RBRVS在公立醫院績效評價方案設計與實施研究

摘要：目前公立醫院績效評價方案普遍采用以收支結余為主導的全成本核算方式，其局限性也日益暴露。本文對RBRVS在我院績效評價中的應用做具體介紹，闡述以資源投入為基礎的相對價值比率的績效獎金分配制度的施行方法，并討論實施中的體會。

關鍵詞： 公立醫院； 績效評價； RBRVS； 中醫特色

根據省委省政府的會議要求，山東省的公立醫院綜合改革將會在2016年下半年全面鋪開。醫改文件中明確規定，公立醫院要建立符合醫療行業特點的薪酬制度，著力體現醫務人員技術勞務價值。山東中醫藥大學附屬醫院（山東省中醫院）早在2013年就提出對原有的以醫療服務項目收費定價為依據的收支結余型績效評價方法進行改革，建立一套適應新醫改形勢的彰顯公立醫院公益性的績效評價體系。歷經三年摸索，總結國內兄弟醫院績效改革的得失，構建了一套具有中國中醫公立醫院特色的績效評價體系。

一、績效評價體系改革的基本原則

（一）服務醫院戰略，體現正確導向

在改變績效評價體系的過程中，應當是醫院功能定位和發展方向得到充分的表現，更好的進行危重病等方面的分配，更好的分配到新項目以及新技術當中，使醫院發展與當下潮流相結合。

（二）符合政策約束、創新分配機制

新績效評價方案應當進一步確保省委省政府對公立醫院改革工作的部署，取消“開單提成”，醫師績效評價與收費金額之間不屬于直接的關聯效果。

（三）堅持“公平與效率的統一”，實現結構優化調整

通過績效工資預算增量應當保證在職與非在職員工有著同工同酬的水平。醫護人員分開核算，單獨核算，依據歷史因素和行業發展規律調整各類人員的分配結構。

二、RBRVS的內涵

RBRVS，所表述的是將資源作為前提的價值體系內容，其往往是利用醫生服務當中，成本高低和資源要素等對比，進一步對服務相對值展開計算，并與服務費用和數量展開結合，進一步展開診療服務項目當中所存在的醫師勞務費的計算。

CPT-RBRVS是國際通用的結算定價體系，包括了醫務人員勞務價值、醫療器械類的價值、其他非器械類價值以及風險因素四部分，2012年原國家衛生部制定的新版醫院收費定價標準也參考了此體系。

三、績效工資改革的具體方案

（一）績效工資核算流程

醫院績效評價獨立核算單元分為醫、護、醫技、藥劑、窗口和行政、后勤等部分。臨床科室往往進行醫護分開核算，不再是以前一個科室進行不同但愿的劃分，臨床核算的過程中會進行醫生工作量的計算，而護理則只是將護理單元作為主要內容，非病區則考慮護理狀況和護理小組的情況。在不同核算單位當中，實施對應的分配制度，在對不同單位獎金進行計算之后，由相關部門結合對應目標狀況，科室按實發金額進行二次分配。科主任和護士長會依照實際的狀況，將獎金分發給不同的個體。醫務處和護理部分別制定二次分配的指導意見，分配時要考慮到年資、工作量、門診量、勞動紀律、風險程度、技術水準、責任大小、崗位特點、服務態度以及經濟效益等內容，使差距得以拉開，并且體現高風險和技術的標準內容。各科室在核算個人獎金時可參考醫院提供的比例，也可自訂公允合理的分配方法。

（二）績效工資核算公式概述

工作量核算公式：（有效工作項目*數量*項目分值*項目每分值價格-科室成本）×綜合目標考核分數。有效工作項目包括執行項目、協作項目、服務人次、操作人次等。

項目分值：簡稱“點數”，醫生、護理、醫技和部分藥學項目參考RBRVB代碼中的RVU值賦值；其他窗口服務人次等項目點數利用統計學方法建模測算賦值。本院沒有與RBRVS一一對應的項目，特別是中醫特色診療項目，參考同類項目，取技術難度高于中醫特色項目的代碼給予賦值。考慮中藥是中醫特色的重要組成部分，自制劑、炮制加工納入工作項目，計算出點數，并在此基礎上給予傾斜。

項目每分值價格：簡稱“點單價”點單價是使用醫院近3年執行項目數量、業務收入、直接成本和實發獎金等數據，參考上述數據，利用回歸分析、數據擬合技術、線性規劃等方法計算出的一個數值。

（三）科室成本控制的口徑及核算意義

績效評價具體核算所納入核算的成本為科室的“可控成本”。過去的績效工資核算涉及的一般是全成本核算，但因為醫院的成本的屬性和類別不用，對于被核算科室和被核算個體來講，許多“不可控成本”，如水電費、維修費、大型設備折舊是不能夠自主節省的，將其列入績效獎金分配中負影響因素的意義不大。科室成本控制的核心應該是科室人力資源投入、不可單獨計價收費的衛生材料和低值易耗品。

科室可控制成本，是在醫師績效工資中直接扣除的，強調了公立醫院作為一個經營實體，即便不能以追求利潤最大化為運營目的，但為了合理補償成本支出，也必須合理使用有限資源，控制服務成本，追求績效。

（四）綜合目標考核過程

綜合目標考核實際就是平衡計分卡（BSC）結合關鍵績效指標法（KPI），進一步應用相應的公立醫院績效考核體系標準。每個考核月份，醫務處、護理部、醫保辦、感染辦等職能科室分別就各自負責范圍進行檢查，并在對所考核內容全面分析的基礎上計算科室考核分數，然后在績效工資核算之前上報績效管理辦公室，由績效辦匯總考核分數。其中，醫療質量、護理質量、醫保執行情況分別占總分值的30%、20%、15%，體現醫院管理者對醫院臨床一線工作質量的關注。

四、體會和認識

（一）臨床科室是醫院的主導者，醫院如何發展最終取決于臨床科室在發展過程中扮演何種決定性角色。針對診療行為特點存在區別的臨床科室展開相應的評價，并及時找到相應的不合理狀況，展開進一步的引導，對醫院臨床業務的發展起到一定推動效果，這是醫院管理者所應當始終關注的一項問題。

（二）正確對待績效改革實施時投入成本與績效的關系。任何管理變革都會有成本，要提高患者滿意度，就要改善就醫環境、提高醫務人員技術水平，而這些改變會產生環境改造費用、先進設備購買費用、人民培訓成本。要改善就會要有投入，這是相輔相成的

（三）要克服在醫院內部的壓力以及阻力。在改革醫院績效的過程中，應當保證與所有員工的利益切實相關，目標之間的差異性可能會導致員工有很多阻力以及壓力的產生，因此應當盡量征服對應的障礙，并展開相應的管理操作。

RBRVS系統雖然已在國內外眾多醫院施行，但實施這種辦法時應充分考慮醫院的個體性和特殊性。我國的公立醫院RBRVS引進的時候，要把握相關方法所具有的真正主體思想內容，也就是在績效核算評價體系當中，醫師工作量是一項重要內容，因此應當讓醫師的勞動價值在相關績效分配的過程中得以表現，從而使不同醫療服務項目所具有的價值得以表現，進一步對醫療成本加以控制。

參考文獻：

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（作者單位：山東中醫藥大學附屬醫院）