社區高血壓患者契約式個性化管理效果初步研究

周倩 楊陽 何玉霞

[摘要] 目的 通過對社區高血壓患者契約式個性化管理，探討契約式個性化管理模式的可行性。 方法 對轄區內350例患者根據血壓和年齡分為對照組和實驗組，根據不同的管理方法（對照組采用高血壓分級管理方法，實驗組采用契約式個性化管理方法），分別進行為期一年的管理，對兩組的體重、腰圍及相關生化指標進行對比分析。結果 經過干預，實驗組的BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓均降低，差異有統計學意義；對照組這四組數據也有降低趨勢但并無統計學意義。實驗組中除了HDL升高外，其余三項指標均降低，差異有統計學意義；對照組四項指標雖都有所降低，但差異均無統計學意義。實驗組限鹽、控煙、堅持體育鍛煉和控制飲食的人數都有顯著性增加，依從性兩組都無顯著性差異。 結論 社區高血壓患者的契約式個性化管理模式較我區現行的管理模式更有優勢。

[關鍵詞] 高血壓；契約式個性化管理；相關生化指標；效果評價

[中圖分類號] R473.2 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）08-0133-05

高血壓由于其高死亡率、高致殘率的特點，已經成為一項重要的全球公共健康衛生問題，除此之外，高血壓還增加了心血管疾病和腎臟疾病的風險[1]，將近一半的冠心病患者是由于高血壓引起，近三分之二的腦血管疾病患者是由高血壓引起[2]，在我國成年人群高血壓患病率為29.6%，且患病率呈上升趨勢[3]。社區醫療作為居民的健康守門人，致力于為患者提供持續的、全面的照顧。我區現行的高血壓患者管理模式是高血壓的分級管理[4]。根據血壓級別采取一級管理、二級管理、三級管理。管理基本程序和內容為：建立健康檔案，隨訪管理（采用門診隨訪、入戶隨訪和社區群體隨訪途徑），密切注意患者病情發展；針對高危情況，提供個性化的非藥物治療方案；指導患者進行血壓自測，或在社區衛生服務中心測量；年終進行管理級別評估和調整。雖然取得了一定的成效，但是大部分患者的血壓仍舊居高不下，故本研究提出契約式個性化管理，即對于高血壓患者根據自身生活習慣的不同，設計個性化管理方案，并且簽訂為期一年的契約，與傳統的管理方法做比較，觀察能否達到更好控制血壓的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源中心慢病管理系統選擇符合條件的患者350例。按照年齡和血壓在同一基線水平分為兩組，分別管理1年。

入選條件：①年齡30～70歲；②符合2010年《中國高血壓防治指南》[5]制定的高血壓診斷標準：即在未使用抗高血壓藥物的安靜狀態下，收縮壓（SBP）≥140 mmHg和舒張壓（DBP）≥90 mmHg，排除繼發性高血壓、精神疾病和嚴重急慢性軀體疾病患者；③有溝通交流能力；④知情同意，患者愿意合作。

1.2 干預方法

兩組采取不同的干預方法，具體方法見表1。本課題小組與實驗組患者簽訂契約書，契約書統一印制，一式兩份（醫患雙方各一份，簽約時間為一年）。其中個性化管理是指通過第一次的調查問卷初步了解患者的生活習慣然后給予干預，具體事宜：根據每位患者的身高、體重計算每日攝取熱量、制定每日運動量；限鹽、控煙、控酒的提醒；給患者發放高血壓患者自控記錄本，患者每日自覺如實登記，每月集中上交、工作人員計算統計，逐個點評。對于實驗組患者每月工作人員會敦促其上交記錄本（記錄完整、工整的患者會得到獎勵），兩組干預時間均為1年。兩組的健康教育課程完全相同。

1.3 儀器與檢測方法

1.3.1 儀器 ①臂式血壓儀（Microlife邁克大夫BP A100型血壓儀）。②體重身高秤（蘇衡，武進市衡器廠RGZ-120型體重秤）。③腰圍尺（南京控疾日用品有限責任公司）。④全自動生化分析儀（TOSHIBA東芝TBA-120FR）。

1.3.2 試劑 總膽固醇檢測試劑盒（酶比色法，批號14081501，寧波美康生物科技股份有限公司）；甘油三酯檢測試劑盒（酶比色法，批號14080101，寧波美康生物科技股份有限公司）；高密度脂蛋白檢測試劑盒（選擇性抑制法，批號14081402，寧波美康生物科技股份有限公司）；低密度脂蛋白檢測試劑盒（選擇性清除法，批號14050103，寧波美康生物科技股份有限公司）。

1.4 觀察指標

1.4.1 數據收集 對每個參與者面對面的訪談并完成一個高血壓患者依從性問卷調查，包括年齡、性別、婚姻狀況、個人病史、家族史、生活習慣、對高血壓的知曉性和服藥依從性等。并且測量每個參與者的身高、體重、腰圍和血壓。身高測量時要求患者脫掉鞋子，用米做單位，記錄到小數點后兩位。測量體重時患者脫去厚重的衣服，以公斤為單位，扣除1 kg作為剩余衣物的重量。測量腰圍時，患者處于站立狀態，測量下肋緣和髂嵴中間位置的尺寸，以cm做單位。吸煙的定義是每天至少吸煙一支超過一年；飲酒的定義是在過去一年內至少飲酒12次?；颊呖崭? h以上，靜脈采血，在中心檢驗室按照中國生化檢驗標準進行檢測。

1.4.2 質量控制 ①調查員進行培訓，采用統一的調查表進行調查：培訓內容包括血壓的測量方法（對被調查人的要求和調查員的操作要求）、調查問卷中所有內容，培訓結束后對所有調查員進行考核，考核合格者可以參加本次調查，不合格者將不參加本次調查。②在調查前，向每位患者說明研究的目的、需要的時間及對資料的保密方法等，征求患者和家屬的同意，并簽訂知情同意書。③實驗操作標準化：被測量者至少安靜休息5～10 min，排空膀胱（解小便1次）；在測量前禁止飲酒、咖啡、吸煙或茶；被測者取坐位，裸露右上臂，手掌向上平伸，上臂與心臟處在同一水平。將袖帶緊貼縛在被測者的上臂，氣囊中間部位正好壓住肱動脈，袖帶的下緣應在肘彎上2.5 cm，松緊度應以能放下被測者1～2根手指為宜。測量時按下開始鍵，然后等待。待表盤數值閃動停止后即獲得舒張壓和收縮壓數值；按上述步驟重復測量3次，取3次讀數的平均值記錄。④體重、身高和腰圍均測量三次取平均值。

1.5 統計學方法

使用Excel、SPSS（version 19）進行統計分析。計量資料以（x±s）表示，兩組間、組內比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

起初實驗組和對照組各175例患者，最終254例（72.57%）患者完成研究，其中實驗組149例（85.14%），對照組105例（60.0%）。兩組年齡無顯著性差異（P=0.44）（60.0%）。見表2。

2.2 研究對象干預前后BMI值、腰圍和血壓值的比較

實驗組干預后BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓均降低，差異具有統計學意義（P<0.05）；對照組在干預后上述四組數據也有降低趨勢但并無統計學意義（P>0.05）。見表3、4。

2.4 研究對象干預前后生活方式及服藥依從性的變化

實驗組和對照組在干預前后均以調查問卷的形式對研究對象的生活習慣和用藥依從性進行調查統計，生活習慣主要包括限鹽、控煙、飲酒、堅持體育鍛煉、控制飲食、依從性六項內容，具體變化見表6、7。

3討論

高血壓病是一種常見病、多發病，是心、腦血管病最重要的危險因素，也是全球疾病負擔排名前10位的危險因素之一[1，2]。經臨床詢證醫學研究，血壓水平高低直接影響到冠心病、腦卒中的發生率[6-8]，因此高血壓防治的主要任務就是提高血壓達標率。作為基層的社區衛生服務中心更應當不斷改變策略以達到控制血壓的目標。

在過去一年的實驗期中兩組的響應率是不同的（響應率=最終剩余人數/最初參加人數×100%）。由2.1可知，實驗組的響應率為85.14%（149/175），而對照組只有60.0%（105/175），產生這一現象的原因是可能是由于實驗組簽訂了契約書，且實驗組對于患者的干預程度要遠遠大于對照組。實驗組不僅為患者提供了個性化的健康指導，而且由于契約的牽制，加強了患者與醫生的溝通，使醫生更加了解患者，從而能更好地為患者提供可靠、連續、穩定的健康指導，使得響應率高于對照組。

高血壓患者若同時伴有肥胖，更容易引起糖代謝及脂代謝紊亂[9]，因此控制體重對高血壓的防治有著重要的意義[10]。故本課題組對實驗組的每位患者根據其身高體重，相對應地計算出其每日所需的熱量及體育鍛煉，且監督他們每日按照計算的熱量進食和體育鍛煉。吸煙導致動脈硬化從而會引起血壓升高[11]，吸煙和飲酒都是高血壓的危險因素，本中心對本實驗組的患者傳授了吸煙飲酒的不良影響，限定每日上限，按照契約書規定患者每日自覺真實記錄、家人督促的方式進行控煙、控酒。由表6可以看出在契約式管理的一年后，實驗組限鹽、控煙、堅持體育鍛煉、控制飲食的人數較對照組都有大幅度的上升、且飲酒人數較實驗組下降。

正是由于契約式管理不僅讓醫生對患者有了全面的了解，也讓患者親自參與到自己的疾病治療，從而減少了患者對疾病的恐懼，增加了患者克服疾病的信心及患者的依從性，表7可知，實驗組患者服藥的依從性顯著性高于對照組。

由表3、4可以看出實驗組的BMI值、腰圍、收縮壓和舒張壓均有顯著性下降（P<0.05）。BMI平均減少（0.92±0.22），腰圍平均減少（3.87±0.67）cm，而對照組的BMI平均減少（0.14±0.03），腰圍平均減少（0.07±0.02）。

有文獻報道，在年齡和性別確定的情況下，TC、TG、HDL、LDL與血壓存在相關性[12]，且與一些高血壓并發癥的風險有影響，如高血壓腎病[13]、動脈硬化[14]、腦卒中[15]等。由表5的數據可得，在一年的管理后，實驗組的TC平均下降（0.46±0.09），TG平均下降（0.91±0.14），HDL平均上升（0.05±0.01），LDL平均下降（0.26±0.03）；而對照組的TC平均下降（0.08±0.01），TG平均下降（0.12±0.03），HDL平均下降（0.02±0.003），LDL平均下降（0.05±0.01），且實驗組2015年與2014年數據相比較存在顯著性差異。這些指標的變化，說明實驗組患者與對照組相比較更好地進入了一個良性循環，社區高血壓患者的契約式個性化管理模式較我區現行的管理模式更有優勢。

[參考文獻]

[1] Kearney PM，Whelton M，Reynolds K，et al. Global burden of hypertension：Analysis of worldwide data[J]. The Lancet，2005，365（9455）：217-223.

[2] Whitworth JA. 2003 World Health Organization（WHO），International Society of Hypertension（ISH） Writing Group. 2003 World Health Organization（WHO）/International Society of Hypertension（ISH） statement on management of hypertension[J]. J Hypertens，2003，21（11）：1983-1992.

[3] Jinwei Wang，Luxia Zhang，Fang Wang，et al. Prevalence，awareness，treatment，and control of hypertension in China：Results from a National Survey[J]. Am J Hypertens. 2014，27（11）：1355-1361.

[4] 盧海霞，何煒，錢湘云，等. 我國社區高血壓人群分級管理的研究進展[J]. 中國全科醫學，2011，14（12B）：4010-4012.

[5] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華心血管病雜志，2011，39（7）：579-616.

[6] 關紹晨，湯哲，李靜，等.老年人血壓水平與冠心病和腦卒中發病關系的研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2007， 9（3）：166-169.

[7] 黃裕立. 高血壓前期和心腦腎血管風險相關性的研究[D]. 南方醫科大學，2014.

[8] 孫佳藝，巢寶華，徐新娟，等. 中國三家醫院高血壓患者腦卒中十年發病風險的流行病學研究[J]. 中華高血壓雜志，2014，22（10）：964-968.

[9] Wang JG，Kario K，Lau T，et al. Use of dihydropyridine calcium channel blockers in the management of hypertension in Eastern Asians：A scientific statement from the Asian Pacific Heart Association[J]. Hypertens Res，2011，34（4）：423-430.

[10] 沈麗麗，沈毅. 體重指數及腰圍與高血壓關系的分層Logistic回歸分析[J]. 浙江預防醫學，2014，26（5）：449-453.

[11] 邱蕾，鐘曉妮，宋文豐，等. 血清總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇比值對重慶市中青年人群高血壓的預測價值[J]. 上海交通大學學報（醫學版），2012，32（1）：96-100.

[12] 駱景光，楊明，韓凌，等. 吸煙對高血壓患者血壓變異性的影響[J]. 中華高血壓雜志，2013，21（2）：178-180.

[13] 余海峰，施慧飛，傅秋月，等. 代謝綜合征值高血壓、低密度脂蛋白對腎功能影響的分析[J]. 中國預防醫學雜志，2015，16（3）：226-230.

[14] 王宏宇，劉金波，趙紅薇，等. 高血壓患者動脈硬化與血脂的相關性研究[J]. 中國全科醫學，2014，17（8）：2070-2073.

[15] 張天林，安同玲，楊露春，等. 高血壓和高膽固醇對腦動脈蛻變的影響[J].中國老年學雜志，2009，29（13）：1653-1655.

（收稿日期：2016-01-26）