雷珠單抗治療視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫的效果及安全性的系統評價

吳木振

[摘要] 目的 分析雷珠單抗治療視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫的效果及安全性。 方法 選取2013年7月～2015年3月視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫患者92例，分為目標組與參照組，參照組患者給予曲安奈德玻璃體腔注射，目標組患者給予雷珠單抗玻璃體腔注射，并選取同期視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫患者47例作為空白組，僅給予激光藥物治療，對比三組最佳矯正視力（best-corrected visual acuity，BCVA）、黃斑中心凹厚度（central macular thickness，CMT）、副作用。 結果 干預后參照組和目標組BCVA水平均明顯提高、CMT水平均明顯降低（P<0.05），目標組改善水平明顯優于參照組（P<0.05）。目標組和參照組BCVA水平、CMT水平均明顯優于空白組（P<0.05）。三組副作用發生率相似，組間無明顯差異（P>0.05）。 結論 雷珠單抗治療視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫跟曲安奈德均有效，但雷珠單抗治療效果更顯著，可有效減輕黃斑水腫癥狀，改善患者視力水平，且安全性較高，值得推廣應用。

[關鍵詞] 雷珠單抗；視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫；安全性

[中圖分類號] R774.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0072-03

視網膜為大腦延伸部分，為人體中樞神經系統重要組成，其結構精細復雜，在良好狀態下可維持視覺器官功能正常運轉，其功能的維持依賴于視網膜中各動靜脈血流的正常供應，若血流微循環及營養通路被阻斷[1]，則可誘發視網膜血管性病變，出現視網膜靜脈阻塞，病情進一步發展可對黃斑區靜脈血管造成損害，出現視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫，不及時治療可導致患者視力嚴重降低甚至失明[2，3]。目前，臨床上傳統治療方法主要為激光光凝和以曲安奈德、地塞米松為主的糖皮質激素治療。近年來，雷珠單抗、貝伐單抗等抗血管內皮生長因子藥物玻璃體腔注射以及玻璃體視網膜手術治療是視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫治療探索的主要方向。本文納入視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫患者92例，分析雷珠單抗治療視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫的效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月～2015年3月視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫患者92例，納入標準：年齡在18歲以上，不限性別，患者BCVA<20/50，>20/400。患者存在黃斑囊腫、網膜下積液、黃斑網膜水腫、CMT>200 μm，且近半年未接受激光光凝、手術等治療。排除標準：排除合并明顯青光眼、白內障、玻璃體混濁等眼病者，并排除糖尿病性視網膜病變者[4]。將其按隨機數字表法分為目標組與參照組，每組各46例。參照組46例中：男26例28眼，女20例22眼；年齡31～78歲，平均（50.56±6.57）歲；病程1～8年，平均（4.12±0.63）年。目標組46例中：男27例29眼，女19例21眼；年齡35～76歲，平均（50.89±6.11）歲。病程1～8年，平均（4.56±0.24）年。并選取同期視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫患者47例作為空白組，男27例29眼，女20例21眼；年齡在35～75歲，平均（50.12±6.45）歲。病程1～8年，平均（4.35±0.27）年。三組患者的年齡、性別、病程、納入標準、排除標準、患眼數等差異無統計學意義（P均>0.05），具有可比性。

1.2 方法

空白組僅給予常規藥物聯合激光治療。參照組和目標組均根據眼科手術要求進行常規消毒、嚴格執行無菌操作。三組在玻璃體腔注射藥物前均用利多卡因注射液（山東丹紅制藥有限公司，國藥準字H37023446）20 mL對患眼進行表面麻醉，并用500 mL無菌生理鹽水沖洗結膜囊，用1 mL注射器在距離角膜緣4 mm處垂直于鞏膜表明進行藥物注射。參照組患者以曲安奈德玻璃體腔注射作為對照（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H53021604），用量為4 mg/0.1 mL；目標組患者以雷珠單抗玻璃體腔注射作為目標對象（瑞士Novartis Pharma Stein AG，國藥準字：S20110085）用量為0.5 mg/0.05 mL。術后用氧氟沙星眼膏（沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準字H10940176）進行患眼包扎。

1.3 觀察指標

隨訪6個月，比較6個月后三組BCVA水平、CMT水平、副作用（對患者黃斑前膜、眼內炎癥、白內障進展、青光眼、眼壓升高、視網膜脫落、玻璃體積血等不良癥狀進行觀察）。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗；計數資料采用率表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。多個計量資料的比較用方差分析，等級資料比較采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 三組患者BCVA水平、CMT水平比較

干預后參照組和目標組BCVA水平均明顯提高、CMT水平均明顯降低（P<0.05），目標組改善水平明顯優于參照組（P<0.05）。目標組和參照組BCVA水平、CMT水平均明顯優于空白組（P<0.05）。見表1。

2.2 三組患者副作用比較

三組副作用發生率相似，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

黃斑為視網膜中心，當視網膜內屏障出現功能損害時，其血管內液體出現外滲，積存在黃斑中心凹處，導致黃斑水腫。黃斑水腫臨床處理難度大，其不是獨立疾病，多為血-視網膜屏障功能受損所致細胞外水腫[5，6]。

目前治療方法包括玻璃體腔藥物注射、手術、激光等，其中，手術治療主要是將玻璃體對黃斑視網膜牽拉作用解除，促進黃斑解剖結構和視網膜內屏障結構的改善，發揮視功能改善作用。但早期治療對視力改善效果不明顯，且對視功能損害難以挽救。激光治療則主要通過激光光凝，直接對黃斑區滲漏血管進行封閉，降低其通透性，從而減輕水腫癥狀，促進新生細胞更替，但其對視力提高無明顯作用。目前，玻璃體腔藥物注射以其給藥方便、療效較高等優勢在近幾年中應用和研究廣泛[7]。

曲安奈德屬于一種人工合成脂溶性長效糖皮質激素，其對視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫治療的作用主要通過抑制磷脂酶A2達到，通過對前列腺環素合成的降低和血管通透性降低，可抑制細胞外液滲漏，對減輕視網膜損害有益，可改善黃斑水腫癥狀，但其應用也需要注意預防繼發青光眼、白內障的發生[8，9]。

目前，隨著國內外對血管內皮生長因子作用機制研究成果的不斷積累，表明視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫患者患眼血管內皮生長因子濃度與水腫程度呈正相關性，雖然目前抗血管內皮生長因子藥物在眼病中的應用仍較少，但隨著其應用的逐漸推廣，在治療眼病中的獨特效果越來越引起臨床的關注[10-12]。

雷珠單抗為第二代重組抗血管內皮生長因子，其跟血管內皮生長因子所有亞型親和力均比較強，可穿透視網膜，通過玻璃體腔注射可顯著提高生物利用率，在跟血管內皮生長因子結合后，可組織新生血管形成，抑制血管滲漏，可降低炎癥血管滲透性，對上皮細胞增生有抑制作用，可非特異性對花生四烯酸通路進行抑制，有利于減輕血-視網膜屏障，達到黃斑水腫改善效果[13，14]。

本研究參照組患者以曲安奈德玻璃體腔注射作為對照；目標組患者以雷珠單抗玻璃體腔注射作為目標對象，結果顯示，干預后兩組BCVA水平均明顯提高、CMT水平均明顯降低，目標組改善水平顯著優于參照組。并以激光治療的空白組為對照，發現其在BCVA水平和CMT水平上無明顯改善，凸顯了玻璃體腔注射治療的優勢。

三組副作用發生率相似，均僅有個別患者出現高眼壓和玻璃體積血，未出現醫源性白內障、難治性青光眼、眼內炎等嚴重癥狀。出現玻璃體積血主要是注射部位結膜下出血，隨著時間推移，出血可逐漸消退。另外，高眼壓是因為玻璃體腔注射后，容積在短期內擴增，可導致患者出現一過性、暫時性眼壓升高，但因患者自身有代償能力，可通過房水循環對眼壓進行調節，可逐漸促進眼壓降低，恢復正常[15]。

綜上所述，雷珠單抗治療視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫與曲安奈德治療均有效，但前者治療效果更顯著，可有效減輕黃斑水腫癥狀，改善患者視力水平，且安全性較高，值得推廣應用。但由于本研究存在樣本量小、試驗時間短等局限，關于其確切效果和安全性，還需臨床進一步開展大樣本可重復試驗進行證實。

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（收稿日期：2015-11-04）