持續(xù)腰大池引流治療去骨瓣術(shù)后皮瓣下積液的臨床探討

林健 肖展豪 林茂暉 劉水源

[摘要] 目的 探討腰大池置管持續(xù)引流治療去骨瓣術(shù)后皮瓣下積液的臨床療效。 方法 回顧性分析2012年6月—2014年6月該院收治的去骨瓣術(shù)后皮瓣下積液患者75例，最初均采用穿刺抽吸、加壓包扎或積液腔引流、加壓包扎，效果欠佳。遂采用美敦力EDMS腰大池持續(xù)引流系統(tǒng)，調(diào)節(jié)控制引流量，150～300 mL/d，分3次釋放，持續(xù)引流7 d。同時(shí)頭部適當(dāng)加壓包扎。 結(jié)果 該組一次治愈56例拔除引流管后積液明顯減少或消失，皮瓣貼合；11例復(fù)發(fā)，在病程達(dá)3個(gè)月后行顱骨修補(bǔ)加囊壁切除術(shù)后治愈；8例同時(shí)合并腦積水，行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)后治愈。 結(jié)論 對(duì)于去骨瓣減壓術(shù)后皮瓣下積液的患者，行腰大池置管持續(xù)引流治療，療效確實(shí)有效，可以緩解積液對(duì)腦組織的壓迫，有利于病情恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腰大池引流；去骨瓣；皮瓣下積液

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）03（b）-0070-02

[Abstract] Objective To discuss the clinical curative effect of continuous lumbar cistern tube drainage in treatment of effusion under skin flap after bone flap-removal operation. Methods 75 cases of patients with effusion under skin flap after bone flap-removal operation admitted and treated in our department from June 2012 to June 2014 were retrospectively analyzed and were given puncture suction and compression or effusion drainage and compression at first， but the effect was not good， and then the Medtronic EDMS continuous lumbar cisterna drainage system was adopted to regulate and control the drainage volume with 150～300 mL per day by 3 releases for 7d of continuous drainage， at the same time， the head was given appropriate compression. Results In this group， effusion obviously decreased or disappeared after the removal of drainage tube， and the skin flap was fitted， 11 cases were with recrudescence and were cured by skull repairing and cyst wall resection after 3 months of diseases， at the same time， 8 cases were complicated by hydrocephalus and were cured by ventriculo-peritoneal shunt. Conclusion The curative effect of continuous lumbar cistern tube drainage in treatment of patients with effusion under skin flap after bone flap-removal decompression is effective， which can relieve the compression of brain tissue from effusion and is conducive to the recovery of the patients condition.

[Key words] Lumbar cisterna drainage； Bone flap-removal； Effusion under skin flap

神經(jīng)外科臨床中行去骨瓣減壓術(shù)是挽救高顱壓患者的一種有效手段。但術(shù)后短期內(nèi)常常出現(xiàn)皮瓣下積液的情況，經(jīng)過穿刺抽吸或積液腔引流，以及加壓包扎，大部分患者均可以治愈。但有少數(shù)患者為頑固性積液，經(jīng)久不愈，考慮為去骨瓣術(shù)中對(duì)硬腦膜多采用人工硬腦膜減張縫合，這種方法雖然可以顯著緩解顱內(nèi)壓，但腦脊液就容易滲透到硬膜外及頭皮下方，皮下囊壁或人工硬腦膜補(bǔ)片形成包裹，或者是與蛛網(wǎng)膜下腔之間形成單向活瓣，腦脊液隨著腦搏動(dòng)及咳嗽、摒氣等動(dòng)作而“只出不進(jìn)”，積聚于硬膜外、皮下間隙[1]。導(dǎo)致穿刺引流后積液反復(fù)出現(xiàn)，臨床處理比較棘手，往往需要行囊壁切除或者分流手術(shù)才能解決[2]。該組回顧性分析2012年6月—2014年6月該院收治的由于高血壓腦出血、顱腦外傷、大面積腦梗死等各種原因行去骨瓣術(shù)后皮瓣下積液患者75例，均采用腰大池置管持續(xù)引流，療效確實(shí)有效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取2012年6月—2014年6月該院收治的去骨瓣術(shù)后皮瓣下積液患者75例，男48例，女27例，年齡24～73歲，平均（42±3.7）歲。其中顱腦外傷27例，高血壓腦出血30例，大面積腦梗死18例，均行開顱去骨瓣減壓+人工硬腦膜修補(bǔ)術(shù)。出現(xiàn)皮瓣下積液的時(shí)間為術(shù)后1～2周，且均經(jīng)顱腦CT證實(shí)積液量大，明顯壓迫腦組織。

1.2 方法

75例患者最初均采用穿刺抽吸、加壓包扎或積液腔引流、加壓包扎等處理，效果欠佳。遂采取“腰穿+腰大池持續(xù)引流術(shù)”。取側(cè)臥腰麻體位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，取L3～L4間隙或L5～S1間隙為穿刺點(diǎn)，采用美敦力EDMS腰大池持續(xù)引流系統(tǒng)（腰椎外引流及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，型號(hào)：27303，Medronic INC，美國明尼蘇達(dá)州明尼阿波利斯市），見腦脊液流出后置入內(nèi)徑約0.5 cm引流管，往頭部方向置管，引流管置入蛛網(wǎng)膜下腔約10～15 cm，退出穿刺針，用手術(shù)無菌貼膜將引流管粘貼固定于患者背部，延伸至腰部或肩部，固定好并接三通閥及單向抗返流引流袋，高度控制在外耳道上10 cm左右。調(diào)節(jié)控制引流量，腰大池引流管間斷開放，每日150～300 mL[3]，分3～4次釋放，同時(shí)頭部適當(dāng)加壓包扎。如果發(fā)生血凝塊堵塞引流管，臨時(shí)用生理鹽水5 mL加尿激酶[4]1～2萬U沖洗后即通暢。持續(xù)引流7 d后夾閉引流管24 h，復(fù)查CT，若積液無復(fù)發(fā)或較前減少，即可拔管。

2 結(jié)果

該組75例患者，56例拔除腰大池引流管后復(fù)查CT，見皮瓣下積液明顯減少或消失，皮瓣貼合。患者意識(shí)及對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)均明顯改善，GCS評(píng)分平均提高2～3，肌力提高1～2級(jí)。1～4周復(fù)查CT未見積液復(fù)發(fā)。11例拔除腰大池引流管后1～4周積液復(fù)發(fā)，意識(shí)障礙及對(duì)側(cè)肢體肌力未見改善，甚至進(jìn)一步惡化，在病程達(dá)3個(gè)月后行顱骨修補(bǔ)加囊壁切除術(shù)后治愈。8例拔除腰大池引流管后，1～4周復(fù)查CT見積液復(fù)發(fā)，同時(shí)合并腦積水，意識(shí)及肌力未見恢復(fù)，且出現(xiàn)智力下降和二便功能障礙，行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)后治愈。一次有效率較積液復(fù)發(fā)后二次處理的有效率明顯較高；詳見表1。

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的患者，積液若無法自行吸收，且量逐漸增大，壓迫腦組織、甚至造成中線結(jié)構(gòu)移位，一般通過穿刺抽吸、局部引流以及加壓包扎，基本都可以治愈。但也有少部分患者反復(fù)發(fā)作形成難治性硬膜下積液。該組病例采用腰大池持續(xù)引流術(shù)治療難治性硬膜下積液，遵循了神經(jīng)外科的微創(chuàng)理念，同時(shí)另辟蹊徑，改善了腦脊液的循環(huán)通路。

腰大池持續(xù)引流術(shù)雖然有諸如顱高壓、急性繼發(fā)性腦積水、全身嚴(yán)重感染（敗血癥）或休克等禁忌證[5]，但其作為一種微創(chuàng)技術(shù)，仍具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：⑴創(chuàng)傷小（微創(chuàng)），手術(shù)操作簡(jiǎn)便（在床邊即可）。⑵可以有效控制腦脊液流速，方便留取腦脊液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查及鞘內(nèi)治療。⑶加速了腦脊液的循環(huán)，不但可以緩解顱內(nèi)壓力，促進(jìn)皮瓣修復(fù)貼合，還可以改善腦脊液性狀，在縮短了患者病情恢復(fù)的時(shí)間的同時(shí)，保證了下一步分流手術(shù)的時(shí)機(jī)。⑷感染率較低，留管時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[6-8]。

國內(nèi)沈建康[9]認(rèn)為：治療性引流一般 7～12 d ，最好不超過2周。該研究中患者均引流7 d，不但保證了引流效果，同時(shí)縮短置管時(shí)間還可以降低顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。需要強(qiáng)調(diào)的是：腰大池引流應(yīng)注意時(shí)機(jī)和控制引流量。對(duì)于顱內(nèi)壓較高的患者，引流量應(yīng)減少，速度應(yīng)慢，以防止引起⑴枕骨大孔疝；⑵壓迫大腦后動(dòng)脈，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，從而誘發(fā)腦梗死；⑶導(dǎo)致橋靜脈撕裂引起硬膜下血腫等顱內(nèi)出血。必要時(shí)可在靜脈滴注20%甘露醇之后30 min再行引流放液。

最近有學(xué)者從不同角度研究發(fā)現(xiàn)腰大池持續(xù)引流較側(cè)腦室引流更易誘發(fā)顱內(nèi)感染[10]。而本組病例留管時(shí)間7 d，短于文獻(xiàn)報(bào)道，無一例出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。該研究雖然未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染病例，但筆者認(rèn)為減少顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)關(guān)鍵在操作過程中應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作技術(shù)， 嚴(yán)防逆行顱內(nèi)感染。更換敷料及引流袋以及翻身和搬動(dòng)患者時(shí)注意關(guān)閉開關(guān)，防止引流液逆流。嚴(yán)格控制置管引流時(shí)間，定期留取腦脊液行常規(guī)、生化檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏，行鞘內(nèi)注射，治療顱內(nèi)感染。盡量縮短置管的時(shí)間， 如已達(dá)到預(yù)期療效，可立即撥管。拔管后若創(chuàng)口因長(zhǎng)時(shí)間置管形成竇道，導(dǎo)致腦脊液漏，可予加壓包扎，必要時(shí)可予針線縫合，防止繼發(fā)顱內(nèi)感染。

綜上所述，對(duì)于開顱去骨瓣減壓術(shù)后難治性硬膜下積液，行腰大池置管持續(xù)引流，是一種較為簡(jiǎn)便而有效的方法。在明確適應(yīng)癥之后，嚴(yán)格掌握好引流時(shí)機(jī)和控制引流量；注意無菌操作，防止繼發(fā)顱內(nèi)感染。

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（收稿日期：2015-12-16）