殘胃癌的預(yù)后及相關(guān)影響因素分析

余穩(wěn)穩(wěn) 陶瑞雨 馮學(xué)亮 閆開旭 劉宏斌

[摘要] 目的 探討殘胃癌患者預(yù)后及相關(guān)影響因素。 方法 回顧性分析2000年1月～2010年8月于蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院接受手術(shù)治療的53例殘胃癌患者的臨床及隨訪資料，統(tǒng)計(jì)分析殘胃癌患者相關(guān)因素對(duì)其預(yù)后的影響。 結(jié)果 47例殘胃癌患者得到隨訪，1、3、5年生存率分別為51.1%、31.9%、17.0%，總體中位生存期為14個(gè)月。單因素及多因素分析均顯示，腫瘤分化程度、TNM分期、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）及手術(shù)方式是影響預(yù)后的獨(dú)立因素（P < 0.05）。 結(jié)論 腫瘤分化程度、TNM分期、NLR水平及手術(shù)方式是影響殘胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素，早期診斷及根治性手術(shù)治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 殘胃癌；統(tǒng)計(jì)學(xué)方法；預(yù)后；生存率

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（b）-0009-04

[Abstract] Objective To study the prognosis of gastric stump carcinoma （GSC） and its influence factors. Methods The clinical and follow-up data of 53 patients with GSC undergoing surgical treatment from January 2000 to August 2010 in Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Region were analyzed retrospectively. The results of prognosis and influence factors were statistically analyzed. Results 47 cases of GSC patients were successfully followed up and the overall 1， 3， 5 year survival rates were 51.1%， 31.9% and 17.0% respectively， with the median survival time of 14 months. It was revealed that the differentiation degree， TNM stage， NLR， surgical approach were independent prognostic factors of GSC （P < 0.05）， according to both single and multiple factors analysis. Conclusion The differentiation degree， TNM stage， NLR， surgical approach are independent prognostic factors of GSC. Therefore， the early diagnosis and radical resection are the key to prolong survival time in patients with GSC.

[Key words] Gastric stump carcinoma； Statistical methods； Prognosis； Survival rate

殘胃癌（gastric stump carcinoma，GSC）的概念由Balfour[1]于1922年首先提出，并于1974年在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道。目前對(duì)GSC的確切定義尚有爭(zhēng)論，第14版日本《胃癌處理規(guī)約》對(duì)GSC進(jìn)行進(jìn)一步定義：無(wú)論首次術(shù)式的手術(shù)方式、病變性質(zhì)、切除范圍，在胃切除術(shù)后殘胃發(fā)生的惡性腫瘤即為殘胃癌。這與多數(shù)文獻(xiàn)對(duì)殘胃癌的定義相一致[2-3]。我國(guó)為胃癌的高發(fā)地區(qū)（36.21/10萬(wàn)）[4]，GSC作為一種特殊的胃癌，其發(fā)病率逐年增高，由于早期GSC患者臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特點(diǎn)，就診多屬于中、晚期，預(yù)后多較差，5年生存率僅為18.1%[5]，因此值得臨床醫(yī)師高度重視。國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道GSC的預(yù)后與病理分化程度、腫瘤直徑、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療方式因素等相關(guān)，但具體預(yù)后影響因素尚不完全明確[5]。為探討GSC患者預(yù)后的相關(guān)影響因素，本研究追蹤并隨訪蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）53例行手術(shù)治療的GSC患者的預(yù)后因素，以期為GSC患者的診治及預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2000年1月～2010年8月在我院接受外科手術(shù)治療的GSC患者的臨床資料，探討患者預(yù)后相關(guān)因素。所有患者均自愿接受手術(shù)治療，術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查明確診斷，腫瘤位置以胃鏡檢查為準(zhǔn)，并按國(guó)際抗癌聯(lián)盟和美國(guó)癌癥委員會(huì)2010年指南進(jìn)行術(shù)后分期?；颊咝g(shù)后均接受以鉑類和氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的化療方案，化療療程為2～6個(gè)周期。經(jīng)外科手術(shù)治療的GSC患者53例，其中6例患者失訪，進(jìn)入本組預(yù)后研究并具有完整病例資料患者共47例。

1.2 方法

回顧性收集患者臨床資料，包括性別、年齡、腫瘤部位、病理分化程度、首次重建術(shù)式、腫瘤直徑、腫瘤浸潤(rùn)深度、TNM分期、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）及手術(shù)方式。術(shù)前收集患者血常規(guī)，NLR為術(shù)前1周內(nèi)外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)之比，既往研究多采用2.5作為NLR的臨界值[6-7]。

1.3 隨訪情況

通過(guò)門診復(fù)查和電話隨訪的方式獲得術(shù)后生存資料。總生存時(shí)間（overall survival，OS）為手術(shù)時(shí)間至死亡時(shí)間或末次隨訪時(shí)間。隨訪截至2015年8月，隨訪1～60個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為20個(gè)月。其中，6例患者失訪，失訪率為11.3%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier對(duì)生存時(shí)間進(jìn)行單因素分析；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

47例患者中，男38例，女9例，男女比例為4.2∶1；年齡46～79歲，中位年齡73歲；殘胃原發(fā)癌29例，距上次手術(shù)時(shí)間5～24年；殘胃再發(fā)癌18例，距上次手術(shù)時(shí)間10～21年；首次消化道重建術(shù)為Billroth Ⅰ式者12例，BillrothⅡ式者35例；腫瘤位于吻合口28例，非吻合口19例；術(shù)中見腫瘤直徑≤5 cm者21例，>5 cm者26例；腫瘤浸潤(rùn)深度為T1～3者24例，T4者23例；術(shù)后病理顯示中高分化癌18例，低分化及未分化癌29例；術(shù)后TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期10例，Ⅲ期17例，Ⅳ期20例；行根治性切除術(shù)25例（其中聯(lián)合臟器切除12例），姑息性手術(shù)22例；術(shù)前外周血NLR≤2.5者21例，>2.5者26例。

2.2 患者預(yù)后影響因素分析

本組研究中，47例患者獲得隨訪，隨訪率為88.7%（47/53）。全組GSC患者中位生存期為14個(gè)月，l、3、5年生存率分別為51.1%、31.9%、17.0%（圖1）。單因素分析顯示，47例GSC患者術(shù)后病理中低分化及未分化癌占多數(shù)（29例），1、3、5年生存率均明顯低于高分化癌患者，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），中位生存時(shí)間分別為55個(gè)月和9個(gè)月（表1、圖2）。TNM分期Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期GSC患者5年生存率差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），中位生存時(shí)間分別為45、17、7個(gè)月（表1、圖3）。隨訪的47例患者中，NLR≤2.5患者1、3、5年生存率顯著高于NLR>2.5患者，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），中位生存時(shí)間分別為50個(gè)月和8個(gè)月（表1、圖4）。根治性切除術(shù)患者的1、3、5年生存率顯著高于姑息性切除術(shù)患者，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），中位生存時(shí)間分別為43個(gè)月和7個(gè)月（表1、圖5）。其他各因素的生存率及生存曲線見表1，圖6～11。

多因素Cox回歸模型分析顯示，病理分化程度、TNM分期、NLR值和手術(shù)方式是影響GSC預(yù)后的獨(dú)立因素（P < 0.05），低分化及未分化型、未行根治性殘胃切除、TNM分期晚、NLR水平低的GSC患者，預(yù)后較差。見表2。

3 討論

GSC是一種由外科手術(shù)導(dǎo)致正常人體解剖學(xué)關(guān)系改變后在殘胃內(nèi)產(chǎn)生的惡性腫瘤，其具體發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，國(guó)內(nèi)外研究均顯示GSC的發(fā)生與首次消化道重建術(shù)后解剖關(guān)系改變密切相關(guān)。關(guān)于首次術(shù)式與GSC發(fā)生的關(guān)系，既往研究均一致認(rèn)為畢Ⅱ式吻合術(shù)后GSC的發(fā)生率明顯高于畢Ⅰ式患者。本研究中，首次術(shù)式為畢Ⅱ式與畢Ⅰ式之比為2.9∶1，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。但關(guān)于GSC的發(fā)生部位與預(yù)后的關(guān)系尚有爭(zhēng)議，有文獻(xiàn)認(rèn)為，腫瘤位于吻合口，其預(yù)后較其他部位差[9]。也有報(bào)道認(rèn)為，GSC的預(yù)后與腫瘤部位并無(wú)相關(guān)性[5]。本研究結(jié)果顯示，腫瘤部位與GSC預(yù)后無(wú)關(guān)，且年齡、性別、腫瘤直徑、首次重建術(shù)式也與預(yù)后無(wú)關(guān)（P > 0.05）。

本研究顯示，腫瘤分化程度及TNM分期是GSC預(yù)后的獨(dú)立影響因素。本研究GSC患者以TNM分期Ⅲ、Ⅳ期為主（78.7%），Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期GSC患者5年生存率分別為50.0%、17.6%和0%；組織分化程度以低分化及未分化癌為主（61.7%），1、3、5年生存率均明顯低于高分化腺癌患者；表明分化越好、病理分期越早GSC的預(yù)后越好，提示早期診斷和治療對(duì)于改善GSC患者預(yù)后具有重要意義。本研究中，GSC具有組織分化差、惡性程度高的特點(diǎn)，但有研究發(fā)現(xiàn)，GSC若早期發(fā)現(xiàn)其預(yù)后等同于原發(fā)性胃癌[9]，表明GSC本身并不比普通胃癌更具侵襲性，早發(fā)現(xiàn)、早診斷可以改善GSC患者預(yù)后。李永勝等[10]報(bào)道，胃鏡檢查的診斷率高達(dá)80%～90%，是早期發(fā)現(xiàn)GSC的有效手段。但由于GSC早期臨床表現(xiàn)多不典型，以上腹痛，惡心、嘔吐、黑便、噯氣等為主要表現(xiàn)[11]，常被誤認(rèn)為復(fù)發(fā)性潰瘍癥狀或胃切除術(shù)后相關(guān)綜合征，往往疏于診治，就診時(shí)多已失去治療的最佳時(shí)機(jī)，預(yù)后較差，因此除強(qiáng)調(diào)定期胃鏡復(fù)查外，還應(yīng)提高胃切除術(shù)后患者對(duì)GSC的認(rèn)知程度，警惕胃切除術(shù)后相關(guān)不適癥狀，做到早期發(fā)現(xiàn)，提高GSC診斷率。

有多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，腫瘤相關(guān)炎性反應(yīng)與惡性腫瘤患者預(yù)后密切相關(guān)，尤其是術(shù)前患者外周血NLR水平，已成為多種惡性腫瘤患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-14]。術(shù)前NLR水平增高預(yù)示患者的預(yù)后較差，原因可能為中性粒細(xì)胞作為最重要的炎癥細(xì)胞，參與腫瘤微環(huán)境的形成，促進(jìn)腫瘤增殖、分化和轉(zhuǎn)移，而淋巴細(xì)胞作為體內(nèi)抗腫瘤免疫的主要細(xì)胞，其減少與患者預(yù)后不良有關(guān)[15]。由此表明，NLR可以大致反映癌癥患者體內(nèi)炎癥和免疫功能狀態(tài)。馬晉平等[16]認(rèn)為，胃癌患者術(shù)前外周血NLR>3.79提示預(yù)后不良，低NLR組和高NLR組的5年生存率分別為44.0%和12.2%。本研究單因素和多因素分析結(jié)果均顯示，NLR是影響GSC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NLR≤2.5的GSC患者的5年生存率明顯優(yōu)于NLR>2.5的GSC患者，提示高NLR水平GSC患者體內(nèi)腫瘤侵襲性較強(qiáng)，預(yù)后較差。由于術(shù)前血常規(guī)檢測(cè)已成為各級(jí)醫(yī)院臨床工作的常規(guī)，比較容易獲得，且較其他指標(biāo)更簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，更具可行性[17]。因此，術(shù)前采用NLR方法評(píng)估GSC患者預(yù)后將為臨床診斷提供一種更為快捷有效的指導(dǎo)。

手術(shù)切除仍是GSC的首選方法，并可取得良好預(yù)后。洪黎清等[18]報(bào)道，GSC非手術(shù)組和手術(shù)組的1、3年生存率分別為90.9%、0%和66.67%、42.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。盡管GSC本身并不比胃癌更具侵襲性，但由于GSC患者就診時(shí)多已為中、晚期，多合并胰腺、結(jié)腸等周圍器官浸潤(rùn)，加之首次重建術(shù)后解剖關(guān)系改變，導(dǎo)致GSC根治切除率低[19]，同時(shí)惡變胃黏膜多呈散發(fā)或多灶性分布，胃鏡漏診率高。因此，對(duì)于GSC患者，只要患者情況允許，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均應(yīng)積極手術(shù)，同時(shí)聯(lián)合切除已有周圍臟器浸潤(rùn)的T4期GSC，以期達(dá)到R0根治。有文獻(xiàn)報(bào)道，殘胃與其他臟器粘連增生的結(jié)締組織不是阻礙癌浸潤(rùn)發(fā)展的屏障，而是具有淋巴通道作用[20]，因此，GSC根治性手術(shù)時(shí)還需廓清淋巴結(jié)，并將粘連周圍臟器的結(jié)締組織徹底切除，遵循無(wú)瘤及R0根治原則，避免復(fù)發(fā)。洪黎清等[18]研究顯示，R0治療組的1、3年生存率顯著優(yōu)于非R0治療組，提示R0根治是提高GSC患者預(yù)后的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，GSC根治性手術(shù)可以顯著提高患者生存期，是預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

綜上所述，本研究顯示，腫瘤分化程度、TNM分期、NLR水平、手術(shù)方式是GSC預(yù)后的獨(dú)立影響因素。若出現(xiàn)這些情況，應(yīng)在術(shù)中更加嚴(yán)格遵循無(wú)瘤及R0根治原則，加強(qiáng)術(shù)后復(fù)查和隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)行胃黏膜活檢，爭(zhēng)取對(duì)GSC進(jìn)行早期診斷和行根治性手術(shù)治療，從而提高GSC患者的生存期。

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（收稿日期：2015-09-30 本文編輯：程 銘）