腰大池持續引流治療創傷性蛛網膜下隙出血的效果

季杰

[摘要] 目的 探討應用早期腰大池持續引流術治療外傷性蛛網膜下腔出血的效果。 方法 選擇三河市醫院（以下簡稱“我院”）2011年1月～2014年1月收治采用早期行腰大池持續引流腦脊液治療的外傷性蛛網膜下腔出血患者100例作為觀察組，另選擇我院2008年1月～2010年12月收治入院行每天腰穿術放腦脊液治療的外傷性蛛網膜下腔出血患者100例作為對照組，比較兩組患者臨床療效、不同時間腦CT灌注成像參數[腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、對比劑達峰時間（TTP）、對比劑平均通過時間（MTT）]、格拉斯哥昏迷評分（GOS）和復發情況。 結果 ①臨床療效：觀察組100例患者頭痛消失時間、顱內壓力恢復正常時間、腦脊液轉清時間、發生腦積水、硬膜下積液發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。而惡心嘔吐消失例數明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。②不同時間腦CT灌注成像參數比較：對照組患者傷后第7天CBV、CBF、TTP、MTT與第3天比較差異有統計學意義（P < 0.05）；觀察組患者傷后第7天CBV、CBF、TTP與第3天比較差異有統計學意義（P < 0.05）；觀察組患者傷后第7天CBV、CBF明顯高于對照組，TTP、MTT明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；第14天觀察組患者CBV、CBF明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；③GOS評分比較：治療后6個月時，觀察組失訪1例，對照組失訪3例，兩組其余患者GOS預后評分比較差異有統計學意義（P < 0.05）；④復發情況：6個月隨訪期間，觀察組腦水腫復發2例，復發率為5.1%，對照組腦水腫復發9例，復發率為23.1%，兩組復發率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 行早期腰大池引流治療外傷性蛛網膜下腔出血術后恢復時間短，并發癥發生率低，可克服反復腰穿術放腦脊液引流量有限且容易引發局部感染等缺陷，可在臨床推廣使用。

[關鍵詞] 腰大池持續引流；創傷性蛛網膜下腔出血；療效

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（b）-0076-04

[Abstract] Objective To study the effect of drainage subarachnoid lumbar space treating traumatic subarachnoid hemorrhage. Methods From January 2011 to January 2014， in Sanhe Hospital （"our hospital" for short）， 100 patients with early drainage subarachnoid lumbar space treating traumatic subarachnoid hemorrhage were selected as observation group， 100 patients with lumbar puncture drainage cerebrospinal fluid treating traumatic subarachnoid hemorrhage from January 2008 to December 2010 in our hospital were selected as control group. The clinical curative effect， brain CT perfusion imaging parameters [cerebral blood volume （CBV）， cerebral blood flow （CBF）， contrast agent tmax （TTP）， average contrast agent through time （determined by MTT）] at different time， Glasgow coma scale （GOS） and relapse in two groups were compared. Results ①The clinical curative effect： headache disappear time， intracranial pressure returned to normal time， cerebrospinal fluid， the incidence of hydrocephalus， subdural effusion of patients in observation group were significantly lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The cases of nausea and vomiting disappeared were significantly higher than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. ②Comparison of different time brain CT perfusion imaging parameters： CBV， CBF， TTP， MTT at the 7th day in control group were compared with those at the 3rd day， the differences were statistically significant （P < 0.05）； CBV， CBF， TTP at the 7th day in observation group were compared with those at the 3rd day， the differences were statistically significant （P < 0.05）； at the 7th day， CBV， CBF in observation group were significantly higher than those in control group， TTP， MTT were significantly lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； at 14th day， CBV， CBF in observation group were significantly higher than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. ③GOS score comparison： after treatment for 6 months， 1 case was lost during follow-up in observation group， 3 cases was lost during follow-up in control group， GOS prognostic score of the rest of patients in two groups were compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）. ④Relapse situation： at 6 months follow-up period， in observation group， brain edema recurrence was 2 cases， recurrence rate was 5.1%； in control group， brain edema recurrence was 9 cases， recurrence rate was 23.1%， two groups were compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Drainage subarachnoid lumbar space treating traumatic subarachnoid hemorrhage has short postoperative recovery time， low complication rate， it can overcome the repeated lumbar puncture technique put cerebrospinal fluid of limited and easy to cause the defects such as local infection， it should be used widely in clinic.

[Key words] Drainage subarachnoid lumbar space； Traumatic subarachnoid hemorrhage； Efficacy

外傷性蛛網膜下腔出血屬于重型顱腦損傷（GCS評分3～8分），其在腦外科臨床較為多見，且具有高致殘率、高病死率的特點，預后極差。其中外傷性腦積水是影響患者預后的主要并發癥之一[1]，近年腰大池持續引流被廣泛應用于神經外科患者，其技術操作相對簡便，安全性高，其對腦脊液漏及顱內感染等疾病具有較好的輔助治療作用[2]。河北省三河市醫院（以下簡稱“我院”）采用腰大池置管持續引流術治療蛛網膜下腔出血，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2014年1月我院收治采用早期行腰大池持續引流腦脊液治療的外傷性蛛網膜下腔出血患者100例作為觀察組，其中男56例，女44例，年齡16～73歲，平均（42.6±2.3）歲，GCS評分（5.3±1.4）分；頭顱CT檢查蛛網膜下腔出血處于基底池與環池40例，大腦半球溝回25例，側裂池18例，縱裂10例，天幕下7例；致傷原因：交通事故傷53例，高處墜落傷17例，摔打傷害30例。另選擇我院2008年1月～2010年12月收治入院行每天腰穿術放腦脊液治療的外傷性蛛網膜下腔出血患者100例作為對照組，其中，男51例，女49例，年齡19～78歲，平均（44.2±2.6）歲，GCS評分（6.0±1.2）分；頭顱CT檢查蛛網膜下腔出血處于基底池與環池42例，大腦半球溝回23例，側裂池17例，縱裂12例，天幕下6例；致傷原因：交通事故傷59例，高處墜落傷17例，摔打傷害24例。所有患者均經頭顱CT或MRI確診，術前GCS評分≤8分，存活至出院并能隨訪至少3個月。患者無嚴重重要臟器功能衰竭者。患者無藥物過敏體質。患者及家屬均簽署手術治療同意書。兩組患者性別構成、年齡分布及GCS評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均發病12 h以內，兩組患者先給予降顱內壓、抗炎、營養神經、止血等常規治療[3]。觀察組患者行腰池持續引流治療，選用一次性無菌中心靜脈導管穿剌包（佛山市南海百合醫療科技有限公司生產），常規消毒后，用18G導引穿剌針穿刺至蛛網膜下腔，有腦脊液流出后，由其尾端置入中心靜脈導管導引鋼絲，置入長度4～6 cm，見血性腦脊液流后，再深入2 cm，連接外引流專用裝置（美敦力），流管高度早期平外耳道高度，根據頭顱CT及引流情況逐漸調整高于外耳道平面15～20 cm。將中心靜脈導管經L2～5間隙置于腰池[4]。成功后不予縫線固定，引流管最高點與例腦室水平相距15～20 cm，達到距穿刺點較長距離的消毒區，每3天換藥1次，每引流10 d拔除引流管，更換椎間隙重新置管。根據引流量調節引流瓶的高低，每日引流量以100～200 mL為宜[5]。對照組患者于外傷后第3天進行腰椎穿刺，釋放腦脊液，根據傷情于每日或隔日1次，釋放腦脊液3～4次[6]。兩組顱內感染者作細菌培養和藥敏試驗。全身應用有效抗生素預防感染。術后對患者進行6個月的隨訪，復查CT，觀察慢性腦積水復發情況。

1.3 觀察指標

①影像學指標[7-8]：分別于傷后第3天行腦CTP聯合CTA檢查，傷后第7、14天行腦CTP檢查，并記錄腦組織的CTP參數如腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、對比劑達峰時間（TTP），利用公式CBF=CBW對比劑平均通過時間（MTT）得出MTT值。②預后指標[7-8]：觀察兩組患者頭痛消失時間、惡心嘔吐消失、顱內壓力恢復正常時間、腦脊液轉清時間；并于治療后6個月門診隨訪進行格拉斯哥昏迷評分法（GOS），正常人的昏迷指數是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數越低。輕度昏迷：13～14分。中度昏迷：9～12分。重度昏迷：3～8分。分數越低則意識障礙越重。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

兩組患者治療后均未發生腦疝、顱內感染及椎管內急性血腫等并發癥，無死亡比例發生。兩組置流管時間為6～10 d，平均（8.5±2）d；觀察組100例患者頭痛消失時間、顱內壓力恢復正常時間、腦脊液轉清時間、發生腦積水、硬膜下積液發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。而惡心嘔吐消失例數明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者傷后不同時間腦CT灌注成像參數比較

對照組患者傷后第7天CBV、CBF、TTP、MTT與第3天比較，差異有統計學意義（P < 0.05）；觀察組患者傷后第7天CBV、CBF、TTP與第3天比較，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組患者傷后第3天CBV、CBF、TTP、MTT比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；觀察組患者傷后第7天CBV、CBF明顯高于對照組，TTP、MTT明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；第14天觀察組患者CBV、CBF明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療6個月 GOS評分比較

治療后6個月時，觀察組失訪1例，對照組失訪3例，其余患者GOS預后評分比較，治療組預后明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 隨訪

6個月隨訪期間，觀察組腦水腫復發2 例，復發率為5.1%，對照組腦水腫復發9例，復發率為23.1%，兩組復發率比較差異有統計學意義（χ2 = 9.828，P < 0.05）。

3 討論

外傷性腦積水是重型顱腦損傷后最常見的并發癥之一，也是傷后致死和致殘的重要原因，發生率可達51.4%[9-10]。因此，本研究在兩組中皆采取了標準大骨瓣入路開顱以充分降低其顱內壓，特別是通過中顱窩底部去骨瓣充分減壓，來緩解顱高壓對腦干及腦室的壓迫，從而減少急性腦積水的發生。其次嚴重腦挫裂傷后廣泛蛛網膜下腔出血中的血塊可直接阻塞腦脊液循環通路，而血性腦脊液中的紅細胞及其分解產物可直接堵塞蛛網膜顆粒致腦脊液吸收受阻，形成梗阻性腦積水。因此，對于重型顱腦外傷患者早期行腰大池引流可以更快清除血性腦脊液，減少外傷性腦積水的發生，從而降低重型顱腦外傷的殘死率[11]。腰大池持續引流是通過腰椎穿刺將引流管放入腰大池從而對腦脊液進行持續引流，被廣泛引用于顱內感染、蛛網膜下腔出血和交通性腦積水的治療[11-13]。現階段，國內外許多研究報道腰大池引流應用于各種原因引起的腦脊液漏也取得了良好的效果[14-18]。本研究表明，采用腰大池持續引流治療腦脊液漏的有效率高于腰穿術放腦脊液治療。其原因可能是由于腰大池持續引流使腦脊液外漏的方向轉移，降低顱內壓，維持腦脊液壓力及量處于較低水平，同時又能保持漏口干燥，加速漏口處肉芽組織形成。

防止相關并發癥的發生是腦脊液漏治療的關鍵因素。首先，患者顱腔與外界相通，容易引起顱內感染；同時由于腦脊液的過度流失，許多患者表現為低顱壓性頭痛[19]。但腰大池持續外引流作為一種有創操作，本身也具有一定的風險和并發癥，主要包括：①過快過量引流導致顱內壓過低；②顱內感染，為置管時間過長、無菌操作不當造成逆行感染；③張力性氣顱，為腦脊液外流速度較快，流量過多，顱內壓和大氣壓之間出現負壓梯度，使空氣經瘺口進入顱內；④引流管不暢通，主要原因為導管扭折位置過深或過淺，以及腦脊液中有碎片組織或蛋白質含量過高導致阻塞；⑤穿刺引起的神經根刺激癥狀[20-21]。已有研究表明，腰大池引流術產生并發癥的風險高于常規保守治療且并發癥的發生難以預測，一旦發生并發癥會引起病情加重和住院時間明顯延長[22]。本研究顯示：腰大池持續引流及單純反復腰穿均能顯著減少外傷性蛛網膜下腔出血術后腦積水的發生，而腰大池持續引流與反復腰穿等相比有以下優點：①置管時間長，并且可以重復進行；②創傷小，可避免反復腰椎穿刺；③可通過調節引流管水平和引流瓶位置的高低控制流速和流量，減少腦疝發生的概率；④經鞘內注射藥物和留取標本方便。目前認為腦室分流是治療慢性腦積水患者的主要方法，而腰大池引流可以更快廓清蛛網膜下腔的血性腦脊液，縮短術前準備時間，同時通過腰大池引流可以更好評估其預后，對手術有重要指導意義[23]。本研究觀察腰大池持續引流在神經外科的臨床應用。其結果顯示行早期腰大池引流治療外傷性蛛網膜下腔出血術后恢復時間短、并發癥發生率低，可克服反復腰穿術放腦脊液引流量有限且容易引發局部感染等缺陷。

綜上所述，腰大池持續引流對神經外科患者療效顯著，其具有較高的臨床治愈率，同時患者對治療滿意度也較高，進而加快患者術后康復，增加其生活質量，其還具有創傷小、安全性高等優點，值得臨床應用和推廣。

[參考文獻]

[1] 郭尚忠.腰大池持續引流在神經外科中的臨床應用[J].中外醫學研究，2015，13（18）：143.

[2] 劉雪剛，劉德強，戴誠達，等.側腦室外引流尿激酶灌洗聯合腰大池持續引流治療腦出血破入腦室的臨床對照研究[J].浙江創傷外科，2015，20（4）：656-657.

[3] 李日，李文臣，倫志軍，等.腰大池腦脊液持續引流用于自發性蛛網膜下腔出血患者療效的Meta分析[J].中華神經外科雜志，2015，31（10）：1055-1061.

[4] 姚葉萍.腰大池置管持續引流聯合鞘內注藥治療結核性腦膜炎的療效觀察[J].寧夏醫科大學學報，2015，37（1）：81-83.

[5] 趙呈進，陳建，陳海濤.腰大池持續引流在顱內疾病患者的應用[J].江蘇醫藥，2015，41（17）：2055-2056.

[6] 徐剛.側腦室穿刺及腰大池置管持續引流對腦室內出血 預后的影響[J].當代醫學，2015，21（34）：37-38.

[7] 吳盛，凌晨晗，吳群，等.腰大池持續引流術在顱內動脈瘤手術中的應用[J].中華神經外科雜志，2014，30（12）：1232-1234.

[8] 張榮軍，王曉峰，唐宗椿，等.腰大池持續引流術后枕骨大孔疝2例報告[J].中華神經外科疾病研究雜志，2014， 13（2）：177-178.

[9] 白風云，程文剛，閆晨光，等.腰大池持續引流聯合萬古霉素與地塞米松鞘內注射治療顱內術后感染的臨床研究[J].中國藥物與臨床，2014，14（3）：371-373.

[10] 胡繼實，馬小強，彭江濤，等.腰大池持續引流術在基層醫院神經外科疾病治療中的應用[J].中國現代醫學雜志，2014，24（9）：88-91.

[11] 王文波，朱桂曉.雙側側腦室與腰大池置管持續引流治療全腦室內出血臨床研究[J].現代醫藥衛生，2014，30（3）：399-400.

[12] 許海兵，楊春福，陳娟娟，等.腰大池持續引流治療各種蛛網膜下腔出血腦室積血的療效分析[J].深圳中西醫結合雜志，2014，24（10）：55-56.

[13] 陳德生，馬少彬，韓煥超，等.早期腰椎穿刺引流與腰大池持續引流治療重型顱腦損傷臨床療效的對比觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22（5）：5-6.

[14] 程誠，尚愛加，佟懷宇，等.腰大池持續引流對防治Chiari畸形Ⅰ型術后并發癥的臨床療效觀察[J].解放軍醫學院學報，2014，35（6）：552-554，584.

[15] 邵弘，徐剛，鐘小軍，等.開顱減壓術后腰大池持續引流治療重型顱腦損傷臨床觀察[J].江蘇醫藥，2014，40（22）：2750-2752.

[16] 黃武，王明海，劉芳.可調速腰大池持續引流管臨床應用的安全性分析[J].實用臨床醫藥雜志，2014，18（23）：172-173.

[17] 管國平，江建軍，鄭海燕，等.腰大池持續引流治療重型顱腦損傷并蛛網膜下腔出血的應用體會[J].浙江創傷外科，2013，18（5）：676-678.

[18] 周永志，代榮曉，王剛，等.雙側腦室外引流聯合腰大池持續引流治療腦室出血鑄型（附79例報告）[J].中華神經外科雜志，2013，29（11）：1149-1151.

[19] 許胤，鐘炯彪，李波.腰大池置管持續引流治療胸椎黃韌帶骨化術后腦脊液漏[J].中國微創外科雜志，2013， 13（10）：918-920.

[20] 李文濤，魏艷，張斌飛，等.腰大池腦脊液持續引流對蛛網膜下腔出血患者預后影響的Meta分析[J].中華腦科疾病與康復雜志：電子版，2013，3（3）：189-195.

[21] 幸文利.腰大池穿刺持續引流在創傷性蛛網膜下腔出血治療中的應用[J].中國實用醫藥，2013，8（31）：66-67.

[22] 李全，馮艷萍，亓振國，等.持續腰大池引流血性腦脊液的臨床應用探討[J].河北醫學，2014，20（5）：820-822.

[23] 崔玉光，陳冰，呂成林，腦室外引流和腰大池持續引流術聯合應用治療腦室內積血[J].中國臨床研究，2013， 26（12）：1296-1297，1300.

（收稿日期：2015-10-15 本文編輯：蘇 暢）