提高極早產兒成活率的臨床研究

傅建平 江海紅 楊磊 等

【摘要】 目的：探討應用預防為先，防治并重的治療理念，早預防、早診斷、早治療，提高極早產兒成活率。方法：選取2012年6月-2015年5月本院新生兒科重癥監護室收治的胎齡小于32周的極早產兒作為治療組，應用INSURE策略早期預防新生兒肺透明膜病，早預防；應用氣管內吸引早期診斷新生兒肺出血，早診斷；應用高頻振蕩通氣、常頻通氣、全自動外周靜脈換血，早治療，將關口前移，早期中止早產兒疾病進展，為基層醫院創造搶救機會；選取2009年6月-2012年5月本院新生兒科重癥監護室收治的胎齡小于32周的極早產兒作為對照組，僅采用一般治療。比較兩組患兒的相關指標的差異。結果：治療組58例，發生NRDS 13例，發病率22.4%；發生肺出血2例，發病率3.4%；上機10例，上機率17.2%；搶救成功率達93.1%。對照組54例，發生NRDS 23例，發病率42.6%；發生肺出血10例，發病率18.5%；上機率31.4%；搶救成功率達74.1%。治療組搶救成功率高于對照組，NRDS發病率、新生兒肺出血發病率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組上機率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：采取預防為先，防治并重的治療理念，可提高極早產兒搶救成功率，降低NRDS、新生兒肺出血發病率，值得在基層醫院推廣。

【關鍵詞】 極早產兒； 成活率； 臨床研究

Cinical Research of Enhancing the Survival Rate in Very Preterm Infants/FU Jian-ping， JIANG Hai-hong， YANG Lei，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：128-131

【Abstract】 Objective： To investigate application of the treatment concept that prevention first and combining prevention with cure， early prevention， early diagnosis， early treatment， improving the survival rate of very preterm infants. Method： Very preterm infants with gestational age less than 32 weeks in our hospital from June 2012 to May 2015 were collected as treatment group， INSURE strategy was applied to prevent neonatal pulmonary hyaline membrane disease early. Early diagnosed neonatal pulmonary hemorrhage with endotracheal attract technology， treated with high frequency oscillatory ventilation， conventional ventilation， and automatic peripheral venous shake-up in the early， thus suspended the preemies' disease progression， created a rescue opportunity for primary hospital finally. Very preterm infants with gestational age of less than 32 weeks in our hospital from June 2009 to May 2012 were acted as controls. The differences of related indicators of Preterm infants were compared between the two groups.Result： There were 58 cases of extremely premature in the treatment group， 13 cases of NRDS， the morbidity rate was 22.4%， pulmonary hemorrhage occurred in 2 cases， accounted for 3.4%， there were 10 cases（17.2%） who used breathing machine， the rescue success rate was 93.1%. The control group had 54 cases， the morbidity rate of NRDS was 42.6%（23 cases）， the incidence of pulmonary hemorrhage was 18.5%（10 cases）， the probability of using respirator was 31.4%， and rescue success rate was 74.1%. Compared with the control group， the rescue success rate was increased obviously， the incidence of NRDS and the morbidity of neonatal pulmonary hemorrhage were decreased significantly of the treatment group（P<0.05）. The probability of using respirator of the two groups had no statistical difference（P>0.05）. Conclusion： Using the treatment concept that prevention first and combining prevention with cure， is worth to promote in primary hospitals， will improve preemies rescue success rate， also reduce the morbidity of NRDS and neonatal pulmonary hemorrhage.

【Key words】 Preterm infants； Survival rate； Clinical research

First-authors address： Maternal and Child Health Hospital of Xinyu， Xinyu 338025， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.036

極早產兒是指孕周<32周的早產兒，生后各器官功能發育不成熟，生存能力低下，死亡率高達34.6%。隨著社會轉型，環境改變，生活壓力增大，早產有增多趨勢，且出生胎齡日趨下降，提高早產兒的成活率就顯得尤為重要。本院新生兒科本著預防為先，防治結合的原則，利用各種適宜技術采取早預防，早診斷，早治療，以期在尚未發生器官功能嚴重衰竭之前，早期中止早產兒疾病進展，提高極早產兒成活率；為觀察防治效果，筆者將2012年6月-2015年5月救治的58例極早產兒進行總結和分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例均為本院新生兒科重癥監護室收治的胎齡小于32周的極早產兒，其中治療組為2012年6月-2014年5月收治58例；對照組為2009年6月-2012年收治54例。治療組男33例，女15例，胎齡<28周5例、28～30周20例、30～32周23例；對照組男30例，女14例，胎齡<28周例4例、28～30周18例、30～32周22例。兩組患兒的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）的診斷標準參照實用新生兒學（第4版）依據早產生后2～6 h內出現進行性呼吸困難、呻吟，胸片呈毛玻璃樣、甚至白肺，并有支氣管充氣征而確診[1]；肺出血早期診斷依據具有肺出血高危因素的極早產生兒，結合臨床突然出現青紫、呼吸困難加重、呼吸節律改變及肺部羅音突然出現或增多，氣管內吸引發現氣道內均勻不凝固血液而診斷。極早產兒多同時以下具有兩種以上高危因素：早產、圍產期窒息、多胎妊娠、男性、新生兒體溫不升、剖宮產兒、糖尿病母親、產前出血等。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 兩組患兒均行心電監護及血氧飽和度監測，并按早產兒給予保溫，限液，強心、利尿，維持水、電解質平衡，加強呼吸道管理，防治感染等常規治療。

1.3.2 治療組 治療組在一般資料基礎上采用特別治療，具體如下。

1.3.2.1 早預防 采用INSURE策略防治NRDS。（1）通過量化早產兒NRDS高危因素確定氣管插管給予肺泡表面活性物質（Pulmonary surfactant，PS）的指征。具體方案：①對孕周大于30周小于32周的早產兒具有NRDS兩個高危因素；②對孕周大于28周小于30周的早產兒具有NRDS一個高危因素；③對于孕周小于28周的早產兒；符合上訴任意一條即建議生后盡早氣管插管給予PS，一般要求生后2 h內完成，最好產前通過產兒科協作查房溝通預備好肺泡表面活性物質，生后在產房初步復蘇后立即進行。（2）氣管內注入肺泡表面活性物質（PS）100～200 mg/kg預防NRDS并拔管。（3）拔管后使用CPAP。使用CPAP儀或空氧混合簡易CPAP裝置進行給氧，其中空氧混合簡易CPAP裝置要求空氧混合總流量達到5 L/min，初始氧濃度控制在30%～40%左右（有時僅使用空氣），最高不能超過60%，監測患兒血氧飽和度，維持患兒血氧飽和度在88%～93%之間，隨后根據血氧飽和度或血氣分析調節氧濃度和呼氣末正壓（PEEP）壓力；如果沒有發生NRDS和其他需要CPAP給氧的情況，一般給氧6 h內，最長不超過12 h逐步撤離。

1.3.2.2 早診斷 患兒完成INSURE技術后，積極完善相關檢查盡早診斷NRDS和肺出血。（1）抽取胃液進行胃液泡沫實驗，具體方法：取患兒胃液1 mL加95%酒精1 mL，振蕩15 s，靜置15 min后觀察試管頁面周圍泡沫環的形成。無泡沫為（-），表示PS缺乏，肺未成熟，易發生RDS；泡沫少于1/3試管周圍為（+），泡沫多于1/3試管周圍為（++），表示已有一定量PS，但肺成熟度還不夠；試管周圍一圈或雙層有泡沫為（+++），表示PS較多，肺已成熟[2]。（2）多次床旁胸片動態觀察，明確NRDS出現時間及程度，具體分度如下：Ⅰ級：兩肺野普遍透亮度降低，可見均勻散在的細小顆粒；Ⅱ級：除Ⅰ級變化加重外，可見支氣管充氣征，延伸至肺野中外帶；Ⅲ級：病變加重，肺野透亮度更加降低，心緣肋緣模糊；Ⅳ級：整個肺野呈白肺，支氣管充氣征更加明顯。（3）原發病突然嚴重，未等到患兒口鼻腔或氣管插管內出血，即采用氣管內吸引早期診斷肺出血等措施早發現疾病。

1.3.2.3 早治療 NRDS早期采用NCPAP輔助通氣，初始壓力4～6 cm Hg，初始氧濃度30%～40%，胸片達Ⅲ級以上或需氧濃度達到40%以上、PEEP壓力上升至8 cm水柱時采用常頻機械通氣、對于NRDS常頻呼吸機通氣失敗或氧濃度達到60%以上者給予高頻振蕩通氣。將關口前移，早期中止早產兒疾病進展，提高搶救成功率。

1.3.2.4 其他適宜技術 利用全靜脈高營養（TPN）/部分靜脈營養（PN）技術、鼻飼胃管微量喂養術、非營養吸吮等技術保障早產兒營養供給和發育；根據小時膽紅素值結合高危因素給予早期光療干預病理性黃疸，達到換血水平者必要時換血治療；根據血培養、痰培養藥敏實驗結果，合理使用抗生素，注意手衛生，集中護理，定期給予輸注免疫球蛋白，抗真菌藥物預防真菌感染等防治感染，注重人文關懷，開展發育支持護理，總之，利用先進的綜合技術為極早產兒提供生命支持。

1.3.3 對照組 對照組入院后給予根據血氧飽和度或血氣分析選擇不同給氧方式，出現呻吟或胸片提示NRDS給予CPAP給氧，上機指征參照參照實用新生兒學（第3版）。

1.4 觀察指標 （1）監測指標：動態觀測血氧飽和度、血氣分析、胸片變化。（2）發病率：NRDS、新生兒肺出血的發病例數占同組極早產兒的比例。（3）上機率：需要上呼吸機治療的例數占同組極早產兒的比例。（4）搶救成功率：搶救成功治愈出院的例數占同組極早產兒的比例。

1.5 統計學處理 應用SPSS 17.0統計學軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

治療組58例發生NRDS 13例，發病率22.4%；發生肺出血2例，發病率3.4%；機械通氣10例，機械通氣率17.2%；死亡3例；因先天性心臟病并發呼吸機相關性肺炎放棄1例，搶救成功率達93.1%。對照組54例，發生NRDS 23例，發病率42.6%；發生肺出血10例，發病率18.5%；機械通氣率31.4%；死亡5例；因不能撤機、不能脫氧、呼吸機相關性肺炎等轉院6例，自動出院、放棄治療3例，搶救成功率74.1%。治療組搶救成功率高于對照組（ 字2=7.51，P<0.01），NRDS發病率、新生兒肺出血發病率均低于對照組（ 字2=5.22、6.64，P<0.05）；兩組上機率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

考慮極早產兒生后各器官功能極不成熟的特點，為極早產兒提供一種模擬宮內環境的生命支持，對極早產兒健康成長非常重要；小早產兒要成活必須經過呼吸關、營養關和感染關，尤其是呼吸關更加重要。NRDS將是救治的第一道難關，NRDS的發生是由于PS缺乏而導致，PS是由Ⅱ型肺泡上皮細胞合成分泌的一種磷脂蛋白復合物，孕18～20周開始產生，繼之緩慢上升，35～36周迅速增加達肺成熟水平。PS覆蓋在肺泡表面，降低其表面張力，防止呼氣末肺泡萎陷，以保持功能殘氣量，穩定肺泡內壓和減少液體自毛細血管向肺泡滲出。早產兒胎齡愈小，功能肺泡愈少，氣體交換功能愈差；胎齡愈小，PS的含量越低，肺泡表面張力增加，呼氣末功能殘氣量降低，肺泡趨于萎陷，故其肺功能異常主要表現為肺順應性下降，氣道阻力增加，通氣/血流降低，氣體彌散障礙，從而導致缺氧和代謝性酸中毒及通氣功能障礙所致的呼吸性酸中毒。缺氧和酸中毒進一步抑制PS合成，形成惡性循環，甚至可導致肺動脈高壓（PPHN）的發生。胎齡28～32周的早產兒約有30%～60%會發生NRDS，NRDS是早產兒死亡的最重要的死亡原因。如何提高極早產兒的救治成功率，關鍵是減少NRDS重癥的發生，對基層醫院更是如此。以往本科考慮PS費用昂貴，往往患兒病情發展嚴重才考慮使用，效果不盡理想，近年來本科本著預防為先，防治結合的原則，應用INSURE策略防治NRDS，基于愈早使用PS、CPAP，能愈早補充PS，有助于萎縮肺泡張開，而CPAP使肺泡在呼氣末保持開放，增加功能殘氣量，減少PS的消耗[3]；應用INSURE策略目的就是最大限度降低NRDS重癥發生率和機械通氣的使用，由于降低呼吸機的使用保護了氣道的完整性，促進了氣道纖毛的正常運轉，降低了氣道損傷及二重感染的風險，增加了患兒的舒適感，有利于病情恢復，降低死亡率，取得了良好的效果[4]。

新生兒肺出血是新生兒一種極為嚴重的臨終狀態，待口鼻流出鮮血已是肺出血晚期，死亡率高達50%左右。對具有肺出血高危因素的新生兒，結合臨床突然出現青紫、呼吸困難加重、呼吸節律改變及肺部羅音突然出現或增多，立即氣管內吸引，通過發現氣道內血液來間質反映肺泡出血從而早期診斷，早上機，以期在尚未發生多器官功能衰竭之前，及時中止新生兒肺出血的中心環節，提高新生兒肺出血的搶救成功率。基層醫院限于技術和設備一旦極早產兒出現肺出血等并發癥死亡率明顯升高。如果能主動進行氣管內吸引，甚至進行灌洗，將氣道深處的積血稀釋擴容，并隨呼吸運動上升而被吸出，則能盡早發現氣道內的血液，達到早期診斷的目的；肺臟的腔道系統相當于一個容器，肺出血積于其中，當出血量大到從氣道內流出時，失血量較多，內窒息時間較長；過晚則出血多、內窒息時間較長，搶救難度加大；筆者本著預防為先，防治結合的原則，將關口前移，利用氣管內吸引早期診斷新生兒肺出血，及時上機并以高PEEP盡早控制出血。高頻振蕩通氣近年已廣泛應用于新生兒嚴重呼吸障礙的患者，尤其對常頻呼吸機給氧失敗的NRDS氧合提高快，療效顯著，縮短病程，降低死亡率；筆者對4例NRDS常頻呼吸機FiO2>0.6時，及時給予高頻振蕩通氣，均取得成功。筆者本著預防為先，防治結合的原則，利用各種適宜技術采取早預防，早診斷，早治療，NRDS發病率42.6%降至22.4%，取得了良好的防治效果，同時最大限度降低NRDS重癥發生率，尤其是新生兒肺出血的發生；近2年筆者感到肺出血已明顯少見了，極大提高極早產兒成活率，搶救成功率由74.1%升至93.1%，肺出血發病率18.5%降至3.4%，差異均有統計學意義（ 字2=7.51、6.64，P<0.01），比較兩組搶救成功率，筆者認為轉院率亦是一個重要原因。

極早產兒救治是一個系統工程，早期防治NRDS非常關鍵，但以后的感染關亦非常重要；近來人們注重手衛生，合理使用抗生素和定期輸注免疫球蛋白，抗真菌藥預防真菌感染等預防感染，同時應用INSURE策略防治NRDS，降低了上機率，對肺的損傷小，并發肺部感染和呼吸暫停減少[5]，從而使氧需求減少，進而降低早產兒視網膜病、支氣管肺發育不良的發生率，降低了轉院率。應用INSURE策略防治NRDS，NRDS發病率42.6%降至22.4%，薛素娟等[6-8]等報道亦取得了良好的防治效果，上機率由31.4%降至17.2%，亦有了明顯的下降，但差異無統計學意義，可能和樣本量較少有關，尚需進一步擴大樣本量，以便得出更為科學的結論。

參考文獻

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（收稿日期：2015-10-14） （本文編輯：蔡元元）