76例肺類癌的手術預后

陳希濤 李文雅 邵名睿

[摘要] 目的 探討原發(fā)性肺類癌的臨床特征及手術治療，并分析可能影響預后的因素。 方法 回顧性分析2005年3月～2015年1月于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院診治的76例肺類癌的臨床資料，對性別、年齡、吸煙史、腫瘤家族史、TNM分期、輔助化療、病理分型等可能影響預后的因素進行單因素及多因素分析。 結果 76例病例總1、3、5、10年生存率分別為95.8%、83.4%、63.0%、45.6%，優(yōu)于其他類型肺癌。單因素分析顯示吸煙史（P = 0.000）、年齡（P = 0.005）、TNM分期（P = 0.000）、組織類型典型類癌/不典型類癌（TC/AC）（P = 0.008）、淋巴結轉移（P = 0.017）以及術后化療（P = 0.032）是影響腫瘤手術預后的因素。多因素分析顯示TNM分期（OR = 3.406，95%CI：1.877～11.944，P = 0.001）以及病理分型（OR = 4.735，95%CI：1.276～9.095，P = 0.014）是影響手術預后情況的獨立因素。 結論 肺類癌預后好于其他類型肺癌，根治性手術治療是其主要的治療手段。TNM分期及病理分型是手術預后的獨立影響因素。

[關鍵詞] 肺類癌；神經(jīng)內分泌腫瘤；預后

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（b）-0096-04

[Abstract] Objective To explore the clinical features， surgical treatment and prognosis of pulmonary carcinoid tumors. Methods The clinical data of 76 patients with pulmonary carcinoid tumors in the First Affiliated Hospital of China Medical University， from March 2005 to January 2015， were retrospectively reviewed. Cox univariate and multivariate analysis was used to analyze the prognostic factors， including sex， age， smoking history， family history of tumor， TNM stage， adjuvant chemotherapy，histological type. Results The overall 1-， 3-， 5- and 10-year survival rates were 95.8%， 83.4%， 63.0% and 45.6% respectively， the prognosis of pulmonary carcinoid tumors was better than other types of lung cancer. Cox univariate analysis revealed that smoking history （P = 0.000）， age （P = 0.005）， TNM stage （P = 0.000）， histological type TC/AC （P = 0.008）， and lymph node metastasis （P = 0.017） were prognostic factors. Cox multivariate analysis exhibited that TNM stage （OR = 3.406， 95%CI： 1.877-11.944， P = 0.001） and histological type TC/AC （OR = 4.735， 95%CI：1.276-9.095， P = 0.014） were independent prognostic factors. Conclusion The prognosis of pulmonary carcinoid tumors is better than other types of lung cancer， the main treatment of pulmonary carcinoids is complete surgical resection. TNM stage and histological type are independent prognostic factors for pulmonary carcinoid tumors.

[Key words] Pulmonary carcinoids； Neuroendocrine tumor； Prognosis

支氣管肺類癌是低度惡性的原發(fā)性肺腫瘤，占肺部原發(fā)性惡性腫瘤的1%～2%[1-2]，分為典型類癌（typical carcinoid，TC）和不典型類癌（atypical carcinoid，AC）兩大類。2004版WHO肺腫瘤分類中將核分裂<2個/10高倍鏡視野（HPF）并無壞死的類癌定義為典型類癌，核分裂2～10個/10高倍鏡視野（HPF）或伴有壞死的類癌定義為不典型類癌[3]。近年來，隨著影像學技術、支氣管鏡技術以及病理診斷水平的提高，支氣管肺類癌的發(fā)病率有所增加[4-5]。支氣管肺類癌在術前易出現(xiàn)誤診為其他腫瘤的可能，且支氣管肺類癌的治療方式具有其特殊性，是以總結肺類癌的臨床資料、治療經(jīng)驗及其預后，并加以分析具有重要的意義。本文總結分析了中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸（以下簡稱“我院”）外科收治的支氣管肺類癌患者的臨床和病理資料，共76例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年3月～2015年1月于我院胸外科手術治療的支氣管肺類癌患者的臨床和病理資料，共76例，其中男51例（67.11%），女25例（32.89%），男女比例2.04∶1；年齡29～75歲，平均（54.18±10.82）歲，≤60歲53例（69.74%），>60歲23例（30.26%）；有吸煙史47例（61.84%），腫瘤家族史8例（10.53%）；首發(fā)癥狀咳嗽咳痰43例（56.58%），痰中帶血或咯血12例（15.79%），發(fā)熱7例（9.21%），胸悶或胸痛10例（13.16%），體檢發(fā)現(xiàn)6例（7.89%）；病程7 d～2年，平均（4.3±1.7）個月。

1.2 腫瘤特征

腫瘤位于左肺上葉19例（25.00%），左肺下葉15例（19.74%），右肺上葉11例（14.47%），右肺中葉4例（5.26%），右肺下葉16例（21.05%），左主支氣管6例（7.89%），右主支氣管3例（3.95%），中間支氣管2例（2.63%）。中心型腫瘤40例（52.63%），周圍型腫瘤36例（47.37%）。腫瘤最大徑1～13 cm不等，平均（3.79±2.65）cm。術前行纖維支氣管鏡檢查39例（51.32%），診斷類癌15例，診斷神經(jīng)內分泌癌3例，診斷小細胞肺癌7例，診斷惡性腫瘤但無法分型5例，見異型細胞增生5例，未確診4例。術后病理證實典型類癌39例（51.32%），不典型類癌37例（48.68%）。

1.3 治療情況

76例病例均行手術治療，其中全肺切除7例，肺葉切除54例，肺葉+袖狀切除6例，肺葉+部分胸壁切除1例，楔形切除8例，以上均常規(guī)行縱隔肺門淋巴結廓清術。7例因術前診斷為小細胞肺癌行輔助化療，余病例術前均未行輔助化療。分期ⅠB以上者共30例行輔助化療4個療程，部分輔助放療1療程。術前檢查均未發(fā)現(xiàn)確切遠處轉移證據(jù)。

1.4 隨訪情況

76例患者均進行術后隨訪，隨訪截止到2015年4月，隨訪3～120個月，7例者于隨訪2～6年后失訪。隨訪期內出現(xiàn)顱腦轉移5例，均為不典型類癌，2例于發(fā)現(xiàn)顱腦轉移10個月后死亡，2例于發(fā)現(xiàn)顱腦轉移后12個月死亡，1例于發(fā)現(xiàn)顱腦轉移13個月后死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對資料進行分析，Kaplan-Meier法計算生存率，Log-rank檢驗進行生存率顯著性檢驗，Cox比例風險回歸模型進行單因素及多因素分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 總生存率

76例病例總1、3、5、10年生存率分別為95.8%、83.4%、63.0%、45.6%，其生存曲線圖見圖1。TC總1、3、5、10年生存率分別為97.4%、89.3%、78.4%、59.4%，AC總1、3、5、10年生存率分別為93.7%、76.0%、36.7%、0.0%，TC和AC對比生存曲線見圖2。

2.2 臨床特征與生存率關系

性別、腫瘤家族史、腫瘤位置、術前是否化療與1、3、5、10年生存率之間的差異無統(tǒng)計學意義。年齡、是否吸煙、淋巴結轉移與否、TNM分期Ⅰ期與Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ期、是否術后化療、TC/AC的1、3、5年生存率的差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但10年生存率之間的差異有統(tǒng)計學意義。腫瘤大小（≤3 cm或>3 cm）的1年、3年生存率之間的差異無統(tǒng)計學意義（P < 0.05），5年、10年生存率之間的差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。影響生存率因素的Log-rank檢驗結果詳見表1。

2.3 Cox比例風險回歸模型分析結果

單因素分析結果顯示，吸煙史（P = 0.000）、年齡（P = 0.005）、TNM分期（P = 0.000）、組織類型TC/AC（P = 0.008）、淋巴結轉移（P = 0.017）以及術后化療（P = 0.032）是影響腫瘤手術預后的的因素。多因素分析顯示TNM分期（P = 0.001）以及病理分型（P = 0.014）是獨立影響手術預后情況的因素，具體結果見表2。

3 討論

類癌的概念最早于1867年由Langhans[6]提出，是一類特殊的神經(jīng)內分泌腫瘤，常見發(fā)病部位為胃腸道（67.5%），其次為肺支氣管（25.3%）[7]。2004年WHO將其分為典型類癌（TC）和不典型類癌（AC）。臨床上肺支氣管類癌以中心型居多[8]，國內有文獻報道，中心型類癌可占67.1%[9]。本組病例中中心型類癌占52.63%，略高于周圍型類癌。

類癌的術前診斷主要手段有影像學診斷及活組織檢查。影像學診斷仍然以肺CT檢查為主要手段。中心型肺類癌可有支氣管阻塞相應癥狀，如阻塞性炎癥、阻塞性肺不張、阻塞性肺氣腫等，周圍型肺類癌主要表現(xiàn)為圓形或類圓形腫塊影，邊界較清，可有分葉，毛刺征較肺癌少見[10-11]。類癌的術前確診仍有賴于經(jīng)皮肺穿刺活組織檢查或纖維支氣管鏡檢查[11]。國外報道對于中心型肺類癌，纖維支氣管鏡檢查的準確率可以達到84%[12]，但國內纖維支氣管鏡往往存在較高的誤診率[9，13]，本組術前行纖維支氣管鏡檢查病例共39例，明確診斷為類癌的僅有15例。類癌臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)類癌綜合征[14]，病理表現(xiàn)與小細胞肺癌具有一定相似性，故活組織檢查易誤診為小細胞肺癌的概率較高。本組病例中，誤診為小細胞肺癌的有7例，占纖維支氣管鏡檢查的17.9%。

與其他類型肺癌相比，肺類癌一般分化較好，侵襲性較低，生長速度較慢，預后相對較好，其治療仍然以手術為首選治療方式[15]。本組病例均為手術病例，其中7例術前行新輔助化療，30例術后輔助放化療。單因素分析結果顯示術前新輔助化療對肺類癌手術預后無明顯影響。而術后輔助放化療的30例病例預后較未行放化療的病例10年生存率差，存在明顯差異（P = 0.002）。主要原因考慮為術后行放化療的病例其TNM分期均較高，故其預后較差。肺類癌是否需行放化療目前仍然存在爭議，Wirth等[16]報道18例肺類癌患者對放化療總反應率僅僅為22%，而Gridelli等[17]則建議伴有淋巴結轉移的AC患者術后應該輔助放化療。放化療的方案，目前亦無統(tǒng)一的標準方案。筆者認為對于分期較晚、不能手術及術后分期ⅠB期及以上分期的患者應該予以輔助化療，視具體情況予以相應的放療，化療方案以鉑類為基礎的方案為主，但是具體的化療方案應該進行更大樣本的臨床研究。本組病例中術后30例輔助化療的患者雖然分期較未化療組高，但在1、3、5年生存率方面與未化療組相比并未存在明顯差異。本組病例的多因素分析顯示腫瘤大小及病理分型是影響肺類癌手術預后的獨立因素，與文獻報道略有不同[9，18-20]。從本組病例看，TNM分期越高，手術預后越差。AC的手術預后較TC為差，考慮與AC患者往往出現(xiàn)淋巴結轉移及外侵，腫瘤分期總體較TC高所致。

綜上所述，肺類癌惡性程度較低，病情進展相對較慢，但亦有淋巴結轉移以及向外侵襲的能力，甚至部分患者可以出現(xiàn)遠處轉移。根治性手術治療是目前肺類癌最好的治療方式，有治愈的可能。對于分期較晚、術后病理證實存在淋巴結轉移的患者，輔助放化療具有一定的必要性，是值得探索的方向。

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（收稿日期：2015-12-02 本文編輯：蘇 暢）