突發事件，臟腑失調、氣機紊亂等方面，與目前中醫對情志疾病病因病機的認識相似。古代醫家普遍認為情志疾病形成的主要病因是情志不遂、人格特征等致病因素，

以致肝、心、脾等臟腑功能失調。情志疾病的病變機制為臟腑失調、氣機紊亂，最終導致疾病發生。

現代生物—心理—社會醫學模式認為心理社會因素在疾病發病過程中起著十分重要的作用，不良的心理因素可成為多種疾病的誘因，從而造成對某些疾病的易感性。同時人的健康狀況也受到包括人的飲食勞逸、職業變動、遷移、意外事件等個人生活、經濟、政治、社會等因素的影響。

總之，情志疾病的發生多為內因所致，外因也是不可忽視的方面。病機主要是臟腑失調、氣機紊亂。其病位主要在肝、心、脾臟。此結果與現代中醫對情志疾病的認識雖有不盡相同之處，但基本的證治思路是一脈相承的，并且有其充分的理論和方藥依據。

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（收稿日期：2016-04-23）