經鼻蝶垂體瘤切除術后蛛網膜下腔出血的病因分析及處理策略

羅小程

[摘要] 目的 探討經鼻蝶入路垂體瘤切除術后并發非動脈瘤性蛛網膜下腔出血的相關病因及治療策略。 方法 回顧性總結2012年9月～2015年3月本院神經外科87例經鼻蝶入路垂體瘤切除術患者的臨床資料，分析了并發非動脈瘤性的蛛網膜下腔出血患者的臨床特點及病因。 結果 3例術后并發蛛網膜下腔出血，1例死亡、1例植物生存、1例輕度殘廢。 結論 鞍隔損傷出血、殘余腫瘤出血、海綿間竇出血、頸內動脈分支出血可能是經鼻蝶入路垂體瘤切除術后非動脈瘤性蛛網膜下腔出血的常見病因，嚴格的術前評估，熟練手術入路解剖，可減少自發性蛛網膜下腔出血的發生率。

[關鍵詞] 垂體瘤；經鼻蝶手術；非動脈瘤性蛛網膜下腔出血；病因

[中圖分類號] R736.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0040-03

如今垂體瘤經鼻蝶入路切除已成為治療垂體瘤的常規首選術式，患者創傷小，恢復快。非動脈瘤性蛛網膜下腔出血是經鼻蝶入路垂體瘤切除術后罕見且嚴重的并發癥，死殘率高，嚴重影響患者預后，然而對此并發癥的報道極少，為了加強對該并發癥的認識，通過分析了本院2012年9月～2015年3月經鼻蝶垂體瘤切除術后3例患者的臨床特點、研究非動脈瘤性蛛網膜下腔出血可能的病因、以減少自發性蛛網膜下腔出血發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了2012年9月～2015年3月我院神經外科87例經鼻蝶入路垂體瘤切除的患者臨床資料。其中有3例術后并發蛛網膜下腔出血。女2例，男1例。年齡43～63歲，平均53.3歲；病程0.5～6年，平均2.5年。2例因視物模糊，視野缺損就診，1例因頭痛、尿崩就診。術前頭顱MRI檢查均提示垂體大腺瘤（直徑>3 cm），內分泌檢查提示無功能性腺瘤2例，泌乳素腺瘤1例。術后均急診行頭顱CTA檢查排除顱內動脈瘤。

1.2 處理方法

1.2.1 術前準備 術前均行副鼻竇三維CT及頭顱MRI檢查，術前3 d使用氯霉素滴眼液滴鼻，對于>60歲的患者均行心肺功能檢查。其中1例患者術前高血壓及糖尿病，術前請相關科室協助控制血糖及血壓。

1.2.2 方法 3例患者均行經單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術，2例患者術后昏迷，1例患者術后出現頭痛、視力下降等癥狀。術后行頭顱CT均提示蛛網膜下腔出血，頭顱CTA檢查均排除顱內動脈瘤。1例合并雙側側腦室后角積血，急診行右側側腦室枕角穿刺置管外引流術，1例合并鞍區積血，急診行經鼻蝶入路鞍區血腫清除術。1例術后多次腰椎穿刺術，釋放血性腦脊液。術后均復查頭顱MRI檢查，了解腫瘤切除程度。術后1個月均行GOS預后評分。

2 結果

87例經鼻蝶入路垂體瘤切除術患者中3例術后并發蛛網膜下腔出血，該3例患者術前頭顱MRI均提示垂體大腺瘤（封三圖6A，封三圖7A）。術后首次頭顱CT檢查見封三圖6B、封三圖7B。術后均行頭顱血管CTA檢查排除顱內動脈瘤（封三圖6C）。術后1個月行GOS預后評分：1例死亡、1例植物生存、1例輕度殘廢、生活可自理。臨床特點見表1。

3 討論

垂體瘤發病率在顱內腫瘤居第3位，僅次于腦膜瘤、膠質瘤。手術方式有經額入路、經翼點入路、經蝶入路。目前顱底顯微外科高速發展，經蝶入路因其創傷小、恢復快、治愈率高，已成為首選術式[1]。對于大腺瘤及巨大腺瘤采用經蝶入路日趨增多。但因其術野狹小操作空間局限，局部解剖復雜，術后并發癥較多，非動脈瘤性蛛網膜下腔出血是經鼻蝶入路垂體瘤切除術后罕見且嚴重的并發癥，因其可導致腦積水、腦血管痙攣、積血刺激丘腦，嚴重影響患者預后，甚至死亡。在經鼻蝶入路中，合并了顱內血管損傷。結合該組病例中3例患者的臨床特點和目前相關文獻，分析可能的病因及相應的治療策略。

鞍隔損傷出血：大腺瘤及巨大垂體腺瘤呈膨脹性生長，可將鞍隔上抬，或突破鞍隔向鞍上生長，呈束腰狀，腫瘤與鞍隔關系密切，之間可能形成諸多纖維粘連，在切除腫瘤后，腫瘤體積縮小，鞍隔下塌過快，導致纖維粘連帶斷裂，損傷鞍隔，致頸內動脈供應鞍隔的細小分支破裂出血。Matsuno等[2]最先報道了經鼻蝶垂體瘤術后蛛網膜下腔出血，通過尸檢證實了此點。其次術中器械直接損傷鞍隔，導致出血。引起鞍上區出血，進入蛛網膜下腔及腦室系統。可同時合并腦脊液漏。該組第1例患者可能是該病因引起，術中見鞍隔損傷致術后鞍區積血及腦室積血。對于該病因，術中注意減瘤速度，自上而下逐層切除腫瘤，避免牽拉腫瘤，調小吸引器吸力，在減瘤過程中，時刻予棉片墊予瘤腔，稍向鞍上方向施力，再予明膠海綿填充瘤腔。術中輕柔操作，特別是切除鞍隔周圍的腫瘤。若已發現鞍隔損傷，可填予明膠海綿及止血紗，人工硬腦膜及闊筋膜修復。

殘余腫瘤出血：多因腫瘤體積大，呈鞍內鞍上生長，質地堅韌、腫瘤與重要神經血管關系密切致無法全切引起。該組第2例患者可能由該因素引起，術后頭顱CT檢查提示鞍區高密度影。殘余腫瘤出血致殘余腫瘤急性腫脹，壓迫三腦室及丘腦，致高熱昏迷，甚至死亡。術前應嚴格把握該術式適應證。排除：①腫瘤向鞍上、鞍背后方生長明顯，向額顳部或鞍旁生長侵襲海綿竇、向斜坡方向發展明顯，鞍上大于鞍內部分。②影像學檢查示腫瘤質地堅韌，血運豐富者。③術前有凝血功能異?；蚱渌合到y疾病，對于上述情況，不適用該術式。術中盡可能全切腫瘤，切除腫瘤后應探查鞍內及鞍隔返褶處，使血壓升至術前水平，持續約15 min，觀察術區情況。

海綿間竇出血：經蝶入路鞍區手術術中損傷海綿間竇是較常見的出血原因，有研究表明海綿間竇術中損傷出血占出血患者的47.4%[3]。海綿間竇分前海綿間竇、下海綿間竇、后海綿間竇。前海綿間竇分三型[5-7]，Ⅰ型前海綿間竇在垂體上方，若行擴大經蝶入路手術，易損傷此型海綿間竇。Ⅱ、Ⅲ型前海綿間竇引起出血較少見，寬大的海綿間竇易導致術中出血不止，術中需仔細觀察海綿間竇形態，查看深藍色的程度，了解前海綿間竇的管徑。下海綿間竇位于垂體前、后葉交界處之前硬腦膜內。該竇最大，是引起出血的主要海綿間竇，因此在經蝶竇入路行垂體瘤切除術中剝離前葉下方時需更加小心，避免損傷下海綿間竇出血。后海綿間竇也分三型，Ⅰ型管腔較細，對手術影響不大，Ⅱ、Ⅲ型竇腔大，是引起出血的常見類型[8，9]，打開鞍底前亦需觀察深藍色的程度，了解其管徑。術中操作輕柔，熟悉解剖，特別注意保護。

頸內動脈分支出血：位于鞍區的硬腦膜多由大腦前動脈分支供血，在垂體瘤生長過程中，腫瘤壁可能與頸內動脈供應的硬腦膜粘連緊密。術中瘤壁移位導致動脈壁撕裂損傷，可能由于動脈痙攣掩蓋了術中出血，導致了遲發的出血，引起術后蛛網膜下腔出血[10-13]。術前熟練掌握局部解剖，術中輕柔操作，避免牽拉腫瘤。

綜上所述，鞍隔損傷出血、殘余腫瘤出血、海綿間竇出血、頸內動脈分支出血可能是經鼻蝶入路垂體瘤切除術后非動脈瘤性蛛網膜下腔出血的常見病因。另外，血管發育異常，比如先天性血管異常、血管淀粉樣病變也可引起術后出血。術后蛛網膜下腔出血可引發急性下丘腦反應，導致死亡[14，15]。嚴格的術前評估，選擇合適的手術入路，熟練手術入路解剖可減少自發性蛛網膜下腔出血的發生率。

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（收稿日期：2015-11-18）