益生菌對非酒精性脂肪性肝病的干預作用

趙慶衛 呂道仙

[摘要] 目的 觀察口服益生菌對非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）干預的效果。 方法 采用隨機、對照、雙盲研究方法，選取2012年5月～2014年10月對符合NAFLD入選標準的63例患者隨機分為兩組（隨機比例為1∶1），在予改變生活方式和中等量有氧運動的基礎治療同時，試驗組予口服培菲康（雙歧桿菌三聯活菌膠囊）0.84 g/次，2次/ d，對照組予淀粉膠囊，每次4粒，2次/d，治療6個月。觀察治療前后體質量指數（BMI）、腰圍（WC）、ALT、AST、GGT、TG、TC變化，采用脂肪肝指數（FLI）作療效評價。 結果 除對照組GGT（t=1.731，P=0.089）與治療前比較無統計學的顯著差異外，兩組患者分別與治療前比較，體質量指數（BMI）、腰圍（WC）、ALT、AST、TG、TC、脂肪肝指數（FLI）的差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后益生菌干預組與對照組間BMI（t=1.407，P=0.165）以及WC（t=1.223，P=0.226）比較差異無統計學意義（P>0.05）；ALT（t=2.125，P=0.038）、AST（t=2.058，P=0.044）、GGT（t=2.045，P=0.045）、TG（t=2.091，P=0.041）、TC（t=2.047，P=0.045）比較差異均有統計學意義（P<0.05）。FLI（t=4.257，P=0.000）比較有顯著統計學意義（P<0.01）。治療前兩組患者FLI均>60，治療后益生菌干預組30≤FLI<60患者例數為10例（30.3%），FLI<30患者例數為23例（69.7%），無FLI>60患者。對照組30≤FLI<60患者例數為17例（56.7%），FLI<30患者例數為13例（43.3%），也無FLI>60患者。兩組間比較差異有統計學意義（χ2=4.460，P=0.0347）。 結論 口服益生菌對非酒精性脂肪性肝病干預效果確切。但各項觀察指標未能完全恢復，對NAFLD的療效仍有待進一步探索。

[關鍵詞] 益生菌； 非酒精性脂肪性肝病； 雙歧桿菌三聯活菌膠囊； 脂肪肝指數； 腸道微生態

[中圖分類號] R575 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0029-05

隨著人們生活習慣和飲食結構的改變，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的患病率日益增高，已構成日益嚴重的社會公共衛生問題。非酒精性脂肪性肝病是一種與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關的代謝應激性肝損傷，是一種無過量飲酒史、以肝實質細胞大泡性脂肪變和脂肪貯積為主要特征的臨床病理綜合征。疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（non-alcoholic simple fatty liver，NAFL），非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）及其相關肝硬化和肝細胞癌。NAFLD的發病機制未明確。目前認為，NAFLD的發生、進展與腸道菌群改變密切相關，腸道微生態作為人體的一個代謝器官，有望成為藥物治療的靶點。本研究探討益生菌培菲康治療NAFLD的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有受試者來源于我院內科門診，全部獲得知情同意，并簽署知情同意書。選取2012年5月～2014年10月共63例符合入選標準的NAFLD患者納入臨床試驗。

1.2 診斷標準

根據中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精肝病學組2010年1月修訂的《非酒精性脂肪性肝病的診療指南》[1]，符合以下3項條件：（1）無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140 g/周（女性<70 g/周）；（2）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾病；（3）鑒于肝組織學診斷難以獲得，采用肝臟影像學標準：腹部超聲檢查符合以下3項表現中的兩項：①肝臟近場回聲彌漫性增強（“明亮肝”），回聲強于腎臟；②肝內管道結構顯示不清；③肝臟遠場回聲逐漸衰減或CT診斷為肝臟密度普遍減低，肝/脾CT值之比小于1.0。

1.3 排除標準

（1）酒精性脂肪肝、各種病毒性肝炎；（2）肝硬化失代償期、肝癌患者；（3）合并心腦血管、肝、肺、腎、內分泌等原發性疾病以及精神病患者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）近4周內使用過抗生素、乳果糖、制酸劑、微生態制劑及其他影響胃腸動力的藥物，近1周患急性腸炎者；（6）用藥依從性差，2 d以上未按要求服藥者；（7）觀察期內合并使用其他治療如降脂藥保肝藥；不按時復診或失訪者不進入療效分析；（8）轉氨酶（包括ALT、AST）超過4 ULN的患者。

1.4 方法

本研究采用隨機、雙盲對照研究，入選患者在進行健康宣教、飲食控制、改變飲食組分，中等量有氧運動（每周4次以上，累計鍛煉時間大于150 min/周，運動后靶心率>170-年齡）的治療基礎上，隨機分為兩組：試驗組予培菲康（雙歧桿菌三聯活菌膠囊，上海信誼藥廠有限公司，批準文號：國藥準字S10950032，規格：0.21 g/片，含活菌數分別不低于0.5×107 CFU）0.84 g/次，2次/d干預治療，對照組予淀粉膠囊，每次4粒，2次/d。由專門人員對符合標準的受試者按照門診就診號由計算機隨機分組（隨機比例為1∶1）。建立電子檔案及門診隨訪卡，但對治療方案作隱匿。療程共6月。

1.5 觀察指標

入組后：（1）詳細詢問病史，包括體質量變化、煙酒嗜好、既往病史、家族史和相關藥物史，記錄飲食和運動情況；（2）測量身高（精確到1 cm）、體重（精確到0.1 kg）、腰圍（WC，以臍水平為測量部位），計算體質量指數[BMI=體質量（kg）/身高2（m2）]，測量靜息血壓。（3）血液檢查：全血細胞分析；隔夜空腹12 h，抽取靜脈血檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白，肝功能生化指標（ALT、AST、GGT）、血脂（總膽固醇TC、三酰甘油TG、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）；（4）腹部超聲檢查及CT檢查。3、6個月復查BMI、肝功能、血脂、空腹血糖及腹部超聲檢查。

1.6 療效評價

觀察治療前后BMI、WC、ALT、AST、GGT、TG、TC變化，采用脂肪肝指數（fatty liver index，FLI）[2]作療效評價。FLI計算公式

FLI=■×100

其中ln代表取自然對數，е為自然對數的底數。TG單位為mg/dL（1 mmol/L = 88.5 mg/dL），BMI單位為kg/m2，GGT單位為U/L，WC單位為cm。FLI<30為NAFLD消退，30≤FLI<60為可疑NAFLD，FLI>60為NAFLD可能性極大。

1.7 統計學方法

應用Excel2003及SPSS 19.0統計學軟件處理，計量資料以（x±s）表示，計數資料以率或構成比表示。兩組間比較、治療前后比較，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

選取2012年5月～2014年10月在我院內科門診就診診斷為非酒精性脂肪性肝病符合入選標準的患者63例，其中男38例，女25例，男∶女1.52∶1，年齡26～67歲，平均（44.27±9.50）歲。隨機分為兩組，試驗組33例，男20例，女13例，年齡29～67歲，平均（44.05±11.60）歲，對照組30例，男18例，女12例，年齡26～63歲，平均（43.13±9.57）歲。兩組患者性別（χ2=0.002，P=0.96）、年齡（t=0.341，P=0.734）比較無差異性。兩組患者治療前體質量指數（BMI）、腰圍（WC）、ALT、AST、GGT、TG、TC、脂肪肝指數（FLI）比較見表1，t/P值分別為1.086/0.282、0.675/0.502、1.116/0.269、1.442/0.154、0.453/ 0.652、0.817/0.417、0.259/0.797、1.274/0.208，差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2 治療前后兩組組內BMI、WC、肝功能、血脂及脂肪肝指數（FLI）比較

經治療6個月，各項指標治療前后對比，除對照組GGT（t=1.731，P=0.089）與治療前比較差異無統計學意義外，兩組患者體質量指數（BMI）、腰圍（WC）、ALT、AST、TG、TC、脂肪肝指數（FLI）分別與治療前比較，差異具有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.3 治療后兩組BMI、WC、肝功能、血脂及FLI比較

治療后，試驗組與對照組BMI（t=1.407，P=0.165）以及WC（t=1.223，P=0.226）比較差異無統計學意義（P>0.05）。ALT（t=2.125，P=0.038）、AST（t=2.058，P=0.044）、GGT（t=2.045，P=0.045）、TG（t=2.091，P=0.041）、TC（t=2.047，P=0.045）比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組FLI比較有極顯著差異（t=4.257，P<0.01）（表1）。

2.4 兩組治療后脂肪肝指數（FLI）比較

治療前兩組患者FLI均>60，治療后兩組均無FLI>60患者。兩組間FLI比較差異有高度統計學意義（P<0.01）（表2）。

3 討論

NAFLD發病機制中，肥胖、高脂血癥、糖尿病是NAFLD發病的主要危險因素。在氧化應激、胰島素抵抗、炎性反應等多因素的“二次打擊”，甚至是多重打擊[3]的結果導致了NAFLD。肝臟與胃腸道作為消化系統的重要組成部分，二者在解剖上、功能上有著密切聯系。作為門靜脈的首過器官，肝臟易受腸源性微生物及其代謝產物的影響，進而影響腸道菌群，導致菌群失調。腸道微生態失衡，生物屏障功能受損后大量內毒素進入門脈系統，促發炎癥介質釋放，導致肝臟的氧化應激反應及炎癥損傷，又加重NAFLD的炎癥。近年的研究表明，小腸細菌過度生長[4]（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO）、細菌易位、腸黏膜通透性改變等所致腸源性內毒素（intestinal endotoxemia，IETM）可促進NAFLD向非酒精性脂肪性肝炎（NASH）進展，而NASH患者腸道IETM如脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）等生成增多可進一步加劇肝損傷，兩者形成惡性循環，加速NASH的進展[5，6]。

NAFLD患者腸道菌群在數量、構成，以及定位上發生改變。沈峰、范建高等[7]采用454焦磷酸測序技術對47例經肝活檢確診的NAFLD患者新鮮糞便進行測序，結果顯示NAFLD患者厚壁菌門所占比例顯著升高，而擬桿菌門顯著降低，乳球菌和普氏菌顯著減少，而鏈球菌占比顯著增高。另一研究[8]也證實NAFLD患者存在小腸細菌過度生長（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO），發生率為57.8%（59/102），與健康人群發生率8.0%（4/50）比較，差異有統計學意義（P<0.05）。較多的研究顯示[9-12]，腸道菌群失調，突出表現為腸道原有的益生菌如雙歧桿菌、類桿菌等明顯減少，而大腸埃希菌、產氣桿菌等革蘭陰性菌大量繁殖，腸球菌和真菌比例也明顯增加。腸道革蘭陰性桿菌產生的脂多糖（LPS）作為一種細菌毒性因子誘發產生氧自由基，造成肝細胞脂質過氧化，使肝細胞線粒體內K+通透性增高，通過一系列改變，造成肝細胞損害、自溶。LPS還通過Toll樣受體4（Toll-like receptor 4，TLR4）信號途徑激活胰島細胞、肝臟的Kupffer細胞，釋放大量炎癥因子如TNF-α、NF-κB等，阻斷胰島素受體從而導致胰島素抵抗（insulin resistance，IR），介導肝臟的炎癥和病理損傷[5，13]。LPS參與了NAFLD發病的“二次打擊”過程中IR和炎性反應的多個環節。

肥胖是NAFLD發病的主要危險因素，肥胖人群腸道中擬桿菌數量明顯高于消瘦人群，隨著BMI增加，大腸桿菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌數量呈下降趨勢。動物實驗證實，擬桿菌可發酵和降解機體無法消化、吸收的植物多糖，增加15%的能量吸收，可使機體脂肪量增加，血三酰甘油水平明顯增加。擬桿菌還可以抑制腸黏膜上皮中禁食誘導脂肪因子（fasting-induced adipose factor，Fiaf）的表達，從而導致脂肪積累，促進肥胖形成[14，15]。

口服益生菌，補充腸道有益菌，在腸道中對致病菌產生營養競爭、粘附競爭以及生物化學競爭作用，其代謝產物能阻止致病微生物的定植和入侵，調節腸道微生態平衡，抑制小腸細菌過度生長（SIBO），改善小腸動力阻力，改善NAFLD患者的腸道屏障功能，降低血循環中代謝性內毒素水平，減輕肝臟損傷及脂肪沉積[16]。還能減輕脂肪組織的炎癥反應及氧化應激，提高胰島素的敏感性，從而控制及治療NAFLD，或延緩NAFLD進展，并能使體質量降低。趙嚴等[17]報道應用培菲康治療后，可減輕NAFLD患者的TNF-α、IR，降低腸源性內毒素血癥（IETM），改善脂聯素（adiponection，APN）及肝功能。另一報道顯示[18]，經益生菌治療后NAFLD患者ALT、AST、GGT、TG、TC、TNF-α水平均顯著降低，CT肝/脾比值顯著增高、超聲積分顯著降低（P<0.05）。

在益生菌治療NAFLD的臨床試驗研究中，大規模隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCTs）研究不多。一項系統評價研究[19]結果顯示，益生菌類制劑可減低NAFLD患者ALT、AST、GGT、TG、TC水平，恢復肝功能。本研究采用隨機、雙盲、空白對照試驗，比較以改變生活方式和增加運動的基礎治療同時口服益生菌培菲康與基礎治療在治療前后肝功能、血脂及脂肪肝指數上的差異，結果顯示益生菌能顯著降低NAFLD患者的肝功能、血脂等各項指標，降低患者FLI，從而減輕、消退NAFLD。

在NAFLD的診斷和療效評估方面，肝活檢這一“金標準”因其創傷性，受試者依從性差，且費用昂貴，難以在臨床日常工作中開展及進行重復運用。而CT檢查放射性強，對人體也有傷害，也應盡量減少檢查，常規超聲檢查靈敏度不高，而且CT及常規超聲檢查無法對脂肪變的程度進行定量。瞬時彈性成像系統Fibro Scan等[20]新技術臨床應用尚未普及，在此背景下血清學方法仍為臨床試驗評估NAFLD的常用手段，但單純BMI、肝功能或血脂譜等的評估價值較低。西方國家及韓國等應用FLI對NAFLD進行評估，準確性為0.785～0.84（95%CI：0.81～0.87）。國內上海交通大學醫學院瑞金醫院[2，21]開展FLI與NAFLD相關性研究，其準確性為0.721～0.84（95%CI：0.678～0.86）。我們借用這一方法來對培菲康干預NAFLD進行療效評估，作定量分析。研究顯示兩組患者FLI治療前和治療后分別對比，均有明顯降低，治療前后差異具有統計學意義。兩組間治療后對比有極顯著差異（t=4.257，P<0.01），兩組間NAFLD消退（FLI<30）例數比較差異也具有統計學意義。本研究中GGT在對照組治療前后無統計學意義，猜測可能與GGT的變化反應相對要慢些有關，也說明單純指標的評估價值很有限，而應用FLI綜合判斷相對較好。

本研究中發現兩組患者BMI和WC在治療前和治療后分別對比，治療前后具有顯著差異，而兩組間治療后對比無顯著差異，其原因分析可能因抗肥胖與補充腸道有益菌種種類等有關。羅佳等[22]對文獻綜述顯示人體腸道高水平干酪乳桿菌、副干酪乳桿菌以及植物乳桿菌與肥胖的發生呈負相關，高水平羅伊乳桿菌與肥胖發生呈正相關。

總之，本文研究表明口服益生菌對非酒精性脂肪性肝病干預具有確切療效。但本研究顯示其對BMI、WC、肝功能、血脂的各項指標仍未降至正常水平內，仍未能完全治愈NAFLD。另外，本研究樣本數較少，對益生菌干預NAFLD作用的評價有限。對益生菌干預治療NAFLD，在菌種選擇、劑量、療程等方面仍有較大的探索空間。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組. 非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年1月修訂）[J]. 中華內科雜志，2010，49（3）：275-278.

[2] 張迪，孫侃，劉宇，等. 脂肪肝指數在非酒精性脂肪性肝病診斷中的應用價值[J]. 內科理論與實踐，2012，7（3）：201-204.

[3] 巫協寧. 非酒精性脂肪性肝炎的發病機制新說：多重打擊論和治療[J]. 中華消化雜志，2014，34（3）：206-209.

[4] 鄭霞，戴寧. 小腸細菌過度生長的發病機制和診斷進展[J].胃腸病學，2012，17（8）：499-502.

[5] 馬光斌，陸倫根. 腸源性內毒素血癥：非酒精性脂肪性肝病的重要危險因素[J]. 胃腸病學，2010，15（9）：562-564.

[6] 吳文明，李帆，楊云生. 腸道菌群與肝病關系的研究進展[J]. 中華消化雜志，2013，33（7）： 500-502.

[7] 沈峰，陳建能，鄭瑞丹，等. 應用454測序技術評價非酒精性脂肪性肝病患者腸道菌群結構差異[J]. 實用肝臟病雜志，2015，18（2）：145-149.

[8] 張愛青，楊雪敏，李韋，等. NAFLD患者小腸細菌過度生長情況及雙歧三聯活菌膠囊的療效[J]. 山東醫藥，2014， 54（15）：69-71.

[9] 楊云生，王子愷. 腸道微生態的重要作用與研究展望[J].中華消化雜志，2013，33（12）：803-805.

[10] 李蘭娟. 進一步深入對腸道微生態失衡與肝病重癥化關系的研究[J]. 中華內科雜志，2015，54（5）：393-395.

[11] 楊云生. 消化道微生態研究聚焦與展望[J]. 中華內科雜志，2015，54（5）：396-398.

[12] 王斯南，曹海龍，鄢芳，等. 基于腸道菌群的代謝性疾病防治新策略[J]. 中華內科雜志，2015，54（5）：458-460.

[13] 李帆，楊云生. 非酒精性脂肪性肝病與腸道菌群關系的研究進展[J]. 中華消化雜志，2013，33（1）：67-68.

[14] 蔣彩鳳，陳岳祥，謝謂芬. 腸道微生態在慢性肝病發生發展中的作用[J]. 中華消化雜志，2013，33（12）：814-816.

[15] 郝一鳴，余鵬飛，白檳，等. 腸道菌群、肥胖、飲食和能量吸收關系的研究進展[J]. 中華消化雜志，2014，34（12）：867-869.

[16] 姚惠香，陳維雄，陳瑋，等. 益生菌治療非酒精性脂肪性肝病的臨床研究[J]. 胃腸病學與肝病學雜志，2013， 22（3）：221-223.

[17] 趙嚴，湯茂春，程禮，等. 培菲康治療非酒精性脂肪性肝病的臨床觀察[J]. 胃腸病學與肝病學雜志，2009，18（7）：612-614.

[18] 羅靈和，陳軍賢，劉海燕，等. 枯草桿菌腸球菌二聯活菌對非酒精性脂肪性肝炎患者的干預作用[J]. 中華消化雜志，2014，34（12）：852-853.

[19] 劉潔，李嘉. 益生菌類制劑治療非酒精性脂肪性肝病療效評價[J]. 山東醫藥，2015，55（7）：82-84.

[20] 曾祥華，石代蓉，王宇明. FibroScan用于慢性肝病臨床診治新進展[J]. 中國實用內科雜志，2014，34（12）：1185-1188.

[21] 常顯星，蔣兆彥，徐琛瑩，等. 脂肪肝指數與非酒精性脂肪性肝病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的相關性研究[J]. 胃腸病學，2013，18（1）：6-10.

[22] 羅佳，姜春燕. 腸道微生態與代謝性疾病關系的研究進展[J]. 胃腸病學，2013，18（9）：569-571.

（收稿日期：2015-11-30）