超聲引導下經皮腎鏡取石術失敗原因分析

王鴻 何長海

[摘要] 目的 分析超聲引導下經皮腎鏡取石術失敗原因，總結學習經驗，提高成功率。 方法 收集2012年1月～2015年12月我院行超聲引導下經皮腎鏡取石術失敗的病例25例，分析并總結失敗原因。 結果 穿刺失敗7例，其中，不能穿刺入腎盞4例，不能穿刺入目標腎盞3例。通道建立失敗4例，其中，腎盂穿孔2例，通道丟失2例。碎石失敗6例，其中目標腎盞選擇不合理3例，結石復雜、碎石效率低2例，結石移位1例。因嚴重并發癥中止手術8例，其中，因生命體征異常、患者難以忍受中止手術2例，因穿刺后發現腎積膿中止手術1例，因穿刺或碎石過程中大出血中止手術4例，因碎石過程中出現感染征象中止手術1例。 結論 早期對超聲知識和手術技巧進行系統的學習和掌握，早期選用有效的超聲和碎石設備，嚴格篩選病例并設計手術方案等措施，能明顯減少學習的難度和手術風險，提高初學者的手術成功率。

[關鍵詞] 超聲引導；經皮腎鏡取石術；失敗原因；腎結石；輸尿管結石

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0043-03

經皮腎鏡取石術（percutaneous nepllrolimotomy，PCNL）作為已發展近30年的微創技術手段，廣泛應用于腎及輸尿管上段結石的治療，近年來還被作為復雜腎結石的首選治療方案[1]。但對大部分準備開展和早期開展此技術的醫療單位而言，其仍是一項充滿難度和風險的技術，不僅要求患者掌握一定的超聲知識、清晰的解剖知識和熟練的手術技能，還對儀器設備的功效有一定要求。因此，早期手術失敗率較高，而且可能出現比較兇險的出血或感染等并發癥。我院于2006年1月初步嘗試利用輸尿管鏡和3代EMS氣壓彈道碎石機在超聲引導下行微創經皮腎鏡取石術，成功率較低，后多次派學員進修學習并于2012年購置新的腎鏡及碎石設備，更換超聲設備等，成功率明顯提高。本研究收集2012年1月～2015年12月我院行超聲引導下經皮腎鏡取石術失敗的病例25例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年1月～2015年12月我院行超聲引導下經皮腎鏡取石術144例，手術失敗25例，男14例，女11例；年齡33～79歲，平均（63±12）歲；體重43～82 kg，平均（62.4±9.7）kg；腎盂輕度積水6例，中度積水14例，重度積水5例；結石直徑1.6～4.3 cm，平均（2.6±0.8）cm。其中3例患者入院時伴發熱、腰痛等泌尿系感染表現，經輸液抗感染治療癥狀緩解；術前均經超聲、CT或加造影明確結石診斷，完善術前準備，調整生命體征平穩。

1.2 方法

采用椎管內麻醉或全麻，麻醉成功后先取患者截石位，常規術野消毒鋪巾，自尿道插入膀胱鏡或輸尿管鏡，找到患側輸尿管口，鏡下插入F5號輸尿管導管一根，嘗試將導管頭端置入腎盂內，末端接沖洗管，可在穿刺時由加壓袋灌注沖洗或由助手用注射器推注生理鹽水灌注。改俯臥位，重新消毒鋪巾，連接超聲碎石相關設備，超聲探查腎臟后引導穿刺，選擇目標腎盞，應用國產瑞邦穿刺擴張套件，18G穿刺針刺入目標腎盞，抽吸有尿液流出后置入導絲并拔除穿刺針，擴張器順導絲擴張通道并套入F18號擴張鞘，再用金屬擴張器擴張通道至F24號，插入Storz公司的24F硬質腎鏡，利用第5代EMS碎石機的超聲碎石功能或聯合氣壓彈道功能碎石取石，部分較大結石碎粒可由灌注泵的高壓水流從工作鞘沖出，結石清理完畢，放置F5號雙“J”管，留置腎造樓管，結束手術。術后復查腹部平片或腹部CT平掃，觀察結石殘留情況及雙“J”管留置情況，并與術前檢查比較，未能達到術前碎石取石目的的視為手術失敗。分析影響手術的因素，總結失敗原因。

2 結果

共行PCNL手術144例，成功119例，一次性取凈結石率82.6%。25例手術失敗的病例中穿刺失敗7例，穿刺成功率95.1%（137/144），其中，不能穿刺入腎盞4例，不能穿刺入目標腎盞3例；通道建立失敗4例，其中腎盂穿孔2例，通道丟失2例；碎石失敗6例，其中目標腎盞選擇不合理3例，結石復雜、碎石效率低2例，結石移位1例；因嚴重并發癥中止手術8例，其中，因生命體征異常、患者難以忍受中止手術2例，因穿刺后發現腎積膿中止手術1例，因穿刺或碎石過程中大出血中止手術4例，因碎石過程中出現感染征象中止手術1例。25例患者術中改開放手術11例，術后行二期PCNL術14例。

分析以上病例，手術失敗的原因主要歸納為以下3個方面：①早期對超聲知識和手術技巧掌握不到位，容易穿刺失敗和擴張失敗；②落后的儀器設備增加了手術的難度和風險，使穿刺和碎石的難度增加；③缺乏對病情評估和手術方案設計的經驗，不能很好選取病材，減少術中并發癥發生。

3 討論

近年來，經皮腎鏡碎石取石術已普及開展，尤其在大醫院已成為治療上尿路結石的常規術式，隨著手術經驗的積累和相關儀器設備的更新應用，手術成功率大大提高，并發癥越來越少。但對于地市級以下醫院，大多還處于本術式開展的早期階段，存在較大的手術失敗率，但隨著更多手術經驗的積累，本術式的學習曲線必將逐步縮短，失敗率也將逐漸降低。

手術開展初期最多見的是穿刺失敗，尤其是初學者，超聲知識欠缺，不能正確認識超聲下腎臟結構，不能分清腎盞方位，僅憑感覺模糊穿刺，大多難以穿刺入腎臟集合系統內；如果反復嘗試穿刺，可能出現腎臟或包膜下血腫等，使超聲下腎臟輪廓不清，難以繼續操作；嘗試穿刺時間過長，醫生會出現手腕疲勞，患者可能出現緊張或體位不適等，難以繼續堅持而中止手術。穿刺過程中，針尖在超聲監測下呈點狀強回聲伴彗星尾征，全程清晰可見[2]，對于雖有初步超聲知識但缺乏穿刺經驗的部分醫生，雖可看到目標腎盞，但難以捕捉針尖影像置于腎盞腔隙中，盡管可以穿刺入腎臟集合系統內，但非目標腎盞對結石的暴露可能較差，碎石效果不理想[3]，還可能因穿刺區域血管密集引起大出血。多數醫院早期不能為泌尿外科配備顯像清晰的超聲，對于本身就缺乏成功經驗指導的初學者，模糊的超聲影像更增加了學習難度。如今已有帶穿刺架、可顯示穿刺路徑的專業穿刺超聲，為學習開展本手術提供了巨大便利，但費用較昂貴。早期病材的選取也很重要，最好選擇結石不大，但伴有輕度積水的患者，超聲下能顯示明確的腎盞積水暗區，提供便利的穿刺空間。

有學者說穿刺成功，手術便成功了一半，主要是強調穿刺的難度和重要性，但穿刺成功后通道的擴張和建立也很重要。首先，穿刺成功后要確保導絲的留置，直到通道建立后進鏡入腎集合系統成功，才可直視下拔除導絲，一旦導絲提前退出，很可能因丟失通道而需要重新穿刺或改變手術方案；我們早期就出現過2例導絲移位、通道丟失的病例。其次，擴張的手感很重要，超聲無法檢測擴張過程[4]，我們要預先估計穿刺深度，在預計的深度附近仔細感覺擴張器頭端抵觸導絲彎折區域的摩擦感，接近預計深度時動作要緩慢，當摩擦感明顯時即應停止前進，更換大號擴張器；如果導絲的抵觸感不明顯，應遵循寧淺勿深的原則[5]，可先用輸尿管鏡進鏡觀察，若通道未擴張入腎盞，可退鏡沿導絲再次擴張，避免一次擴張通道過深，穿破腎盂或腎實質，引起大出血或尿外滲，影響手術。本組有2例因穿刺過深造成腎盂穿孔尿外滲而中止手術。

與穿刺和擴張通道相比，碎石是相對容易的環節，只要通道位置合適，碎石工具高效，碎石就變得簡單。我院初期開展本手術時，因利用陳舊的輸尿管鏡和氣壓彈道碎石機，碎石效率很低，有2例患者因結石過大、過硬、多發等因素，一期手術超過2 h仍未能碎石完全；后期購置腎鏡及五代EMS超聲/氣壓彈道碎石系統后，氣壓彈道聯合超聲碎石清石，效率大大提高[6]，未再出現過類似情況。因此建議早期最好選擇1.5～2.5 cm的結石，待條件允許后逐步放大對結石的限制。穿刺腎盞選擇不佳，也會因腎鏡無法拐入臨近腎盞而難以碎石，若使用暴力勉強為之，會引起腎實質撕裂大出血的風險；目前對穿刺腎盞的選擇仍意見不一，但總的原則仍是最接近腎臟結石并易于到達各個腎盞和腎盂輸尿管交界部[7]，盡量方便通過該通道處理多數結石[8]，多主張穿刺腎中盞[9，10]。建議腎鏡下碎石先從結石邊緣碎起，邊碎邊清理較大碎石快，最后將殘余在鄰近腎盞口或輸尿管口的石塊推入有利操作的空間內，減少移位風險；本組病例中，有1例患者在碎石過程中，因探桿撞擊及水流沖擊的影響，結石主體移位于鄰近腎盞內而無法清除。為降低手術風險，建議單通道碎石[11]；隨手術器械、方法不斷更新，對于手術熟練的醫生可考慮多通道穿刺碎石或聯合輸尿管軟鏡碎石等，提高手術成功率，達到一期凈石[12]。

術中并發癥的發生是難以預料的，有的并發癥后果兇險，因此，對于嚴重的術中并發癥應果斷中止手術，確保安全。出血是最常見的并發癥，可能出現在手術的各個環節，穿刺針損傷腎臟實質或較大血管會引起出血，擴張通道必將擴大腎實質的損傷，碎石對腎集合系統的撞擊和鏡體擺動對腎組織的撕裂等都會加重出血可能，嚴重的出血不但影響視野，還可能造成低血容量休克等并發癥。為減少大出血并發癥的發生，術前應做好停用抗凝藥物、控制炎癥等準備以減少出血因素，術中盡量做到經腎盞穹隆部穿刺以避開腎盞旁血管密集區[13]，應合理選擇目標腎盞以減少鏡體擺動對腎實質的撕裂損傷，應謹慎操作以避免暴力擴張和碎石等。本組有4例患者因大出血而中止手術。標準通道有利于沖洗水的流出，超聲碎石的負壓吸引更降低了腎內壓力，使術中感染幾率降低[14]，一旦發生感染可能繼發術后感染性休克，甚至危及生命；建議感染性結石行分期手術治療，但隨著技術和設備的進步，一期手術亦有可能[15]。本組1例患者術中出現寒戰，急查血漿白細胞升高明顯，遂中止手術；另1例患者術中穿刺引出大量膿液，隨留置腎造瘺管，中止手術，待后期炎癥控制后考慮二期手術治療。本組還有2例患者術中出現惡心、嘔吐、呼吸急促等表現，監護心率加快、血壓升高，患者訴心慌，難以忍受，無法繼續配合手術，隨即中止手術，考慮可能與患者精神緊張、麻醉或手術刺激反應、體位壓迫等因素有關。為預防術中并發癥的發生，術前應完備檢查，對患者病情和基本情況進行充分評估，嚴格設計手術和麻醉方案，完善圍手術期的準備工作；還要選擇合適的病例，由易到難逐步開展手術。

綜上所述，雖然經皮腎鏡取石術在國內已經成為治療腎結石的常規術式，但對于大部分初學者來說，它仍是存在較大難度和風險的手術方式。為了提高手術成功率、降低手術風險、縮短學習曲線，早期應通過參加學習班等方式對超聲知識和經皮腎手術技巧進行系統的學習，盡早配備影像質量高的超聲和有效的碎石設備，嚴格病例的篩選和手術方案的設計，由易到難逐步開展。

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（收稿日期：2016-01-02）