經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路治療腦脊液鼻漏的探討

王博 楊智君 李智 王興朝 王振民 李朋 劉丕楠

[摘要] 目的 探討經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路治療腦脊液鼻漏的病例選擇、手術(shù)方法及臨床價(jià)值。 方法 回顧性分析2012年4月～2015年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院收治的15例漏口位于額竇后壁的腦脊液鼻漏患者的臨床資料，15例患者均行手術(shù)修補(bǔ)瘺口，其中5例經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路，10例經(jīng)冠狀切口經(jīng)額下入路。觀察比較兩種不同入路患者的治療效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。 結(jié)果 本組15例患者均經(jīng)1次手術(shù)修補(bǔ)成功，1例眉弓入路和3例冠切入路患者術(shù)后出現(xiàn)額部麻木，患者隨訪9～48個(gè)月，平均（26.4±14.0）個(gè)月，均未復(fù)發(fā)。經(jīng)眉弓入路患者的平均手術(shù)時(shí)間[（3.5±0.4）h]及術(shù)中出血量[（72.0±19.2）mL]均少于經(jīng)冠切入路患者[（5.8±1.7）h、（301.0±34.5）mL]，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.002、0.000）。經(jīng)眉弓入路患者的術(shù)后住院時(shí)間為5～8 d（中位數(shù)為6 d），經(jīng)冠切入路患者的術(shù)后住院時(shí)間為7～12 d（中位數(shù)為8 d）。 結(jié)論 經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路具有損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于治療漏口位于額竇后壁的患者具有優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 腦脊液鼻漏；眉弓；眶上鎖孔入路

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（b）-0068-05

[Abstract] Objective To investigate the proper case selection， microsurgery technique and clinical value of trans-supraorbital keyhole approach for repairing cerebrospinal fluid rhinorrhea. Methods Clinical data of 15 patients with cerebrospinal fluid rhinorrhea resulting from fistulas on the posterior wall of frontal sinus in Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University from April 2012 to March 2015 were analyzed retrospectively. Supraorbital keyhole approach was performed on 5 patients， and coronal subfrontal approach was performed on 10 patients. The treatment results， operation time， operation blood loss and the postoperative hospital stay time of the patients were compared statistically betwen the two different approaches. Results After the operation， all patients recovered well and they were free of the CSF rhinorrhea. One patient that received the supraorbital keyhole approach and 3 patients that received the coronal subfrontal approach got postoperative forehead numbness. No patients got CSF rhinorrhea recurrence after a follow-up of 9-48 months， and the mean time was （26.4±14.0） months. During the operation， operation time of patients that received the supraorbital keyhole approach [（3.5±0.4） h] was less than patients who received the coronal subfrontal approach [（5.8±1.7） h]， blood loss of patients undergone the supraorbital keyhole approach [（72.0±19.2） mL] was less than patients received coronal subfrontal approach [（301.0±34.5） mL]， the differences were statistically significant （P = 0.002， 0.000）. The postoperative hospital stay time of patients that received the supraorbital keyhole approach was 5-8 d （median time was 6 d）， while the postoperative hospital stay time of patients that received the coronal subfrontal approach was 7-12 d （ median time was 8 d）. Conclusion Less damnification， quick recovery and short hospitalizing time can be gained from the trans-supraorbital keyhole approach， especially with obvious advantage in repairing the leakage sites located on the posterior wall of frontal sinus.

[Key words] Cerebrospinal fluid rhinorrhea； Eyebrow； Supraorbital keyhole approach

腦脊液鼻漏易導(dǎo)致顱內(nèi)感染、氣顱等并發(fā)癥，從而危及患者生命。對(duì)于保守治療無效的患者手術(shù)是其唯一的選擇，通常采用發(fā)際內(nèi)冠狀切口經(jīng)額下入路修補(bǔ)漏口，但存在創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間長等缺點(diǎn)。神經(jīng)內(nèi)鏡的出現(xiàn)使腦脊液鼻漏治療方式由傳統(tǒng)開顱向內(nèi)鏡經(jīng)鼻修補(bǔ)轉(zhuǎn)變[1-4]，但神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)于手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求較高，且神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路很難到達(dá)額竇后壁對(duì)漏口進(jìn)行修補(bǔ)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)外科從2012年起開始嘗試應(yīng)用經(jīng)眉弓鎖孔入路治療漏口位于額竇后壁的腦脊液鼻漏患者，療效滿意，初步體會(huì)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了2012年4月～2015年3月我院神經(jīng)外科收治的經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路治療的5例漏口位于額竇后壁的腦脊液鼻漏患者的臨床資料，其中，男4例，女1例；年齡23～57歲，平均（31.8±13.2）歲；病程3個(gè)月～10年，平均（53.4±12.6）個(gè)月；1例患者為自發(fā)性腦脊液鼻漏，4例患者有明確的外傷病史，4例患者有反復(fù)腦膜炎病史。另收集同期于我院采用冠狀切口經(jīng)額下入路治療的且年齡、性別分布及病情與經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路治療的患者相匹配的患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)照分析，共納入額竇后壁腦脊液鼻漏患者10例。

1.2 術(shù)前檢查

手術(shù)前均對(duì)鼻腔溢出液行腦脊液生化糖定量檢查，若葡萄糖>1.7 mmol/L，則初步診斷成立，并進(jìn)一步進(jìn)行前顱底薄層CT腦池造影連續(xù)掃描：掃描前行腰椎穿刺，測(cè)量顱內(nèi)壓，于硬脊膜下注入碘克沙醇造影劑后以俯臥位行顱底CT掃描，并對(duì)掃描圖像進(jìn)行三維重建，明確漏口詳細(xì)信息（圖1）。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行MRI檢查以明確顱腦一般狀況及疝出內(nèi)容物情況。

箭頭示漏口位置及疝出物

圖1 術(shù)前冠狀位CT

1.3 經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路的手術(shù)方法

患者全麻插管后，Mayfield三釘頭架固定，2釘位于同側(cè)后顱窩，一釘位于對(duì)側(cè)額部，軀干輕度抬高約10°，為使額葉因重力作用下垂頭部牽拉15°～20°，頭部不必進(jìn)行旋轉(zhuǎn)（術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整顯微鏡和手術(shù)床角度），不必應(yīng)用牽開器。術(shù)前先取自體大腿外側(cè)的脂肪、闊筋膜張肌的筋膜及部分肌肉備用，手術(shù)切口完全位于眉毛內(nèi)（圖2），保留眉毛的完整性不會(huì)增加感染的概率[5-6]，因此應(yīng)盡量保證眉毛的完整性，以獲得更好的美容效果。手術(shù)切口起自眉毛的最內(nèi)側(cè)邊界接近眉心處向外側(cè)延展一直到最外側(cè)邊界（保證足夠大的骨瓣及操作空間），由皮膚、真皮層、眼輪匝肌、顳肌筋膜及骨膜逐層切開，注意確保輪匝肌纖維不要損傷，該層是保證美容效果的關(guān)鍵。應(yīng)用小的牽開器撐開切口避免偏移。骨膜切開在鄰近眶上神經(jīng)的區(qū)域盡量貼近骨膜瓣的上緣（減少眶上神經(jīng)的損傷），外側(cè)至顳上線，整體呈C型，肌肉及骨膜瓣要保證能夠回縮完整縫合。鉆孔要在顳肌和顳肌筋膜內(nèi)顳上線上方外方鉆孔（應(yīng)用6 mm磨鉆頭，孔的大小以能置入銑刀即可），注意盡量避免電凝及燒灼該處的顳肌（避免面神經(jīng)額支的損傷），切開顱骨分成兩部分，一部分是從鉆好的孔沿眶頂至切口最內(nèi)界，第二部是從第一部分相反的方向畫一個(gè)弧形的切口直至同第一步的切口融合。被銑下的骨瓣成D字型（圖3），當(dāng)銑刀鄰近眶上神經(jīng)孔時(shí)要盡量避免眶上神經(jīng)損傷，將眶上神經(jīng)從眶上神經(jīng)孔游離出來，額竇完全開放后將額竇內(nèi)的黏膜盡可能完全剝離，然后應(yīng)用0.05%碘伏和抗生素水反復(fù)消毒3次以上，注意應(yīng)用紗布、棉條將周圍未感染術(shù)區(qū)隔離開避免炎癥擴(kuò)散。明確額鼻引流管位置后應(yīng)用蘸有EC生物膠的自體肌肉填塞并封閉額鼻管，然后應(yīng)用蘸有EC生物膠的自體脂肪填滿額竇，上述過程即為額竇的骨化[7]。將額竇完全骨化后顯微鏡下尋找腦組織疝出物及漏口位置，將疝出物完全清除并嚴(yán)格止血，確定漏口位置后應(yīng)用自體筋膜輔助EC生物膠密閉漏口。鈦金屬連接片還納并固定骨瓣，恢復(fù)眶上壁的外觀，可吸收線嚴(yán)密縫合骨膜及肌肉層，最后應(yīng)用皮內(nèi)縫合線縫合術(shù)區(qū)皮膚，為了美容效果注意不要留有線結(jié)。為了避免皮下積液術(shù)后早期應(yīng)用彈力繃帶輕度加壓包扎，注意間斷松解彈力繃帶避免皮瓣壞死。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素48 h，適量20%甘露醇靜點(diǎn)緩解顱內(nèi)壓。予以緩瀉劑，避免增加腹壓因素。不需要常規(guī)進(jìn)行腰穿置管引流，囑患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)盡量避免劇烈活動(dòng)，避免打噴嚏、咳嗽等動(dòng)作。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年常規(guī)復(fù)查CT隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)表示，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)治療的15例患者1次手術(shù)修補(bǔ)成功率為100%，1例眉弓入路和3例冠切入路患者術(shù)后出現(xiàn)額部麻木，患者隨訪9～48個(gè)月，平均（26.4±14.0）個(gè)月，均未見復(fù)發(fā)，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，無圍術(shù)期死亡。經(jīng)眉弓入路患者的平均手術(shù)時(shí)間為（3.5±0.4）h，明顯少于經(jīng)冠切入路患者[（5.8±1.7）h]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P = 0.002）。經(jīng)眉弓入路患者的平均術(shù)中出血量[（72.0±19.2）mL]明顯少于經(jīng)冠切入路患者的出血量[（301.0±34.5）mL]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。經(jīng)眉弓入路患者的術(shù)后住院時(shí)間為5～8 d（中位數(shù)為6 d），經(jīng)冠切入路患者的術(shù)后住院時(shí)間為7～12 d（中位數(shù)為8 d）。

3 討論

3.1 眉弓眶上鎖孔入路的含義、演變及病例的選擇

鎖孔入路的核心理念應(yīng)該是根據(jù)患者的具體情況采用個(gè)體化的手術(shù)方案，在充分保證患者安全并滿足手術(shù)目的的前提下，使患者的損傷達(dá)到最小，處理顱腦表淺的病變開顱的范圍應(yīng)不小于病變的最大徑，深部的病變開顱的范圍可以縮小（門鏡效應(yīng)）[8-9]。它強(qiáng)調(diào)的是一種微侵襲的理念而不是切口及開顱的尺寸。臨床上很多手術(shù)入路可用于處理額顳部、顱底病變，包括單額入路、雙額入路、Dandy提出的額顳入路、Yasargil改良的顯微翼點(diǎn)入路等，伴隨著手術(shù)器械的改進(jìn)以及手術(shù)理念的發(fā)展，眶上鎖孔入路于1999年首先被Perneczky[10]提出并成功應(yīng)用于臨床。眶上鎖孔入路除了能夠滿足手術(shù)要求，損傷較小之外，該手術(shù)入路可以更加直接地到達(dá)前顱底和中顱底，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，被認(rèn)為是鎖孔入路的經(jīng)典之作。現(xiàn)在，術(shù)中同時(shí)輔助應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，有效彌補(bǔ)了該入路照明欠充分的缺點(diǎn)，在臨床上的應(yīng)用更加廣泛，不僅僅局限于前顱底、鞍區(qū)、中線部位的病變及前循環(huán)動(dòng)脈瘤等方面，甚至可以處理體積不是很大的中顱窩病變。常規(guī)的經(jīng)眉弓眶上入路骨瓣的內(nèi)側(cè)緣位于眶上神經(jīng)孔的外側(cè)，在日常的手術(shù)中曾經(jīng)意外地將額竇后壁開放（患者額竇極其發(fā)達(dá)），為了避免腦脊液鼻漏的并發(fā)癥，通常采用上述方法處理額竇可取得滿意的效果，對(duì)于漏口局限于后壁的腦脊液鼻漏患者同樣適用。對(duì)于漏口位于其他部位或者多發(fā)漏口，術(shù)中處理要應(yīng)用蘸有生物膠的肌肉組織以“浴缸塞”的方式將漏口完全封閉，同處理腫瘤及血管性疾病有很大的區(qū)別，所以本研究選擇應(yīng)用經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路僅處理漏口位于額竇后壁的鼻漏患者。

3.2 額竇的處理方法

過去幾十年來，對(duì)于額竇后壁骨折伴有腦脊液漏的患者神經(jīng)外科醫(yī)生常采用將額竇骨化或者消滅額竇空腔的方法來治療，療效可靠[11-12]，本研究參照上述方法同樣取得了滿意的效果。由于鼻竇的黏膜上有很多毛發(fā)狀的纖毛，這些具有高度協(xié)調(diào)性的纖毛能有效地將鼻竇黏膜細(xì)胞的分泌物，經(jīng)由鼻竇開口引流到鼻腔內(nèi)。術(shù)中一定要將額竇黏膜清理干凈，不能有殘留，否則殘留的黏膜仍具有分泌功能，而額鼻導(dǎo)管被完全封閉，黏膜分泌物無法引流最終產(chǎn)生額竇的黏液囊腫，可能導(dǎo)致延遲感染[13]。但是Takeuchi等[14]提出了不同意見，認(rèn)為額竇黏膜實(shí)際上無法完整清除，因此需要術(shù)中反復(fù)沖洗，保證額鼻管通暢，將完整分離的額竇黏膜邊緣應(yīng)用不可吸收7-0絲線將黏膜邊緣連續(xù)縫合使其密閉，然后應(yīng)用蘸滿生物膠的明膠海綿貼敷在縫合區(qū)域，最后應(yīng)用蘸有生物膠的自體脂肪填滿額竇。上述方法本研究組尚未在臨床中進(jìn)行嘗試，首先由于大部分患者為外傷患者很難保證黏膜完整性，其次經(jīng)眉弓鎖孔入路操作空間較小，無法完整剝離額竇黏膜，更無法確保額鼻管的通暢，通過對(duì)隨訪時(shí)間最長（4年）的患者進(jìn)行隨訪復(fù)查CT未發(fā)現(xiàn)額竇黏液囊腫的出現(xiàn)，所以本研究認(rèn)為采用將額竇骨化是簡便、可靠的方法。

3.3 額竇的消滅空腔的材料選擇

自體肌肉、脂肪、生物膠是臨床常用的消滅額竇空腔的材料，手術(shù)中應(yīng)盡可能地避免應(yīng)用人工材料。肌肉具有持久的可靠性，用來封閉額鼻管是最佳的選擇；脂肪組織具有良好的水密性和可塑性，能夠很好地調(diào)整使其適應(yīng)額竇的不規(guī)則形狀，但是如果僅僅應(yīng)用脂肪來消滅額竇空腔無法保證阻止額竇內(nèi)的黏液囊腫形成及繼發(fā)感染的發(fā)生；而聯(lián)合應(yīng)用生物膠和自體脂肪可有效地的阻止黏液囊腫的形成。既往臨床實(shí)踐中曾應(yīng)用骨蠟封閉額竇，但骨蠟封閉多有修補(bǔ)失敗及延遲腦脊液漏的發(fā)生的報(bào)道[15]，人工材料不被推薦是因?yàn)槿斯げ牧蠒?huì)影響自體組織的瘢痕形成過程。

3.4 手術(shù)修補(bǔ)腦脊液漏時(shí)機(jī)的選擇

關(guān)于術(shù)后的腦脊液漏或者外傷后的腦脊液漏是否立即外科干預(yù)目前仍存在一些爭(zhēng)議，絕大部分患者采取的保守觀察或者腰穿置管引流的治療方案是可以自愈的，特別是通過手術(shù)將額竇骨化并將額竇空腔消滅是很多學(xué)者認(rèn)為需要謹(jǐn)慎考慮的[16]。如果經(jīng)過腰穿置管引流并絕對(duì)臥床2周仍然伴有腦脊液漏者，手術(shù)干預(yù)是必要的[17]，腦脊液漏繼發(fā)腦膜炎的患者手術(shù)指征明確，伴有復(fù)雜的粉碎性骨折的患者開顱進(jìn)行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)是最佳選擇[18-19]。

3.5 美容方面的考慮

美容問題是早期妨礙很多神經(jīng)外科醫(yī)生嘗試或者放棄該入路的主要原因之一，隨著對(duì)于該入路的認(rèn)識(shí)的深入及很多手術(shù)細(xì)節(jié)的調(diào)整使該入路現(xiàn)在能夠獲得滿意的美容效果[20]。完全位于眉毛內(nèi)的皮膚切口、微創(chuàng)的顳肌切開、微小的骨缺損以及眼輪匝肌及骨膜的完全閉合都是保證良好美容效果的有效手段。在標(biāo)準(zhǔn)的額顳開顱及翼點(diǎn)入路中非常常見顳肌萎縮，在眶上鎖孔入路中被有效地避免，當(dāng)然該入路也會(huì)由于肌纖維或者神經(jīng)的損傷導(dǎo)致雙側(cè)的眼輪匝肌不對(duì)稱，這也會(huì)導(dǎo)致一些美容方面的缺陷。有效避免出現(xiàn)上述情況的方法是切開時(shí)第一層僅切開皮膚和真皮層，不要累及肌肉層，當(dāng)切開肌肉層時(shí)要順著肌纖維的方向，盡可能少的損傷，切忌橫斷肌肉纖維，關(guān)顱時(shí)要用細(xì)的絲線在保證完全閉合的狀態(tài)下盡可能少的牽拉肌肉纖維，避免纖維過度拉伸，對(duì)于處理腦脊液漏的患者要將眶上神經(jīng)自眶上神經(jīng)孔仔細(xì)分離，若處理其他疾病則骨瓣內(nèi)緣位于眶上神經(jīng)孔外側(cè)，避免損傷。本組經(jīng)眉弓入路的患者有1例患者出現(xiàn)額部麻木就是在分離眶上神經(jīng)的過程中產(chǎn)生損傷所致。

綜上所述，應(yīng)用眶上鎖孔入路患者損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，在對(duì)于處理漏口位于額竇后壁的腦脊液漏患者療效可靠，值得推廣。

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（收稿日期：2015-12-10 本文編輯：任 念）