EV71型重癥手足口病患兒血漿可溶性髓系細胞觸發受體—1及炎癥介質水平的變化

江明榮 周曙明 黃循斌 謝曉彬 陳柏良

[摘要] 目的 探討EV71型重癥手足口病血漿可溶性髓系細胞觸發受體-1及炎癥介質水平的變化情況。 方法 選取2013年12月～2015年6月在深圳市龍崗中心醫院臨床診斷感染EV71的90例手足口病患兒（感染組）和50例同期體檢健康兒童（對照組）作為研究對象，根據臨床分型將感染組分為普通組（32例）和重癥組（58例）。比較各組及感染組急性期和恢復期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平。 結果 與對照組比較，感染組血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平明顯升高，差異均有統計學意義（P < 0.05）；感染組急性期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平明顯高于恢復期，差異均有統計學意義（P < 0.05）；與對照組比較，普通組、重癥組急性期及恢復期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平均明顯升高，差異均有統計學意義（P < 0.05）；重癥組急性期及恢復期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平均明顯高于普通組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 sTREM-1在EV71型重癥手足口病發病過程中可能起促炎作用，該病與抗炎與促炎介質失衡有關。

[關鍵詞] 腸道病毒71型；重癥手足口病；可溶性髓系細胞觸發受體-1；炎癥介質

[中圖分類號] R512.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（b）-0084-04

[Abstract] Objective To investigate the changes of plasma soluble triggering receptor-1 and inflammatory mediators in children with severe hand foot and mouth disease of EV71. Methods The 90 children with hand foot mouth disease of EV71 diagnosed clinically in Longgang Central Hospital of Shenzhen from December 2013 to June 2015 （infection group） and 50 cases of healthy children （control group） during the same period were selected as research subjects， the infection group were divided into common group （32 cases） and severe group （58 cases） according to the clinical classification. Levels of plasma sTREM-1， TNF-α， IL-1β， IL-8， IL-4 and IL-10 in each group and children with different stages of the infection group were compared. Results Compared with the control group， the levels of plasma sTREM-1， TNF-α， IL-1β， IL-8， IL-4 and IL-10 in infection group were significantly higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the levels of plasma sTREM-1， TNF-α， IL-1β， IL-8， IL-4 and IL-10 in children at acute stage of infection group were significantly higher than the recovery period， the differences were statistically significant （P < 0.05）； compared with the control group， the levels of plasma sTREM-1， TNF-α， IL-1β， IL-8， IL-4 and IL-10 were significantly increased in normal group， children at severe acute stage and recovery stage of the infection group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the levels of plasma sTREM-1， TNF-α， IL-1β， IL-8， IL-4 and IL-10 in children at severe acute stage and recovery stage were significantly higher than the normal group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion STREM-1 may play a pro-inflammatory role in the pathogenesis of severe hand foot mouth disease in type EV71， which is related to the imbalance of anti-inflammatory and pro-inflammatory mediators.

[Key words] Intestinal virus type 71； Severe hand foot mouth disease； Soluble triggering receptor-1； Inflammatory mediators

手足口病（hand-foot-and-mouth disease，HFMD）是一種由腸道病毒引起的傳染性疾病，多見于5歲以下的兒童，主要由柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）引起[1]。其臨床表現包括口腔、手、臀部及足等部位出現皰疹、斑丘疹，部分患兒同時伴有發熱癥狀。據報道，近年來由EV71感染引起的手足口病患兒每年有超過100萬例，且呈逐年升高趨勢[2]。EV71型重癥手足口病預后差，常合并循環系統、呼吸系統、神經系統等嚴重并發癥，甚至導致死亡。因此，EV71型重癥手足口病現已成為嚴重威脅我國嬰兒健康的最大難題。髓系細胞觸發受體-1（triggering receptor expressed on myeloid cell-1，TREM-1）屬于一種免疫球蛋白超家族活化受體，在髓樣細胞表面表達[3]，其活化可促進白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥介質釋放。可溶性髓系細胞觸發受體-1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1）是TREM-1的分泌亞型，在機體遭受感染情況下可釋放進入血液。本研究探討EV71型重癥手足口病患兒血漿sTREM-1及炎癥介質水平變化情況，旨在為EV71型重癥手足口病的發病機制和臨床診治提供參考，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月～2015年6月在我院臨床診斷感染EV71的90例手足口病患兒作為感染組研究對象，均符合原衛生部制訂的《手足口病診療指南（2010年版）》[4]中的診斷標準，且經病原學檢查確診為EV71感染，其中男53例，女37例，年齡3個月～4歲，平均（1.8±0.7）歲。根據臨床分型分為普通組（32例）和重癥組（58例），其中普通組男20例，女12例，年齡2個月～4歲，平均（1.5±0.9）歲；重癥組中重型30例，危重型28例，男33例，女25例，年齡2個月～3歲，平均（1.2±0.8）歲。另選取50例我院同期體檢健康兒童作為對照組，男29例，女21例，年齡5個月～4歲，平均（1.9±0.6）歲。三組在性別、年齡等一般資料方面比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會同意，所有研究對象知情并簽署同意書。

1.2 HFMD臨床分型

參照《手足口病預防控制指南》（2010年版）分為普通型和重癥型，具體內容如下：手、足、口、臀部皮疹，部分出現發熱為普通型；重癥型分為重型和危重型，出現神經系統受累表現為重型，如無力或急性弛緩性麻痹；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；頭痛、嘔吐；精神差、嗜睡、易驚、譫妄。體征可見腦膜刺激征，腱反射消失或減弱。出現以下情況之一者為危重型：①休克等循環功能不全表現；②肺部啰音、呼吸困難、血性泡沫痰、紫紺等；③腦疝、昏迷、頻繁抽搐。

1.3 HFMD臨床分期

根據患兒病情進展情況分為急性期和恢復期，急性期為病程的第1～4 d，可見口腔潰瘍、皮疹，伴或不伴發熱，重癥者伴循環系統、呼吸系統及神經系統損傷癥狀；恢復期為病程的7～14 d，皮疹及口腔潰瘍等癥狀基本消失，無發熱癥狀，重癥者神經系統受累癥狀大部分改善，逐漸恢復心肺功能。

1.4 觀察指標及檢測方法

抽取所有研究對象外周肘靜脈血3 mL，置于肝素抗凝管中，3000 r/min離心15 min，分裝后置于-80℃冰箱中保存待測。觀察指標包括血漿sTREM-1、促炎因子及抗炎因子，其中促炎因子包括TNF-α、白細胞介素-1β（IL-1β）、IL-8，抗炎因子包括白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-10（IL-10）。均采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附測定法進行測定，試劑盒由美國R&D公司提供，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染組不同分期與對照組血漿sTREM-1及相關炎癥因子水平比較

與對照組比較，感染組急性期及恢復期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平明顯升高，差異均有統計學意義（P < 0.05）；感染組急性期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平明顯高于恢復期，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 感染組急性期與對照組血漿sTREM-1及相關炎癥因子水平比較

與對照組比較，普通組和重癥組急性期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平明顯升高，差異均有統計學意義（P < 0.05）；重癥組急性期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平明顯高于普通組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 感染組恢復期與對照組血漿sTREM-1及相關炎癥因子水平比較

與對照組比較，普通組和重癥組恢復期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平明顯升高，差異有統計學意義（P < 0.05）；重癥組恢復期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平明顯高于普通組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

手足口病屬于一種近年來流行的急性發熱出疹性傳染疾病，主要癥狀為手、足、口腔等部位皰疹或皮疹和發熱，少數患兒可合并心肌炎、肺水腫、急性遲緩性麻痹、腦炎及無菌性腦膜炎等[5]。目前，其發病機制尚未闡明，可能與病毒直接侵犯組織細胞有關，大量病毒在體內復制可破壞細胞[6-7]。

臨床研究表明，手足口病的主要病原體為EV71和CoxA16，其中以EV71型重癥手足口病最為常見[8]。EV71型重癥手足口病病情進展迅速，病死率高，臨床上可見神經源性肺水腫、腦脊髓炎及腦炎等。有研究表明，年齡<3歲的EV71型重癥手足口病患兒進展為重癥病例的可能性很大，其原因為嬰幼兒免疫功能尚未發育成熟[9]，提示該病的發生與免疫功能密切相關。

正常情況下，機體內的細胞因子處于互相制約狀態，共同維護免疫平衡。當病毒侵入機體時，免疫細胞被激活而不斷分泌細胞因子，細胞因子在參與機體免疫病理損傷的同時保護機體免疫。細胞因子中抗炎介質與促炎介質間保持平衡有助于維持機體內環境穩態，該平衡一旦被打破，則會出現諸多不良后果。促炎介質占主導地位會使炎性反應進一步加重，抗炎介質占主導地位則會使抗炎/促炎趨于平衡，機體炎性反應隨之減輕。TNF-α主要由活化單核巨噬細胞、激活的中性粒細胞產生，是機體感染后最早產生的多功能細胞因子之一，可直接損傷血管內皮細胞，同時通過自分泌方式作用于單核巨噬細胞而加重炎性反應[10]。IL-1β是一種能激活多種免疫和炎癥細胞的促炎癥細胞因子，具有廣泛的免疫調節作用，同時具有介導炎癥和致熱作用[11]。IL-8是一種強而有力的中性粒細胞趨化和活化因子。目前認為，TNF-α、IL-1β導致的炎性反應在很大程度上是通過誘導以IL-8為代表的趨化因子產生的，且與炎性反應嚴重程度呈正相關[12]。IL-10由巨噬細胞核T淋巴細胞產生，可發揮抑制機體免疫功能和拮抗促炎介質的雙重作用[13]。其主要生物活性是免疫抑制作用，可抑制單核細胞、中性粒細胞等產生促炎癥因子和趨化因子，減少TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等的釋放。IL-4是重要的抑炎癥因子之一，可增加正常休止期T細胞活性、調節造血功能，抑制炎性反應進一步加重[14]。

本研究結果發現，恢復期各炎癥因子水平高于對照組，可能與體液免疫有關，劉亞敏等[15]研究指出，EV71手足口病型患兒患病7 d后血清特異性抗體IgM明顯增加，與本研究結果相一致。重癥組急性期及恢復期血漿TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平均明顯高于普通組，提示EV71型重癥手足口病患兒機體處于更為復雜的兔疫紊亂和動態失衡狀態。可能原因為EV71型重癥手足口病早期EV71誘導TNF-α前炎癥細胞因子大量產生，導致全身炎性反應綜合征，炎性反應的進一步加重可造成IL-10等抗炎細胞因子持續大量產生以拮抗過度產生的前炎癥細胞因子[16]。急性期TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平均明顯高于恢復期和對照組，提示感染EV71后早期會出現免疫保護作用，急性期上述細胞因子水平升高則有助于機體早期啟動非特異性和特異性免疫，進而最大限度調動抗炎因子與促炎因子參與對EV71的免疫，加速手足口病自限恢復。

髓系細胞觸發受體（triggering receptor expressed on myeloid cells，TREM）是新近發現的一個受體家族，TREM-1是其中一個與炎癥相關的成員[17]。TREM-1屬于免疫球蛋白家族，專一表達于中性粒細胞、CD14+單核/巨噬細胞表面的跨膜糖蛋白，在調節中性白細胞和單核細胞的激活過程及炎性反應中具有重要作用。sTREM-1是TREM-1的一種分泌亞型，感染初期即可大量釋放進入血液[18-19]。近年來，sTREM-1與感染性疾病的關系成為研究的熱點。研究指出，膿毒癥患兒血漿sTREM-1水平較正常者明顯升高，sTREM-1水平變化可在一定程度上反映感染嚴重情況[20]。sTREM-1水平變化趨勢與促炎因子TNF-α、IL-1β、IL-8一致，提示sTREM-1可能屬于一種促炎介質，其變化趨勢可反映病情轉歸情況，水平升高提示炎性反應加重，降低則說明病情好轉。

研究表明，EV71引起的炎性反應極易損傷中樞神經系統小血管內皮，造成血管炎性變及細胞融合等改變，進而導致神經系統疾病發生[21]。有效改善機體免疫狀態，積極進行抗炎治療有助于EV71型重癥手足口病的預防[22]。綜上所述，密切監測EV71型重癥手足口病患兒血漿sTREM-1及炎癥因子水平變化具有重要的臨床意義，可在臨床上推廣應用。

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（收稿日期：2015-12-07 本文編輯：任 念）