大范圍下唇癌的術式探討才越

譚學新 佟爽等

【摘要】 目的：探討導致大范圍下唇缺損的唇癌的合理術式。方法：選擇2003年3月-2013年3月本科收治的40例下唇癌患者作為研究對象，根據選擇的修復方式的不同分為兩組（Ⅰ、Ⅱ組），再根據選擇的頸清掃術式分為兩組（A、B組），比較各組術后情況。結果：Ⅰ、Ⅱ組術后口裂縮小及皮瓣壞死情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）。A組淋巴結復發率高于B組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；A、B組術后總引流量、術后1 d引流量、撤引流時間及拆線時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：改進修復下唇缺損的術式可避免二次手術創傷，肩胛舌骨上頸淋巴清掃能夠更加確保腫瘤的根治，兩者聯合是目前最合理的術式。

【關鍵詞】 下唇癌； 缺損； 修復重建； 頸清掃； 術式

Study on the Operation Method of Large Scale Lower Lip Carcinoma/CAI Yue，TAN Xue-xin，TONG Shuang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：038-042

【Abstract】 Objective：To find out the reasonable operation method of lip carcinoma leading to the large scale defect of the lower lip.Method：40 cases of lower lip carcinoma patients who were in our department from March 2003 to March 2013 were selected as the research objects.They were divided into two groups（group Ⅰ and group Ⅱ） according to the repair method and then were divided into two groups（group A and group B） according to the neck dissection method.The postoperative situation of different groups were compared.Result：The differences in the reduction of the mouth crack and the necrosis of the flap between group Ⅰ and group Ⅱ were not statistically significant（P>0.05）.The lymph node recurrence rate of group A was higher than that of group B，the difference was statistically significant（P<0.05）.The differences in the total drainage amount of the post operation，the drainage amount of one day after the operation，the time of withdrawing drainage and the time of taking out stitches between group A and group B were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The modified operation method of repairing the lower lip defect can avoid the second surgical trauma.The supraomohyoid neck dissection method can more ensure the radical cure of tumors.The combination of the two methods is the most reasonable operation method.

【Key words】 Lower lip carcinoma； Coloboma； Reconstruction； Neck dissection； Operation method

First-authors address：The Central Hospital of Huludao City，Huludao 125001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.011

唇癌是發生于唇紅緣黏膜的癌。鱗狀細胞癌多見，腺癌較為少見。早期唇癌多表現為皰疹狀結痂的腫塊，有時也可表現為局部的黏膜增厚，之后會出現火山口狀潰瘍或菜花狀腫塊。唇癌多發生于下唇，易向頦下淋巴結及下頜下淋巴結發生轉移，位于中線處的下唇癌也可發生雙側轉移[1]。唇癌因較易發現，因而早期患者多已就診并行相應治療，但因治療方法選擇上的不當，臨床上仍常見腫物生長較大以致侵及大部下唇者，并常有發生淋巴結轉移者。對于此類患者手術無疑是最有效的治療方式。如何選擇一種合理的手術方式既能最大限度恢復下唇外形及功能，又能保障腫瘤根治的徹底性，一直以來都是廣大口腔頜面外科臨床醫生研究的熱點。本文闡述一種改良的術式并對其進行分析，同時探討頸淋巴清掃方式的選擇，旨在探求更為合理的手術方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年3月-2013年3月本科收治的40例下唇癌患者作為研究對象，其中男33例，女7例。納入標準：（1）年齡40～75歲；

（2）病理結果為鱗狀細胞癌；（3）TNM分期：T2～T3期，N0～N2期，M0期；（4）下唇手術切除后缺損在2/3以上；（5）進行了雙側同期頸淋巴清掃術；（6）進行了術后一期的鄰位皮瓣修補術；（7）簽屬了知情同意書；（8）手術為同一資深術者完成。患者年齡42～74歲，平均61.6歲。腫瘤TNM分期是以口腔癌和口咽癌的國際抗癌聯盟（UICC）2010年的分期標準進行，具體標準如下：T2期為腫瘤最大直徑>2 cm，≤4 cm；T3期為腫瘤最大直徑>4 cm。N0期為無淋巴結轉移；N1期為同側單個淋巴結轉移，直徑≤3 cm；N2期為同側、對側或雙側淋巴結轉移，直徑>3 cm，

但≤6 cm。M0期為無遠處轉移[1]。將20例進行了傳統的扇形頰瓣轉移法修復下唇缺損并二期行口角開大的患者作為Ⅰ組，另外20例采用一期口角開大、雙側頰部梯形瓣旋轉、頰部黏膜肌瓣滑行修補法的患者作為Ⅱ組；18例采用舌骨上頸淋巴清掃術的患者作為A組，22例采用肩胛舌骨上頸淋巴清掃術的患者作為B組。Ⅰ、Ⅱ組及A、B組一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1、2。

1.2 方法 本科采用的改進手術方法是完成病灶擴切除后將口角開大、雙側頰部梯形瓣旋轉、頰部黏膜肌瓣滑行三種術式一期完成。具體操作步驟如下：（1）選擇病例：本手術方式適合唇癌侵及大部分下唇，切除后造成2/3以上下唇缺損者（圖1～2）；

（2）皮瓣設計：將雙側口角開大約2.5～3.0 cm，雙側口角區設計頂邊約1.0 cm，底邊約2.5 cm近似梯形皮瓣（圖3）；（3）按設計切開皮膚及皮下，于口輪匝肌表層翻瓣，注意保護口輪匝肌的完整性（圖4）；（4）先將雙側口內黏膜及口輪匝肌沿前庭溝向雙側頰部做松弛切口后形成頰黏膜肌層滑行瓣，并對位縫合封閉口內。再將梯形皮瓣向下旋轉約90°，雙側下唇殘留組織設計的皮瓣向內旋轉，對位縫合，并將梯形皮瓣嵌入雙側口角水平面空隙中，將雙側鼻唇溝兩端組織皮下松解，對位拉攏縫合（圖5）。40例患者均于術中同期行雙側選擇性頸淋巴清掃術，A組采用了早期的舌骨上頸淋巴清掃，B組采用了改進的肩胛舌骨上頸淋巴清掃（圖6～7）。術后所有患者均進行負壓引流，并于術后按日計算引流量，記錄患者術后撤引流時間及拆線時間。所有患者均進行了2年以上的隨訪。所有患者均記錄皮瓣成活情況、腫瘤復發情況及口裂縮小情況。本次研究旨在探討新的修復術式的合理性及選擇何種選擇性頸淋巴清掃術更為合理，傳統術式的具體操作及各類頸淋巴清掃術式的具體操作因為經典術式，故在本文中不予詳述。

圖1 下唇癌病灶 圖2 病灶切除后

圖3 皮瓣設計 圖4 皮瓣制備

圖5 皮瓣縫合后 圖6 雙側同期頸清掃

圖7 創口關閉

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件包對研究結果進行分析，計量資料以（x±s）表示，進行方差齊性F檢驗，方差齊則比較采用t檢驗，方差不齊則比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Ⅰ、Ⅱ組術后口裂縮小及皮瓣壞死情況比較 無死亡患者，40例患者均未出現皮瓣的完全壞死，但仍有部分壞死者。兩組術后口裂縮小及皮瓣壞死情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 Ⅰ、Ⅱ組術后口裂縮小及皮瓣壞死情況比較

組別 口裂縮小

（cm） 皮瓣部分壞死

例（%）

Ⅰ組（n=20） 0.50±0.11 4（20.00）

Ⅱ組（n=20） 0.48±0.09 5（25.00）

字2/t值 0.629 0.000

P值 >0.05 >0.05

2.2 A、B組淋巴結復發情況、術后引流量、撤引流時間及拆線時間比較 A組淋巴結復發率高于B組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后總引流量、術后1 d引流量、撤引流時間及拆線時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

下唇癌可引起唾液外流，甚至可引起無法正常咬頜，手術切除病灶是首選的治療方式。而切除后遺留的組織缺損必須行即刻修復，否則將嚴重影響患者的生存質量[2]。為此口腔頜面外科醫生應對唇部的解剖有著充分的了解。唇自外向里分為皮膚、皮下組織、肌層、黏膜下層、黏膜層五層結構[3]。組織結構較為復雜，故不宜用人體的其他組織結構進行游離修復。大多數情況下仍首選鄰位皮瓣進行修復[4]。當然對于超大范圍的缺損，游離皮瓣將是唯一的修復手段，臨床上并不多見[5-6]。較小的缺損修復起來較為容易[7]。而對于波及下唇2/3以上的缺損修復方法較少，目前臨床最多應用的是扇形修補法及Bernard改良法，而這些方法必須行二次手術進行口角開大[8-9]。Huilgol等[10]和Espitalier等[11]也曾報道過其他的修復方式，但臨床應用更為少見。目前本科采用口角開大、雙側頰部梯形瓣旋轉、頰部黏膜肌瓣滑行同期進行，可一次性較為理想的完成下唇較大范圍缺損的修復。該方法可一次達到二期口角開大的效果。下唇外形的恢復也較為理想，口裂也并未出現明顯縮小。術前、術中、術后應注意以下要點：（1）術前做好測量，包括口裂的大小及切除病灶后殘端距離口角的長度。根據上述數值，確定口角開大的長度；（2）雙側梯形瓣制備時應注意頂邊及底邊長度的比例不應小于1∶3，否則皮瓣旋轉后易發生壞死；（3）皮瓣的制備應考慮唇部的血供特點，盡可能不使殘留的唇動脈環受到破壞；（4）口輪匝肌必須對位縫合，以恢復下唇運動的功能；（5）皮瓣與肌層間應盡可能保證不殘留死腔，為此可放置引流條，并于創口外以彈力紗布適當加壓并于術后限制下唇運動；（6）術中應注意解剖層次的清晰，保證分層對位縫合，以最大限度減小瘢痕并恢復功能；（7）術后應保證患者血壓平穩以預防血腫引起的皮瓣部分血供不佳而出現的局部壞死；（8）手術間的溫度及病房溫度不應過低，以25 ℃左右為宜，注意皮瓣的保暖；（9）術后給予鼻飼飲食1周，一方面可限制下唇運動，另一方面也可減少創口感染的機會，也便于術后口腔護理；（10）術后對皮瓣進行嚴密觀察，若發生部分壞死，可將壞死部分清除；（11）雙頸清掃時盡可能保護面神經下頜緣支，以利于下唇動力的恢復。以上要點是保證術后下唇外形及功能完整的必要條件。

下唇癌的手術一方面要完成下唇病灶徹底切除并一期修復，另一方面必須考慮腫瘤切除的根治性[12-14]。大量基礎研究及臨床報道已經證實，下唇癌易發生頦下及下頜下淋巴結轉移[15]。因而臨床曾采用舌骨上頸淋巴清掃術[16]。但近來經過大量的臨床觀察發現，早期的唇癌多無明顯淋巴結轉移，或僅發生個別頦下或頜下淋巴結轉移[17]。但對于本文所提及的較晚的病灶范圍較大者易發生頸深淋巴結轉移。國外曾有類似的病例報道。對于舌骨上淋巴結清掃，通常是行頦下、下頜下、腮腺下極及頸深淋巴結上段淋巴結（舌骨水平以上）清掃[18-20]。而臨床上易出現Ⅱ區下段及Ⅲ區上段的淋巴結復發（分區為2002年美國耳鼻喉頭頸外科學會的頸部淋巴結簡化的分區法）[3]。因而對于下唇癌波及范圍較大者采用肩胛舌骨肌以上的頸清掃術更為合理。復發具體原因如下：（1）臨床上淋巴結轉移并不一定會出現明顯反應性增大；（2）手術中探查到的淋巴結通常不應用前哨淋巴結檢查技術，即術中極少對淋巴結進行冰凍病理檢查；（3）頸深淋巴結較多，清掃時可能發生淋巴管破裂而導致腫瘤細胞局部種植；（4）臨床操作Ⅱ、Ⅲ區的界限不易界定，可能導致清掃范圍的過小；（5）術后未行放療或放療方案不當。而臨床上將頸清掃的范圍適當擴大至肩胛舌骨肌水平后這些問題得到了很好的解決，可以理解為淋巴組織的安全緣可靠了，因而出現淋巴結復發的幾率大為減少。從另一方面講，肩胛舌骨肌上清掃術較舌骨上清掃術對于患者造成的損傷程度并不一定有明顯的增加，除可能延長切口及適當增加手術時間外，患者的術后引流量并未明顯增多，撤引流時間及拆線時間也并未明顯增加。因而肩胛舌骨肌上清掃術更為確切。

綜上所述，對于波及范圍較大的下唇癌一方面采用口角開大、雙側頰部梯形瓣旋轉、頰部黏膜肌瓣滑行一期進行修復術后缺損可以避免二次手術增加的痛苦及經濟負擔，同時并不對手術預后產生較大的影響。另一方面應用肩胛舌骨上清掃術可明顯降低淋巴結的復發率，同時并不明顯增加患者的手術創傷程度。因此把這種改良的修復方式及肩胛舌骨上頸淋巴清掃術聯合進行，對于切除病灶后大范圍下唇缺損的唇癌患者而言是一種合理的術式選擇，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-10-26） （本文編輯：王利）