兒童難治性肺炎支原體肺炎26例臨床分析

黃翩翩

摘要：目的 探討兒童難治性肺炎支原體肺炎的致病機制、診斷和治療。方法 對2014年7月～2015年7月珠海市婦幼保健院收治的符合難治性肺炎支原體肺炎的26例患兒的臨床資料進行回顧性分析。結果 26例病例大多數表現為高熱，多數入院時即伴有咳嗽，以劇烈咳嗽為主。胸片主要表現為肺部實變陰影。血清學檢查肺炎支原體IgM抗體滴度均≥1∶80。26例均給予阿奇霉素合并其余抗生素治療，其中8例予紅霉素-阿奇霉素序貫治療。6例病情嚴重者給予靜脈丙種球蛋白治療。8例予糖皮質激素治療。住院時間平均11.5d。治愈26例。結論 難治性肺炎支原體肺炎致病因素復雜，病程長，病情重，但如能及時明確診斷，找出致病因素，采取積極治療措施，預后大多良好。

關鍵詞：兒童；肺炎；難治性；支原體感染

肺炎支原體（MP）是兒童和青少年社區獲得性肺炎（CAP）的重要病原體。近幾年來，肺炎支原體肺炎（MPP）發病逐漸增多，且有低齡化趨勢，同時難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）的病例也逐漸增多。

1資料與方法

1.1一般資料 26例RMPP患兒為我院2014年7月～2015年7月收治的住院患兒，其中男11例，女15例，年齡1～8歲，平均2.9歲，<3歲16例，3～6歲7例，>6歲3例。住院時間10～18d，平均11.5d。診斷符合以下標準：①正規使用大環內酯類抗生素治療7 d或以上，效果不佳，仍有發熱；②臨床表現或肺部體征加重或出現肺外并發癥。

1.2方法 所有患兒入院后用顆粒凝集法測定血清MP-IgM抗體，血常規，血CRP，血沉（ESR），肝功能，心肌酶，胸片，部分患兒查痰培養、血培養。

2結果

2.1臨床表現 25例患兒入院時有發熱（96.1%），所有患兒入院時均伴有咳嗽，20例（76.9%）聞及中或細濕啰音，9例（34.6%）雙肺呼吸音不對稱，1例（3.8%）出現斑丘疹。

2.2實驗室檢查 所有患兒入院后均檢測MP-IgM抗體，抗體滴度≥1∶80為陽性，提示近期感染。血常規檢查：WBC計數及中性粒細胞分類均正常者12例（46.1%），WBC計數、中性粒細胞分類升高14例（53.8%）。WBC最高24.3×109/L。血清CRP升高15例（57.7%），在15～172 mg/L，正常11例（42.3%）。血沉（ESR）有20例（76.9%）升高，在20～120 mm/h，正常6例（23.1%）。肝功能檢查有1例丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高。痰培養2例陽性，其中金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌各1例。所有患兒胸部影像學檢查均異常，9例（34.6%）提示大葉性肺炎，2例（7.7%）提示胸腔積液。

2.3治療及轉歸 患兒入院后常規給予止咳、化痰、吸氧、吸痰、霧化吸入等綜合治療。所有患兒均給予阿奇霉素治療，10mg/（kg·d）靜脈滴注，連用3d，停4d，連續1～2個療程。總療程14～30 d，出院后予阿奇霉素口服。8例患兒（30.8%）予甲潑尼龍治療，2 mg/（kg·d）靜脈滴注，靜滴3d癥狀改善后減量停藥。對6例病情嚴重者，加用靜脈丙種球蛋白治療，0.5g/（kg·d），連用2d。有2例痰培養分別培養出金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，加用頭孢噻肟舒巴坦鈉治療7～10d。1例出現肝功能損害，予保肝、降酶等治療。所有患兒于用藥4～7 d后體溫逐漸降至正常，5～10d后咳嗽逐漸減輕。2例胸腔積液患兒出院時復查胸片提示積液基本吸收。20例出院前胸片肺部病灶吸收治愈，6例吸收好轉。住院時間10～18d，平均11.5d。

3討論

肺炎支原體（MP）是5～15歲兒童和青少年社區獲得性肺炎（CAP）的常見病原，占10%～30%[1]。《兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》[2]定義"難治性肺炎支原體肺炎"的概念，即經大環內酯類抗菌藥物正規治療7d及以上，臨床癥狀加重，仍持續發熱、肺部影像學所見加重者。

目前認為RMPP的發病機制與以下幾個方面有關：①耐藥性的產生：自2001年日本學者Okazaki等[3]首次從臨床分離到對大環內酯類抗生素耐藥的MP菌株后，包括中國在內的許多國家學者相繼從兒童或成人臨床標本中分離出對大環內酯類抗生素耐藥的MP菌株，且耐藥菌株在大環內酯類藥物之間存在交叉耐藥性，并提示大環內酯類耐藥率逐年上升。②免疫功能紊亂：MP感染可引起機體細胞免疫和體液免疫功能紊亂，產生過強的免疫應答，嚴重時可發生全身炎癥反應綜合征（SIRS）或多器官功能障礙綜合征（MODS）[4]。③混合感染：MPP可混合多種病原微生物感染，常見病毒如呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、流感病毒等；常見細菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，年齡越小，混合感染的可能性越大。④既存疾病：部分MPP患兒存在其他疾病，易致RMPP發生。

目前治療MP感染主要是大環內酯類抗生素。由于過強的免疫炎癥反應和自身抗體的產生在RMPP的發病中起著重要作用，對急性起病，病情嚴重的MPP或肺部病變遷延而出現并發癥者可使用糖皮質激素治療[5]。由于靜脈丙種球蛋白（IVIG）含有豐富的IgG抗體，可直接阻斷抗原抗體反應，對使用糖皮質激素后仍高熱不退、炎性反應強烈或有免疫功能低下者可應用IVIG[6]。結合本次病例分析結果，所有患兒出院時體溫正常，咳嗽逐漸減輕。20例出院前胸片肺部病灶吸收治愈，6例吸收好轉，平均住院時間11.5d。盡管RMPP發病機制復雜、病情重、病程長、并發癥多，但如果及時明確診斷，針對不同的發病原因，采取積極的治療措施，大多數預后是好的。

參考文獻：

[1]中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區獲得性肺炎管理指南（試行）[J].中華兒科雜志，2007，45（2）：83-89.

[2]中華醫學會兒科分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上、下）[J].中華兒科雜志，2013，51（10）：745-752，856-862.

[3]Okazaki N，Narita M，Yamada S，et al.Characteristics of macrolideresistantMycoplasma pneumoniae strains isolated from patients and induced with erythromycin in vitro[J].Microbiol Immunol，2001，45（8）：617-620.

[4]辛德莉，馬秋紅.難治性肺炎支原體肺炎的發病機制[J].實用兒科臨床雜志，2012，27（4）：233-234.

[5]曹蘭芳.兒童難治性肺炎支原體肺炎的診治現狀和進展[J].臨床兒科雜志，2010，28（1）：94-97.

[6]陳志敏.難治性肺炎支原體肺炎的診斷與藥物治療進展[J].實用兒科臨床雜志，2012，27（4）：235-237.編輯/孫杰