淺析醫療行業人事薪酬制度

盧丹蕾

摘 要：中國公立醫院行業的人事薪酬制度目前存在很多問題。諸如醫生的灰色收入、以藥養醫、檢查收入、收入與醫生級別相掛鉤等問題。本文從福建省三明市醫療改革入手，討論分析我國公立醫院人事薪酬制度的改革舉措。

關鍵詞：醫療；人事薪酬制度；三明醫改

一、 我國目前醫療行業人事薪酬現狀

1、 以藥養醫現象嚴重

由于政府方面的財政支持力度不夠，導致國家的財政投入占醫院收入的比重逐漸減少。且保障責任不清，政府應該如何保障、涉及哪些方面定位不準確，界限不明顯，從而導致醫院逐利，以藥養醫。此外，政府作為監督主體，對醫院的財務、醫務人員的行為監督不力。醫藥費用20%的過快增長已大于財政收入的增長幅度。基本醫療保障不完善、財政補助不增加，則會增加第三方即患者的負擔。更嚴重的是，藥品市場廠家多，監管沒到位，且一藥多名現象時常發生。藥品回扣使得醫生偏向于開大處方，如漳州醫療腐敗案。此外，最好的藥和器材不能自主研發才是高費用的癥結。現在藥品回扣在福建省三明市已經幾乎沒有了。但是國產的研發能力太差才會導致藥品回扣問題，這是中國極大的短板。

2、 收入與醫生級別掛鉤

目前的公立醫院人事薪酬制度是一種定編模式。首先根據醫院的規模和隸屬關系來確認醫院的行政級別，而后再由此行政級別確定醫院管理干部的職級和薪酬，主要特征是強調身份管理、單一化的人事制度。

3、 醫院的薪酬體系設計不合理

醫務人員的薪酬不能體現出其醫務勞務價值，醫務人員從業面臨高壓力、高風險，但其薪酬水平卻與風險不對稱，不能與一般事業單位拉開一定差距。以職級、學歷等為薪酬發放標準，忽視醫務人員的活勞動量，且薪酬的差距小，公平性缺失。且一定程度上造成醫生開大處方、增加檢查化驗費用、亂檢查等謀求利益的行為。

二、 三明醫改相關內容

1、 改善醫院的收入結構

尋根究底，醫生的薪酬來源于醫院的收入，而醫院的收入除去政府財政補助和其他一些收入，其主要來源是醫藥總收入，這其中包括醫務性收入和藥品耗材收入（醫務性收入包括檢查化驗、床位診查護理、手術治療等，是應該被提高的收入部分）。三明市經過醫療改革，醫院的收入增速明顯放緩，2014年三明市22家公立醫院醫藥總收入222868萬元，藥品耗材收入82314萬元，增速放緩，醫務性收入140555萬元，增速加快。結構趨于合理，醫務性收入比重得到提升。

2、 改革醫保體系，實現基金統籌

改革醫保體系，使得醫院的財務狀況保持穩定，醫保基金得以平穩運行。具體舉措有：首先，將統籌水平提高，全市三類醫保基金統籌管理，統籌城鄉醫保政策。其次，實行差別化的報銷補償標準，將病人引導流向基層的醫療機構。其三，推動建立按次均費用、按病種付費等多種復合付費方式。

3、 建立科學的考核評價體系

三明建立了一套包括6大類40項的院長考評體系，采取定性與定量、年度與日常考核相結合的方式，從醫院服務評價、醫院管理、醫院發展等方面對院長進行綜合考核，依據考核結果確定院長年薪。通過嚴格的考評體系，將更多的精力致力于加強對醫院的科學管理，從而提高醫療服務質量、能力。

4、實行院長年薪制

由財政全額支付院長年薪。由衛計委每月按基礎薪資預發工資，之后再到年終進行總結算，即按照績效發放的工資。且如果院長有違法違紀或者醫院發生重大醫療安全事故等，院長的年終考核會直接評定為不合格，從而取消績效年薪，只發放基本薪酬。院長收入來源于政府，從而代表政府管理醫院，從二級乙等到三級甲等年薪分別為20萬、25萬、30萬、35萬。

5、實行醫生年薪制

在公立醫院實行醫生（技師）年薪制。根據國際上一般醫生收入高于一般平均收入3-5倍的慣例，對三明市縣級以上公立醫院的醫務人員，按照級別和崗位，來發放不同等級的薪酬，從而逐步提高醫生的相關薪酬和待遇水平，住院醫生、主治醫生、副主任醫生、主任醫生封頂年薪分別為10萬、15萬、20萬、25萬。每月同樣預發工資，基本工資占總工資的50%，且績效考核必須合格，方能領取全額工資。且為遏制醫生開大處方，醫改中規定處方中基本藥物所占比重要超過一半，且每日所開處方不得超過105元，用硬性規定強制醫生回歸到看病的本職工作中，醫務性（手術、診療、護理等）收入顯著提高，從而遏制其開大處方的沖動，吸引保留住人才。

以三明市第一醫院和中西醫結合醫院為例，目前醫院里醫生的年薪較為可觀。第一醫院年輕住院醫生工作前三年年薪就可達到10萬，而中西醫結合醫院全院工作人員平均年薪也能達到5-6萬，當然，這要根據績效考核系統，由于年薪有上限，若醫生工作達不到指標便拿不到上限的工資。

6、實行工資總額考核控制制度

首先，工資只與手術治療等醫護人員的活勞動量相關（與藥品、耗材銷售額、檢查、化驗收入無關），且嚴格按照‘不得突破核定的工資總額、不得虧損兌現工資總額的兩條紅線和‘必須保證檔案工資發放的一條底線原則執行工資總額政策。由于醫療配置的不合理不均衡，必須要發揮財政兜底的作用。比如，保留基數工資，當然，東部補助的較少；西部有約80%的工資來源于補助。其次是調節系數為1.25，要求醫院提高醫療服務水平，保證醫療質量。從而使得醫生回歸看病的角色，形成醫生薪酬體系運行的良性循環，促使醫生提高醫術和相關的科研能力，提高醫生的積極性。其次，工資總額的多少還與院長的考核得分掛鉤，使對院長的考核又成為對醫院的考核。其三，調整工資總額分配結構。醫生、護理和行政后勤管理團隊的分配分別占工資總額的50%、40%、10%。其目的是使得工資分配結構趨向合理，調動了一線醫生、護士參與改革的積極性。

7、完善社區服務，醫養結合

公立醫院支持養老方面的服務，建設完善了養老機構內的相關醫療機構。推動實施老年康復醫院、老年病醫院、老年護理院、臨終關懷醫院等老年醫療機構的實施建設，并將相關醫養結合的服務機構納入醫保定點醫療機構，減輕老年人負擔，保障老年人退休生活。

8、三明醫改推廣的可行性

就三明醫改能否在全國推廣的問題。目前，就這個問題的看法，學術界還是有一定分歧的。一種聲音認為可以推廣，他們認為醫藥采購機制以及三醫聯動方案具有可行性。另一種聲音認為不可以復制推廣，他們認為三明醫改是政府主導的，長期下去無法持續。個人認為三明醫改長期實施無法持續的觀點有待商榷，比如，有觀點認為三明醫改關鍵在于有強勢的、且長期在藥監部門工作，業務熟悉、精力旺盛的領導，個人認為，這種領導每個地方都會出現。此外，就政府與市場方面，有改革堅持政府主導的政府主導派以及市場派，市場派認為政府不能過度干預，結果典型的例子有“宿遷模式”，將公立醫院賣掉，老百姓的看病問題更是難上加難，所以，改革保障監督管理的責任、整體改革必須是政府主導。其三，有觀點說院長醫生年薪制會導致攀比，但三明實踐的事實證明醫生院長年薪制沒有發生社會上的攀比現象，醫生接受教育的時間長，且根據投資回報理論需終身的繼續教育，本就應該享有比公務員更高的工資。此外，由于醫患糾紛、醫鬧事件等，使得醫生是一項高風險的職業，再加上較為惡劣的職業環境，更不該產生社會中的不平衡心理。其四，有人認為經此番改革，藥廠會掀起腥風血雨，但放眼國外，英國醫務收入中藥占比僅17% ，擠壓藥品流通領域的水分，防止藥品招標壟斷化、行政化和利益集團的集中腐敗，才是正確的方法。“三明醫改”提供的是一個框架，是一個新的理念。推廣的實踐需要國家財政的配套政策，如果投入不適當增加，則推行很困難。而在醫療服務質量改革的發展建議方面，除了醫療的精準需要不斷加強，服務水平也要大幅度改善。

三、相關啟示

（一）政府

1、加大政府財政投入力度。而政府在解決機制中的投入應該是多方面的。相關的政府配套投入，首先，在基本建設方面，審計債務，債務本金不還。其次，在社會采購方面，強化財務管理，加強對結余結轉資金的分配、使用管理。其三，在學科建設，建議每年各地政府提供一定充裕數量的資金給三甲醫院，用于建立研究平臺。其四，人才培養的經費投入，政府與某些醫科大學合作，和當地的部分考生簽訂降分協議，且每個生源補貼一定數額的補助，學成后回當地醫院工作，從而培養大量本土醫學人才。其五則是離退休方面的投入，參加機關事業單位的養老保險。其六是基本公共衛生服務，政府向醫院購買服務。”由此可見，多樣化多方面的政府投入能夠以新穎的方式為醫改創造更大的活力。

2、給予醫院一定適度的人事和薪酬管理的權力。放權給醫院，使得醫院擁有較多的自主權，從而能將績效考核與醫生的薪酬緊密結合在一起，使得績效考核更加有效的進行。

3、加強醫養結合項目的推廣。政府應切實行動，使得醫療服務范圍擴大到社區、居委會等機構，使得醫療服務更加便捷，提高其可及性。將有關的醫養結合機構納入醫保定點醫療機構，方便老年人退休生活，減輕看病負擔。

4、提高基金統籌層次。實行三類醫保基金的統籌管理，實行城鄉醫保政策的統籌管理。且推動實施差別化的報銷補償，從而能夠合理分配各級醫院間的資源，并將患者引入基層醫療機構。同時，在支付方式上，實行按次均收費、按病種收費等多種方式。

5、藥品限價采購，政府監督醫療機構的采購藥品的行為和相關流程、監管醫保基金的運營。

（二）醫院

1、建立科學公正的醫療績效考核機制，對相關績效考核結果以及績效行為進行分析和進一步完善，充分研究、量化分析，保證考核指標的科學性和實際的落實水平，考核指標制定和考核環節要公平公正公開，透明化。主要因素一個是風險，另一個是勞動強度，還有服務質量。政府規定控制指標：教學、病歷質量、科研水平也很重要。因為最好的醫生要做到醫教研三位一體。以醫務性收入作為收入待遇的重要依據，按此績效考核體系計發員工工資。如診療、手術等活勞動，體現收入分配與貢獻掛鉤的分配原則，按勞取得，多勞多得。

2、改善醫院的醫藥收入比例，適度降低藥品收入，壓縮藥品代理的利潤，嚴格規定醫生所開處方的金額，增加醫務性收入，使收入結構更加合理。

3、重視科研水平的提高，激勵醫務人員的自主研發，建議將科研成果、科研水平納入績效考核體系，從而促使醫務人員研究相關醫療問題，不僅能提高醫院自身的競爭力，同時能推動當地醫療水平的提升。政府也應當加大對科研的財政支持力度。

4、提升醫院服務質量。除了醫療的精準需要不斷加強，服務水平也要大幅度改善。某些大型綜合性三甲醫院盡管技術一流，但服務環境以及就診流程還有些欠缺，患者需要連跑好幾棟大樓。醫院要為患者提供方便，比如電子系統中卡一插就能查診療結果，醫院中也有免費輪椅提供，建議特殊病人需要“差別化服務”，盡量為每位病人提供最適宜周到的護理與幫助。

（三）醫生

1、醫生需要提高服務質量，不光是操作技術方面，還有診療、手術、檢查化驗等方面。規范服務行為，完善制度職責，提升業務素質。開展便民服務。

2、醫生還需要努力提高自身專業素質、醫務水平、科研能力。不斷增強繼續學習能力，并進行相關領域的科研，實現醫教研三位一體，不斷提高自身能力。解決醫療問題，使患者受益是醫學研究的根本目的所在。醫生應針對醫療難點問題，在專業知識范圍創新探索，開展相關研究。理論與實踐結合，實地研究，進行實驗，得出結論，解決相關醫療問題。

3、為提高績效考評成績，達到相關績效考評指標，醫生要嚴格遵守相關指標任務的內在要求，嚴格要求自身，完成相關定性與定量、日常與年度考核指標，提高醫院整體的服務評價，切實履行醫生職責。

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（作者單位：武漢大學，湖北 武漢 430072）