新形勢下醫院藥學發展和臨床藥師培養模式探討

吳汀溪 余俊先 沈素 王亞東

[摘要] 本文主要探討新形勢下醫院藥學發展和臨床藥師的培訓問題，建立適宜臨床藥師培訓體系是保障醫院藥學發展的基礎。通過闡述國家深化醫療體制改革對醫院藥學發展的影響和醫院藥師的要求，結合美國藥師培訓體系，探討我國臨床藥師培訓模式。目前我國醫院藥學服務正在向臨床藥學服務方向轉型，現有臨床藥師培訓模式有待改進和完善。新形勢下，必須盡快完善和落實臨床藥師培訓計劃，有針對性地為不同藥師群體提供培訓教學，為提供高質量的醫院藥學服務奠定基礎，為促進醫院藥學發展儲備力量。

[關鍵詞] 新醫改；醫院藥學；臨床藥師；培訓模式

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）08-0130-03

2009年我國正式啟動新的醫療體制改革，國務院頒布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）；2010年《關于公立醫院改革試點的指導意見》中提出針對公立醫院具體的改革措施和補償政策?！靶箩t改”明確指出逐步取消藥品加成，推進“醫藥分開”。2015年《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》中重點分析了醫改面臨的形勢和挑戰。藥學部門作為改革措施實施的關鍵點，應清醒認識到形勢的急迫性?！八幤?差率”使得藥學部門從“盈利創收”變為“運營成本”部門，新形勢下只有提供高質量的藥學服務才是發展之道，醫院藥學服務水平的提升離不開藥師專業技能的提升，深化醫改收入格局下，對醫院藥師的發展既是機遇又是挑戰。本文旨在討論醫院藥學的發展方向和如何建立有針對性的藥師培訓體系，以幫助藥師更好地順應未來醫院藥學發展趨勢，發揮藥師功能。

1 醫院藥學的發展歷程

醫院傳統編制上，以“醫生為主，藥師為輔”。盡管藥品收入占到醫院總收入40%～50%甚至達到60%[1]，但藥學部門仍長期處于輔助科室的角色，其發展也不受關注。隨著醫改逐步深化和社會公眾對藥學服務需求的增加，越來越多的目光聚焦在藥學發展上。建國60余年，我國醫院藥學工作可以分為四個階段[2]，分別以調劑、制劑、臨床藥學和藥學服務為主。藥品調劑由最初“按方調劑”發展到“單計量包裝”[3]，調劑工作制度和操作規范逐漸完善[4]。智能系統和機器的運用保證了調劑服務在服務水平上提高。目前醫院藥學呈4個階段并存的局面[5]。

1.1醫院藥學服務模式的轉變

我國醫院藥學服務模式正在由傳統“藥品保障型”向以患者為中心、全方位開展“臨床藥學服務技術型”轉變，其發展模式大致可以分為以下四種：①全科臨床藥學服務模式；②?？婆R床藥學服務模式；③門診咨詢服務模式；④多層次臨床藥學服務模式，具體體現為：①監測藥物不良反應；②監測血藥濃度；③參與臨床查房；④參與危重患者急救；⑤提供藥物咨詢；⑥進行藥物評估；⑦開展藥物經濟學研究；⑧防范用藥差錯；⑨收集整理比較藥學情報信息；⑩定期分析用藥情況。

1.2 醫院臨床藥學現狀與問題

近年來，我國臨床藥學發展迅猛，藥師結構有所改變，臨床藥師隊伍發展壯大，工作取得了一定的成績。我國臨床藥學從無到有，由城市大型醫院向基層醫院擴展[2]，在開展原有的保障型工作基礎上，逐步向臨床藥學、治療藥物監測及藥學服務等方向拓展[4]。藥師參與臨床，干預及糾正不適宜用藥已逐步成為醫療常規[6]。年資高、工作經驗豐富的臨床藥師參與會診和疑難病癥的討論，其會診意見已作為病程記錄的一部分存放于患者病歷中[7]。

縱觀全國，大部分二、三級醫院均開展了臨床藥學服務，但醫院藥學服務總體水平有顯著等級差異[8]，隨醫院等級高低呈正相關。據調查國內310家醫院中，72.4%的試點醫院均有專職臨床藥師在某一臨床科室參與臨床用藥工作，分布在近50%的三甲醫院、13%以上的三乙醫院、近25%的二甲醫院，二乙醫院則很少[9]。

但目前大多醫院臨床藥學工作集中在較為初級的藥學服務上。以我院為例，臨床藥師主要工作內容集中在開展血藥濃度監測，藥物信息提供，參加臨床查房、書寫藥歷、提供門診藥物咨詢等方面。制訂個體化用藥方案，由少數高年資臨床藥師開展。我院腎移植開展較早，藥師和醫師會根據患者的免疫抑制劑血藥濃度結果共同擬定藥物治療方案，指導腎移植術后的合理用藥。

1.3 醫院藥學發展的前景展望

參考國外醫院藥學服務模式，未來的醫院藥學應以患者健康為目標，“藥學服務”為重點的藥學專業服務工作[3]。較臨床藥學，藥學服務又上升到一個新的高度，即藥師與醫師共同分擔患者的治療責任和醫療風險。藥師的工作不局限于臨床，不單關注藥物使用中/后的管理，更多開展圍繞一個患者的監護、預防或發現潛在的用藥問題。其特點包括：①廣泛性，即任何藥物治療過程、任何時間、任何地方；②服務內容，由單純的治療發展到預防、保健、康復、治療；③服務模式，不再等患者上門，而是走出醫院、走進社區、走入家庭；④服務對象，由患者擴大到公眾與患者[4]。

2 醫院藥師的發展

2.1 醫院藥師的工作內容與職責定位

新形勢下，醫院藥學部門的工作內容從局部藥品管理轉向醫院合理用藥系統管理。藥學工作模式由供應型轉變為科技服務型，藥師服務從被動型變為主動型[10]。未來藥師不僅要有豐富的藥學專業知識，還要及時了解專業新進展，加強醫學及邊緣學科的學習。通過自修或在職繼續教育，有針對性地學習臨床藥學知識，使其專業知識水平由粗而淺轉變到精而深，將理論知識和實際工作相聯系，提供“以患者為中心，提供安全、有效、經濟、適當的藥學服務”。根據我國構建和諧的“醫，藥，護，患”的醫療工作團隊的宗旨[11]，未來醫院藥師應該成為“藥物治療師”、“用藥咨詢師”，成為藥物合理使用的專家與顧問[12]。

2.2 國內醫院藥師分布現狀

從數量上看，我國各級醫療機構藥師配備嚴重不足，原衛生部關于印發《二三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）的通知》中明確提出藥學專業技術人員數量不得少于醫院衛生專業技術人員總數的8%。從全國89家申報重點?？频尼t療機構的藥學人員數據來看，僅有6家醫院超過8%，平均僅有5.07%[13]。

從學歷層次看，醫院藥師以大專、本科學歷為主。臨床藥師以藥學類本科和研究生為主，博士學歷較少，與美國通過Pharm.D培訓的藥學博士相比，整體素質較低[14]。

2.3 國內醫院藥師培養面臨的問題

2.3.1 醫院藥學部門分支較多，難以開展有針對性的在職藥學培訓 醫院藥學分支小組較多，主要包括門診、病房、藥庫、PIVAS、臨床藥學等部門。每個部門工作內容和藥師的職責都不盡相同，藥學知識的需求方面也不同，醫院難以開展有針對性的在職藥學培訓。如何根據不同的工作職責和服務對象，開展既能兼顧專業特點又能滿足崗位需求是擺在醫院藥學繼續教育面前的一個難題。不僅如此，由于我國醫療資源稀缺，導致大型綜合醫院人滿為患，調劑藥師每天都在超負荷工作，難有空閑和精力參加培訓。

2.3.2 傳統藥學專業課程設置不合理 長期以來，我國藥學專業的課程設置以化學居多，缺少診斷學、藥物治療學等與臨床實踐相關的以及與醫學人文相關的課程。正是由于這種藥學教育體制，造成藥學專業畢業生絕大多數不具備基本的臨床知識，缺乏臨床實踐，不了解臨床工作流程。這樣的藥師在臨床指導合理用藥時必會遇到很多困難，大多數臨床藥師在臨床上出現了看不懂化驗單，讀不懂醫囑，直接打擊了臨床藥師的自信心，嚴重削弱了參與臨床合理用藥指導的積極性。

2.3.3 臨床藥學專業的高等教育尚未規范統一 近年來，醫藥高校開設臨床藥學專業，但是其專業設置不統一，最突出的一點就是學制不統一。全國從4～7年的學制均有，沒有統一臨床實踐標準，沒有成熟完善的時間培訓體系保障臨床實踐質量。無論對在校還是在職培養臨床藥師來說，藥學教育都缺乏合適的教材[15]，現有教材主要針對培養臨床醫師為目的而編寫的，未能給臨床藥師提供獲得知識“短平快[16]”的信息平臺。藥師如何盡快融會貫通醫學和藥學知識兩者的內容，找到側重點，并運用在臨床藥學服務實踐中，是一個亟待解決的問題。

2.4 借鑒國外經驗，結合我國國情，改革現有臨床藥學教育體系

2.4.1 國外臨床藥學教育模式的比較 與美國等發達國家相比，我國臨床藥學無論是在教育體制上或臨床實踐方面都有較大差距。美國的臨床藥學發展最早，其教育培訓體系相對完善，是建立在嚴格的臨床醫學教育基礎之上，主要以培養學生畢業后接受專業所需的知識和技能為主要目標，藥學博士才有資格參加臨床醫療工作。歐洲國家強調基礎學科間的交叉課程學習，授課方式上采用教師指導和自由討論同步進行。日本除了培養臨床藥師外，更注重培養制藥研究人才。我國則主要培養從事專業工作的藥師，學歷層次以中/大專、本科和研究生為主，課程主要圍繞化學實驗，缺乏開拓創新。

2.4.2 改進完善我國臨床藥學教育體系 提供完善臨床藥學服務的前提是藥師必須要有規模化的正規學院教育作為后盾且具備與醫師相稱的專業素質[17]。針對我國臨床藥師培養體制落后的情況，現階段我國應從多渠道改進完善臨床藥師培養。有專家提出，醫院藥師可從實行學歷教育、個性化教育及基地培訓三種方式相結合[11]。通過借鑒國外成功經驗，對我國臨床藥學教育體制進行改革。在高等院校廣泛開設臨床藥學方向專業教育，制定統一制度規范，編撰使用統一培訓教材，延長臨床實踐時間，加強學科交叉的綜合性教學，革新臨床藥學教育模式[18]。

從醫院層面來講，可以通過開展各類繼續教育，比如科內組織學習，參加繼續教育課程等內容提高醫院藥師的專業技能水平。

對于臨床藥師來說，臨床經驗積累遠比學歷高低更重要。應充分在現有醫院藥學人員中挖掘人才，進行普及性、提高性教育。隨著醫院藥學服務模式的轉變和藥學工作職責的增加，臨床藥學繼續教育培訓亟待增加。目前我國醫院臨床藥師在職培訓主要在以下兩個方面：①衛生主管部門與藥學委員會聯合培養，通過不脫產培訓班。各地藥學組織藥師定期開展?？婆嘤柊嗬^續教育，交流臨床用藥經驗。②國家在醫療水平較高的三級甲等醫院設立臨床藥師培訓基地。2005年，衛生部啟動“臨床藥師培訓試點基地建設”，全國共有19家醫院開展臨床藥師培養工作，2013年，共有154家醫院作為臨床藥師培訓基地。我院自2010年成為臨床藥師培訓基地，繼續教育內容以普及加強臨床醫學知識為主，涉及臨床藥物治療學、循證藥學等知識。臨床藥師通過學習臨床相關疾病治療指南，奠定藥學和臨床診療基礎。按照統一規范的臨床藥師培訓考核標準，評定在職臨床藥師接受培訓課程之后的臨床實踐能力。

對于主要從事調劑的藥師，可以鼓勵通過函授等方式獲得更高層次的學歷[19]，通過定期舉辦科室內藥學學習有針對性地提高調劑藥師服務能力，從制度上提供進修平臺和晉升機會，全方位提高醫院藥師的專業水平和整體素質。

3 小結

隨著醫改步伐加快，我國醫院藥學服務向臨床藥學服務方向轉變也在加速。隨著國家臨床藥學教育體制不斷完善，未來將有更多的臨床藥學人才加入到醫院藥學服務中去。醫院設置藥學畢業后教育課程和?？婆嘤栱椖縖20]，有針對性制訂共性和個性化培訓目標[6]，包括各類人員均需掌握藥品的基本藥理作用、不良反應以及臨床藥師查房會診、情報信息、患者教育及藥歷書寫[21]技能等，幫助現有藥師擴充知識，提高藥學服務能力。藥師群體也應清醒認識到未來藥學的發展趨勢，正視自身現存不足，有意識地從多方面提高專業技術水平和素質，提早制定職業規劃。

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（收稿日期：2015-12-12）