脈搏指示連續心排血量監測對膿毒癥休克液體復蘇的指導價值

劉建凌 張明 溫振杰

[摘要] 目的 探索脈搏指示連續心排血量（PICCO）監測對膿毒癥休克液體復蘇指導價值。 方法 將廣東省清遠市人民醫院ICU病房于2014年4月～2015年11月期間收治的由于膿毒癥休克需要體液復蘇的患者80例，采用隨機數字表法分為PICCO組（n=39）和中心靜脈壓（CVP）組（n=41），分別采用PICCO和CVP兩種血流動力學監測手段進行體液復蘇指導，觀察兩組之間液體復蘇量、不良事件（肺水腫、組織水腫、新發器官功能障礙發生率等）、使用血管活性藥物時間、機械通氣時間、入住ICU天數及28 d病死率的差異。 結果 PICCO組與CVP組尿量和APACHEⅡ入選時比較差異無統計學意義（P > 0.05）。PICCO組與CVP組6、12 h，3 d的尿量及1周內復蘇液總量比較差異無統計學意義，APACHEⅡ評分雖較高，但差異無統計學意義（P > 0.05）。PICCO組較CVP組肺水腫、新發器官功能障礙發生率明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。PICCO組較CVP組相比機械通氣時間、入住ICU天數縮短，28 d病死率明顯降低，多巴胺丁胺使用時間延長，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 PICCO監測血流指標指導感染性休克的臨床治療具有良好的結果，值得進一步探討和研究。

[關鍵詞] 膿毒癥休克；液體復蘇；脈搏指示連續心排血量監測

[中圖分類號] R631+.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（b）-0120-04

[Abstract] Objective To explore and analyze the value of pulse indicates a continuous cardiac output （PICCO） monitoring in guidelines for spesis shock liquid. Methods 80 cases with sepsis shock needed to liquid recovery treated in People's Hospital of Qingyuan City in Guangdong Province from April 2014 to November 2015 were selected and divided into PICCO group （n=39） and central venous pressure （CVP） group （n=41） according to random number table method. They were respectively used two kinds of fluid recovery guidance to observe the liquid recovery amount， the incidence of adverse reactions （pulmonary edema and tissue edema， new incidence of organ dysfunction， etc.）， times of using vasoactive drug， times of mechanical ventilation and the length of ICU and mortality differences in 28 days. Results There was no significant difference of urine volume and APACHEⅡ between two groups （P > 0.05）. There was no significant difference of 6 h， 12 h， 3 d and 1 weeks recovery liquid volume of urine between two groups， compared with CVP group， APACHE Ⅱ score of PICCO group was higher， but without significant difference （P > 0.05）. Compared with CVP group， pulmonary edema and incidence of organ dysfunction of PICCO group was significantly lower， with significant difference （P < 0.05）. Compared with CVP group， mechanical ventilation time， ICU admission days were shorten， and 28 days fatality rate was significantly lower， dopamine butylamine use time of PICCO group was extended， with significant difference （P < 0.05）. Conclusion PICCO monitor blood flow index to guide clinical treatment of septic shock has good effects， which is worthy of further discussion and research.

[Key words] Sepsis shock； Liquid recovery； Pulse indicator monitoring continuous cardiac output

感染性休克是ICU病房里最常見的嚴重綜合征，因為多年來過高的發病率和死亡率以及其造成的多臟器功能衰竭的嚴重后果。體內液體由于感染因素造成的分布障礙是整個感染性休克的病理變化基礎，同時對于其體液分布障礙的及時糾正也是ICU病房治療感染性休克患者病變的基礎和核心，早期的液體復蘇在感染性休克的救治中顯得尤為重要，在整個液體復蘇過程的液體監測管理顯得尤為重要[1]。隨著科技的發展和儀器的革新，靜脈壓力、動態壓力、容量指標甚至是微循環灌注的指標都可以通過監測儀器進行復蘇監測，由于中心靜脈壓（CVP）測量的簡便性一直是臨床上常用于監測液體復蘇的常用指標，但是由于其影響因素較大，不能準確地反映心臟前負荷，脈搏指示連續心排血量（PICCO）檢測是近年來新興監測心臟前負荷的新技術，以其影響因素較少，監測指標多、準確性好，越來越受到ICU醫生的認可[2]。本研究通過觀察PICCO與傳統的CVP監測指導感染性休克患者的復蘇治療比較，觀察兩種指導方法在液體復蘇量、不良事件（肺水腫、組織水腫、新發器官功能障礙發生率等）等指標的差異，從而評價PICCO監測技術的臨床指導意義，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月～2015年11月廣東省清遠市人民醫院收治的80例感染性休克患者作為研究對象，該研究經相關醫學倫理委員會批準，參與研究者知情同意，采用隨機數字表法分為PICCO、CVP兩組，其中PICCO組男25例，女14例，年齡16～74歲，平均（40.1±35.2）歲，腹腔部位出現感染的21例、胸腔發生感染的6例、重癥性肺炎患者感染的6例、導管相關的感染3例、其他部位感染5例；CVP組男28例，女13例、平均年齡（40.5±35.3）歲，腹腔部位出現感染的21例、胸腔發生感染的6例，重癥性肺炎患者感染的6例，導管相關的感染2例、其他部位感染3例。兩組年齡、性別和感染部位分類比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：采用以下標準進行感染性休克的判斷：①有明顯的感染灶；②有全身性的炎癥反應；③收縮壓低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或較原來基礎值下降40 mmHg經體液復蘇后1 h不能回復或需要血管活性物質藥物維持的患者；④伴有器官組織的低灌注，如尿量<30 mL/h，或有急性的意識障礙等；⑤血培養可能有致病微生物生長；⑥患者需要呼吸輔助治療（無創或者有創），且休克時間≤1 d[3-4]。排除標準：①不符合納入標準的非感染性休克患者；②由于介入導管部位嚴重燒傷患者；③由于某些原因不能進行股動脈以及鎖骨下靜脈穿刺的患者；④晚期癌癥患者；⑤腹腔內出現活動性的大出血無法止血的患者；⑥患者患有心臟瓣膜反流。室間隔缺損、嚴重氣胸等不能進行PICCO監測疾病的患者；⑦嚴重的凝血障礙的（包括血小板減少，血小板功能下降等）無法實施PICCO的患者[5-6]。

1.3 方法

CVP導管介入：采用Seldinger，穿刺法進行導管置入，通過經頸靜脈留置雙/三腔導管，導管一段連接換能裝置與監護儀，進行中心靜脈壓的監測。注意事項：①確定雙/三腔導管的回血通暢。②中心靜脈的導管深度一般為13～15 cm。③穿刺部位及時進行縫合，用消毒紗布或者透明膠帶進行局部覆蓋，避免介入性感染。PICCO導管介入：同樣采用Seldinger穿刺法進行導管置入，經過股動脈進行導入PICCO動脈單指標的動脈壓力導管。注意事項：①應選擇股動脈波動最強處下方2 cm作為穿刺點。②穿刺針回抽出現鮮紅色血液為進行PICCO動脈壓力導管導入。③穿刺部位及時進行縫合，用消毒紗布或者透明膠帶進行局部覆蓋，也是為了避免介入性感染。

1.3.1 體液復蘇原則 所有患者在體液復蘇均按照感染性休克的治療指南進行，同時在補液的同時應該進行病因治療。主要包括：機械通氣、抗感染、電解質平衡的維持、營養支持等對癥治療法。以復方氯化鈉、生理鹽水進行體液補充，部分患者還需要輸入紅細胞懸液和白蛋白。

1.3.2 PICCO和CVP指導體液復蘇方法的原則 PICCO組補液原則：當EVLW（血管外肺水）<3 mL/kg，GEDVI（全心舒張末期容積）<680 mL/m2時，則進行及時補液；當EVLW<7 mL/kg，而GEDVI>850 mL/m2時，則應該限制補液，當發生EVLW>7 mL/kg時，在限制液體輸入的同時還要進行利尿劑的使用來對過量補液進行及時的糾正。在CI、GEF和dPmax檢測值的基礎上對多巴胺丁胺（血管活性藥物）的使用量進行控制，在SVRI的檢測值基礎上對去甲腎上腺素（血管活性藥物）進行調整和控制[7]。CVP 組的補液6 h理想目標位：CI>3.0 L/（min·m2），SVV<10%，GEDI在680～850 mL/m2，EVLW<7 mL/kg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/（kg·h）；CVP組按照補液原則，以CVP的變化指導補液治療，使CVP維持在8～12 mmHg，當CVP<8 mmHg時，則積極補液；當CVP>12 mmHg時，則限制補液[8]。在這個基礎上給予血管活性藥物治療，使患者平均動脈壓（MAP）維持在65 mmHg以上。6 h的理想目標為：CVP為8～12 mmHg；MAP為65 mmHg；尿量≥0.5 mL/（kg·h）。

1.4 觀察指標

APACHEⅡ：采用重癥醫學的APACHEⅡ表對患者進行評分，包括：急性生理學評分（APS）共12項生理參數、年齡評分（從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0～6分）和慢性健康評分3個部分，分值范圍0～71分，分值越高說明病情越重。觀察復蘇液體總量、尿量情況、不良事件（肺水腫、組織水腫、新發器官功能障礙）發生率、使用活性血管藥物的時間、機械通氣時間、入住ICU天數及28 d病死率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.00統計軟件包對數據進行整理和分析，計量資料以均數±標準差（x±s）進行表示，計量資料獨立兩組之間的比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PICCO組和CVP組不同時間的指標變化情況

PICCO組與CVP組尿量和APACHEⅡ入選時比較差異無統計學意義（P > 0.05）。PICCO組與CVP組6、12 h，3 d的尿量及1周內復蘇液總量比較差異無統計學意義，APACHEⅡ評分雖較高，但差異也無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2兩組不良事件的發生率比較

兩組組織水腫發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。PICCO組較CVP組相比肺水腫、新發器官功能障礙發生率明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3兩組主要轉歸指標比較

PICCO組較CVP組機械通氣時間、入住ICU天數縮短，28 d病死率明顯降低，多巴胺丁胺使用時間延長，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組去甲腎上腺素使用時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

感染性休克是ICU患者死亡的重要原因之一，是ICU臨床醫生面臨的主要難題，感染性休克的主要表現就是感染后出現的難以糾正的持續性低血壓以及靶器官損害。感染性休克的主要病理機制是當發生不同原因的感染時由于炎癥介質對外周微小血管的破壞，造成組織的灌注不足，氧供下降進一步發展為多功能臟器的衰竭，造成患者的死亡[9]。及時正確地補液和血管活性藥物的正確使用成為感染性休克患者病情及時緩解的重要手段。由于感染者的血管通透性發生了變化，補液復蘇終點的確定成為了ICU補液的關鍵，補液量不夠會造成疾病的持續惡化，過多的補液同時會增加急性心力衰竭和急性肺水腫發生的可能，所以血液動力學的指標正確和及時監測對于臨床的補液復蘇和血管活性藥物的使用顯得尤為重要[10-11]。

近年來由于CVP測量的簡便，是一直用于評價血管容量狀態的指標[12]。但部分研究表明，CVP與血容量的相關性較低。PICCO是近年來新提出用來檢測心臟前負荷的新指標，是一種將跨肺熱稀釋技術與動脈脈搏輪廓分析相結合的方法，通過往體內置入中心靜脈導管和帶溫度感知器的特制動脈導管，同時將導管與PICCO心輸出量模塊和壓力傳感器相連，利用的原理是心搏出量同主動脈壓力曲線收縮面積呈現正相關，主動脈阻力不同，用冷稀釋動脈心排出量均值作為參考正常數[13-14]。相比于CVP具有更多的測量指標如肺水指數（ELWI）、心臟舒張期指數（GETI）等，能對液體參數進行綜合性的分析，準確地指導臨床用藥；更好地降低創傷性，減少血栓的發生[15-17]。

本次研究結果中發現PICCO組與CVP組在尿量、一周內復蘇總量評分上不存在差異，在不良事件發生上，PICCO組肺水腫和多臟器的功能損傷明顯少于CVP組。由于PICCO監測中ELWI指標對于肺部液體的監測以及及時治療極為重要，通過對GETI指標的監測能更好地指導血管活性藥物的使用時間和用量，進而避免多功能臟器衰竭發生的可能性[18-19]。通過對患者預后指標（機械通氣時間、入住ICU天數、28 d病死率）的觀察發現，經過PICCO指標進行指導的休克補液更加優于CVP指導用液體。通過觀察APACHEⅡ評分、復蘇補液前差異、用藥量和一周內補液量觀察可發現，用同等的藥物和液體量能夠治療更嚴重的休克狀況，更加突出PICCO監測指導的優勢所在[20]。

綜上所述，PICCO監測血流指標指導感染性休克的臨床治療具有良好的效果，值得進一步探討和研究。

[參考文獻]

[1] 孟蕾，于湘友.PiCCO系統臨床應用進展[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25（1）：3-5.

[2] 伊敏，么改琦，朱曦，等.脈搏指示連續心排出量監測（PICCO）在膿毒癥休克患者血流動力學監測中的臨床價值[J].中國微創外科雜志，2013，13（3）：202-203.

[3] 楊宏鋒，金兆辰，吉木森，等.脈搏指示連續心排量監測在膿毒癥休克治療中的應用[J].山東醫藥，2014，54（15）：567-568.

[4] 黃河，黎清標.脈搏指示連續心排血量監測在治療膿毒癥休克合并心功能不全中的應用[J].廣東醫學，2014，35（6）：110-111.

[5] 方明，鄧醫宇，江穩強，等.脈搏指示連續心排血量監測對感染性休克患者早期目標導向性治療后連續治療的指導意義[J].廣東醫學，2013，34（7）：123-124.

[6] 于大興，翁利，彭勁民，等：生理指標對容量負荷試驗結果的預測價值[J].中華醫學雜志，2010，90（41）：2902-2903.

[7] 鄧瑩，蔣建渝.PiCCO系統在血流動力學監測中的臨床應用[J].中國微創外科雜志，2010，10（6）：90-91.

[8] 吳偉東，張濤，舒建勝.脈搏指數連續心排出量監測在膿毒性休克早期液體復蘇中的應用[J].全科醫學臨床與教育，2013，11（6）：90-91.

[9] 姚詠明，盛志勇，林洪遠，等.8膿毒癥定義及診斷的新認識[J].中國危重病急救醫學，2010，12（6）：90-91.

[10] 龔仕金，蔡華波.血管外肺水監測的方法及其臨床意義[J].全科醫學臨床與教育，2012，10（6）：607-608.

[11] 周琴，郭光云.重度膿毒癥患者的免疫增強治療的臨床研究[J].中國醫藥導報，2011，8（31）：110-111.

[12] 林鳳，唐忠平，劉進.ITBV在嚴重膿毒癥/膿毒性休克液體管理中的應用價值[J].貴州醫藥，2014，38（9）：110-111.

[13] 盧中秋，趙光舉.膿毒癥休克的循環復蘇策略[J].內科急危重雜志，2012，18（1）：190-191.

[14] 崔嶸，陳齊國.連續性血液凈化治療膿毒癥患者的臨床研究[J].中國醫藥導報，2013，10（24）：90-91.

[15] 李權，陳琦，郭俊，等.每搏輸出量變異度在膿毒癥休克液體復蘇治療中的指導作用[J].武漢大學學報：醫學版，2012，33（4）：102-103.

[16] 楊宏鋒，金兆辰，吉木森，等.脈搏指示連續心排血量監測在膿毒癥休克治療中的應用[J].山東醫藥，2014，54（15）：61-62.

[17] 于曉春，黃昭，陳裕勝，等.脈搏指示連續心排技術在老年膿毒癥休克患者液體管理中的應用及對預后的影響[J].實用醫學雜志，2014，30（8）：1251-1252.

[18] 許秀娟，孟建標，張庚.PICCO監測下的感染性休克早期液體復蘇對血管外肺水的影響[J].實用醫學雜志，2012，28（7）：1110-1112.

[19] 封珊，黃慶生，張麗霞，等.血管外肺水指數與氧合指數評估急性肺損傷程度準確性的比較[J].中華麻醉學雜志，2011，31（3）：56-59.

[20] Boyd JH，Forb J，Nakada TA，et al. Fluid resuscitation in septic shock：a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality [J]. Crit Care Med，2011，39（2）：259-260.

（收稿日期：2015-11-01 本文編輯：趙魯楓）