光動力治療中、重度痤瘡的療效觀察及護理

李艷 王芳 徐春興 張汝芝

[摘要] 目的 觀察5-氨基酮戊酸光動力療法對于中、重度痤瘡的臨床療效，并評估其安全性及采取相應的護理措施。 方法 2014年10月～2015年6月80例患者進行艾拉光動力治療。應用新鮮配置5%的5-氨基酮戊酸凝膠均勻涂抹于皮損處，避光封包1～2 h后，讓患者戴護目鏡后接受633 nm LED紅光照射20 min，隨后冷噴20 min。治療結束后，嚴格避光48 h。每2周治療1次，1個療程3～4次。隨訪6個月，治療后進行療效判定。 結果 80例中重度痤瘡中，治愈53例（66.25%），顯效10例（12.50%），好轉10例（12.50%），無效7例（3.75%），總有效率達91.25%。32例患者出現局部輕中度可耐受性紅斑，無永久性炎癥后色沉。 結論 應用5%的5-氨基酮戊酸光動力治療中重度痤瘡，聯合有效護理，臨床效果滿意、不良反應少。

[關鍵詞] 痤瘡；光動力；治療；護理

[中圖分類號] R758.733；R473.75 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0157-04

痤瘡是一種常見的青春期皮膚病，在雄激素的作用下皮脂腺活躍，皮脂分泌增加，毛囊漏斗部分角化，開口處堵塞，毛囊皮脂腺單位中痤瘡丙酸桿菌大量繁殖，分解皮脂，產生炎性介質，以致毛囊皮脂破壞[1]。中重度痤瘡可引起炎癥后色素沉著，形成瘢痕，造成患者容貌的毀損，影響患者的社交，嚴重者可影響生活質量和身心健康。重度痤瘡的治療多采用口服抗生素和維A酸制劑等，但因為治療周期長、見效慢以及系統給藥的潛在不良作用，以致患者依從性差。近年來，5-氨基酮戊酸光動力療法（5-aminolevulinie acid photodynamic therapy，ALA-PDT）應用于痤瘡的治療，以見效快、療程短、耐受性好、減少瘢痕形成的優點，成為醫學美容領域的熱點[2-3]。臨床應用中光敏劑濃度、劑量、封包時間、光源選擇與臨床療效和不良反應密切相關。在長期的臨床實踐中，我們通過優化藥物濃度和封包時間，減少不良反應，在臨床上取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年10月～2015年6月對門診中重度痤瘡80例患者進行光動力治療的療效觀察，其中男50例，女30例，年齡16～30歲，病程4個月～3年。入選標準：痤瘡的診斷和分級參考Pillsbury分級法[4]。輕度（Ⅰ級）：皮損總數少于30個，粉刺為主，可有少量丘疹和膿皰；中度（Ⅱ級）：皮損數在31～50個之間，為粉刺、丘疹和膿皰；中度（Ⅲ級）：皮損總數在51～100個之間，結節數少于3個，大量丘疹和膿皰，偶見大的炎性皮損，分布廣泛。重度（Ⅳ級）：皮損數在100個以上，結節/囊腫在3個以上。入選患者皮疹限于面部，以炎性丘疹、結節、膿皰、囊腫為主的中度和重度痤瘡。排除標準：（1）近半年內局部或系統使用過維A酸類藥物；（2）妊娠或哺乳期婦女，口服避孕藥物者，系統應用糖皮質激素者，肝功能異常者；（3）有光過敏史或正在服用光敏性藥物者；（4）瘢痕體質及外用膠原蛋白類制品過敏者。

1.2 方法

1.2.1 儀器和材料 藥物濃度為5%的ALA（商品名：艾拉，上海復旦張江生物醫藥股份有限公司生產，規格118 mg，溶劑為：光能凈顏調護素，包含成分：丙二醇、丙三醇、尿囊素、維他命B5S0、雙咪唑烷基脲）。LED-IB光動力治療儀（武漢亞格光電技術有限公司生產），紅光波長（633±10）nm，輸出功率密度（25～120）w/cm2。

1.2.2 治療前嚴重程度評估及評分 根據痤瘡嚴重度國際分類法，評估皮損的嚴重程度。將面部分為5區：額部、左頰部、右頰部、鼻部及下頜部，分別記錄每區各類皮損（粉刺、丘疹、膿皰、結節）數量，同時以總積分形式對皮損的炎癥程度和數量進行全面評價，具體評分標準為1個粉刺0.5分，1個丘疹（直徑1～5 mm）1分，1個膿皰2分，1個結節（直徑>5mm）3分，總積分為各種類型皮損積分的總和。

1.3 治療方法

患者治療前常規簽署知情同意書，皮損部位拍照存檔，徹底清潔患處，用無菌生理鹽水清潔，去除膿栓及痂皮，將新鮮配制的5%的ALA凝膠均勻外敷于皮損處，避光封包1～2 h（具體封包時間視患者實際情況而定），囑患者安心休息，等待期間與患者保持溝通。采用633 nm的LED紅光照射前再次清潔面部[5]，清除殘留藥液，患者閉目帶護目鏡，光斑距離面部垂直距離約（11±1）cm，照射能量60 mw/cm2，照射時間20 min。照光期間要詢問患者疼痛情況，隨時調整照射能量，與患者做好溝通，消除患者緊張情緒。每次照射治療后，即刻給予面部冷噴20 min，反應較重者增加冷噴時間，同時給予冷敷（冰水）。治療結束后囑患者48 h嚴格避光，注意防曬，日常注意面部保濕，避免服用誘發或加重光敏反應的藥物，每日自行冷敷3～4次，每次30 min。每2周治療1次。

1.4 療效評價及不良反應

根據面部皮損總積分減少的百分率評價療效，積分減少≥90%為治愈，顯效為積分減少60%～89%，積分減少20%～59%為好轉，積分減少<20%為無效，治愈率加顯效率為總有效率[6]。治療第2、4、6、12周、6個月分別進行療效評估（均由同兩名醫師完成）[7]。每次治療前后以及隨訪時詳細詢問局部不良反應及主觀感受，包括：局部灼熱、水腫性紅斑、刺痛、瘙癢、水皰、膿皰、色素沉著、脫屑等以及不良反應的消退時間，分析這些不良反應與ALA-PDT的關系，并給予對應護理及治療措施。

1.5 護理措施

在治療過程中心理護理始終貫穿，中重度痤瘡嚴重影響了患者容貌，給患者造成了極大的心理壓力，青少年患者尤其突出，影響了正常的生活和學習，患者及家屬對光動力療法不了解，擔心不良反應和效果。治療前我們耐心講解疾病知識和ALA-PDT治療原理、方法、安全性及療效，消除顧慮，使其能積極配合完成治療過程，在治療中及時巡視，不斷溝通，隨時解決治療中出現的情況。指導患者正確潔面，選擇相應的護膚品，勿濃妝艷抹堵塞毛孔，要求患者清淡飲食，忌辛辣油膩食物，控制甜食及動物脂肪，多食新鮮水果和蔬菜，生活有規律，面部的粉刺、膿瘡不要自行擠壓，防止繼發感染。

2 結果

2.1 治療效果

80例痤瘡患者經艾拉光動力治療，其中重度患者22例（2周治療1次，經4次治療），治療后第2周、4周、6周、12周及6個月隨訪觀察，做好記錄。中度患者58例（2周治療1次、經過3次治療）治療后第2周、4周、6周、12周及6個月隨訪觀察，做好記錄。80例中重度痤瘡中，治愈53例（66.25%），顯效10例（12.50%），好轉10例（12.50%），無效7例（3.75%），總有效率達91.25%。見表1。

2.2 不良反應

80例患者紅光照射時皮損局部均有灼熱感、針刺感，大多可耐受，少數患者經過調整照射能量；治療結束后20例出現輕中度紅斑、腫脹伴有輕微灼痛感，予局部冷敷，2～4日后自行消退；第1次治療后有8例患者出現反應性痤瘡、丘疹和膿皰增減，局部燒灼感，醫囑患者冷生理鹽水濕敷，未做特殊處理，繼續光動力治療，皮損逐漸好轉；3例患者出現皮膚色素沉著，4～8周后消退，1例色沉著3個月消退[8]（圖1、2）。

3 討論

目前用于治療痤瘡的方法很多，包括過氧化苯甲酰、抗生素、口服或局部外用維甲酸、抗皮脂溢出用藥和激素治療，但這些治療有不同程度的不良反應。因此，光療被廣泛用于臨床，包括可見光、光動力和激光[9]。痤瘡丙酸桿菌是一種條件致病菌，是不同光療的靶點。痤瘡丙酸桿菌合成和貯存卟啉，包括原卟啉和糞卟啉。原卟啉是內源性光敏物質，可以吸收特殊波段的光能。然而，痤瘡丙酸桿菌產生的原卟啉總量相對較低，因此，有必要局部應用外源性物質，如卟啉的前體5-ALA[10]。ALA被吸收，并代謝為原卟啉IX，后者聚集在皮脂腺和上皮細胞中。卟啉轉移能量給氧，產生活性氧分子，如單態氧和超氧陰離子，后者是親電子的，有效氧化分子，引起上皮細胞中毒。

國內外大量研究表明：5-ALA-PDT治療痤瘡與光敏劑濃度、封包時間和光源的匹配密切相關[11-13]。ALA-PDT的作用機制被認為選擇性破壞吸收光敏劑的毛囊皮脂腺單位，所以使用能夠激活卟啉的最長波長（紅光，635 nm），靶向真皮中的皮脂腺。一般來說，炎癥性的皮損對PDT反應較好，粉刺/非炎癥性皮損沒有顯著變化。22例患者接受ALA 和紅光治療，20%ALA局部封包3 h，150 J/cm2的寬波（550～700 nm）照射，在經過4次治療的第20 周和單次治療后第10周，皮損顯著改善[14]。ALA應用后，免疫熒光顯示痤瘡區域卟啉積累。治療后3周開始改善，組織學上表現為皮脂腺萎縮、肉芽腫樣反應、毛囊閉塞、毛周纖維化。研究結束時，皮脂腺完全破壞或者體積減小45%?？紤]到高額的花費可能降低患者的依從性，有學者采用5% ALA，封包1.5 h，紅光照射20 min，每周3次治療，在治療后第2、4和6周，臨床癥狀顯著改善[2]。

ALA-PDT也有不良反應，如疼痛、水腫、燒灼和刺癢，甚至紅斑、色素沉著和脫屑[15]。幾乎每個患者在ALA-PDT治療期間都有燒灼感，持續幾分鐘。在治療部位，幾乎每個患者有輕到中度的紅斑，持續大約1～5 d，大多數在2 d內消退。高濃度的ALA 使得紅斑的持續時間更長。輕度的毛細血管擴張是機體對ALA-PDT 和紅光的反應，不需要處理，冷鹽水濕敷即可。光敏劑聚集在表皮引起皮膚脫屑，這種癥狀通常在治療后 3～4 d內出現，因此，要求患者治療后24 h避免光照、使用抗氧化劑如維生素C等。

我科剛開始應用ALA-PDT治療痤瘡時，采用7%～9%濃度5-ALA治療過程中患者普遍存在較嚴重的刺痛感。本研究采用5% ALA-PDT治療中重度痤瘡2周1次，3～4次后隨訪至6個月時有效率91.25%，5%的ALA凝膠治療中重度痤瘡，在治療過程中配合有效護理和健康教育，達到更好效果。

[參考文獻]

[1] Das S，Reynolds RV. Recent advances in acne pathogenesis：Implications for therapy[J]. Am J Clin Dermatol，2014， 15（6）：479-488.

[2] Ma L，Xiang LH，Yu B，et al. Low-dose topical 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy in the treatment of different severity of acne vulgaris[J]. Photodiagnosis Photodyn Ther，2013，10（4）：583-590.

[3] Kim M，Jung HY，Park HJ. Topical PDT in the treatment of benign skin diseases：Principles and new applications[J].Int J Mol Sci，2015，16（10）：23259-23278.

[4] Lane P，Williamson DM. Treatment of acne vulgaris with tetracycline hydrochloride：A double-blind trial with 51 patients[J]. Br Med J，1969，2（5649）：76-79.

[5] Pariser DM，Eichenfield LF，Bukhalo M，et al. Photodynamic therapy with 80 mg/g methyl aminolaevulinate for severe facial acne vulgaris：A randomised vehicle-controlled study[J]. Br J Dermatol，2015，12（13）：14345.

[6] Tzung TY，Wu KH，Huang ML. Blue light phototherapy in the treatment of acne[J]. Photodermatol，Photoimmunol & Photomed，2004，20（5）：266-269.

[7] Dong Y，Zhou G，Chen J，et al. A new LED device used for photodynamic therapy in treatment of moderate to severe acne vulgaris[J]. Photodiagnosis Photodyn Ther，2015，

[8] Moore MM，Reyna C，Hope RH. Severe cutaneous reaction to photodynamic therapy with blue light[J]. J Drugs Dermatol：JDD，2011，10（9）：1057-1058.

[9] Gold MH. Efficacy of lasers and PDT for the treatment of acne vulgaris[J]. Skin Therapy Lett，2007，12（10）：1-6，9.

[10] Kosaka S，Miyoshi N，Akilov OE，et al. Targeting of sebaceous glands by delta-aminolevulinic acid-based photodynamic therapy：An in vivo study[J]. Lasers Surg Med，2011，43（5）：376-381.

[11] Chen X，Song H，Chen S，et al. Clinical efficacy of 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy in the treatment of moderate to severe facial acne vulgaris[J]. Exp Ther Med，2015，10（3）：1194-1198.

[12] Ma Y，Liu Y，Wang Q，et al. Prospective study of topical 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy for the treatment of severe adolescent acne in Chinese patients[J].J Dermatol，2015，42（5）：504-507.

[13] Asayama-kosaka S，Akiloc OE，Kawana S. Photodynamic Therapy with 5% delta-aminolevulinic acid is safe and effective treatment of Acne Vulgaris in Japanese Patients[J].Laser Ther，2014，23（2）：115-120.

[14] Hongcharu W，Taylor CR，Chang Y，et al. Topical ALA-photodynamic therapy for the treatment of acne vulgaris[J].J Invest Dermatol，2000，115（2）：183-192.

[15] Kim RH，Armstrong AW. Current state of acne treatment：Highlighting Lasers，Photodynamic therapy，and chemical peels[J]. Dermatol Online J，2011，17（3）：2.

（收稿日期：2015-11-30）