皮瓣移植聯合封閉式負壓引流治療小腿及足踝部皮膚缺損的護理

王學芝 湯自芳

摘要：總結皮瓣移植聯合封閉式負壓引流治療小腿及足踝部皮膚缺損的護理。術前予以心理支持，加強封閉式負壓引流（VSD）覆蓋術后的觀察及護理，準備環境，術后重視體位護理，做好皮瓣血運的觀察和早期的功能鍛煉。術后15例皮瓣順利成活，皮瓣與周圍皮膚色澤相似，無紅腫，質地良好。

關鍵詞：封閉式負壓引流；皮瓣移植；皮膚缺損；護理

下肢骨折骨外露伴皮膚缺損、大面積軟組織損傷的患者常因創面范圍廣泛，軟組織損傷污染嚴重，且合并肌肉、神經、肌腱、骨及關節深部組織損傷，早期處理不當易發生皮膚及創面感染，產生大量滲液，影響肢體愈合[1]。目前，研究發現皮瓣移植結合封閉式負壓引流修復皮膚及軟組織缺損，可減少細菌繁殖，有效控制感染，可改善血運，有利于創面愈合[2]。2011年7月～2013年2月本院采取皮瓣移植聯合封閉式負壓引流（Vacuum Sealing drainage，VSD）治療小腿及足踝部皮膚缺損15例，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組15例患者中，男11例，女4例，年齡16～57歲，平均37.5歲。其中小腿下段內側9例，足踝3例，足背2例，足底1例。移植皮瓣面積大小在7cm×10cm～14cm×16cm，平均住院32d。

1.2方法與結果 開放傷后小腿及足踝部皮膚缺損15例，清創后創面范圍為12.0cm×3.0cm～14.0cm×8.0cm。采用VSD覆蓋治療，平均20d左右。待創面肉芽組織新鮮后，9例采用同側小腿前外側肌間隔穿支螺旋槳皮瓣，6例采用腓腸神經營養血管蒂島狀皮瓣修復創面，11例皮瓣成活，1例皮瓣出現切口遠端皮緣壞死，經清創換藥切口1期愈合。術后皮瓣受力處無破潰，皮膚感覺基本正常。術后回訪4～6個月，患者無明顯功能障礙。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1心理支持 患者因車禍等意外造成嚴重損傷，心理突然遭受打擊，出現悲觀、害怕、恐懼等情緒，護理人員應加強與患者交流溝通，關心安慰患者，耐心傾聽患者的訴說，向其講解手術效果和預后情況，給患者提供心理上的支持，并說明手術的必要性和安全性，講解同種病例手術的成功率，幫助患者樹立信心，使其積極配合治療和護理，以保證手術取得成功。

2.1.2 VSD的護理 保持負壓引流的有效性，調節負壓在250～400mmHg（1mmHg=0.133kpa），防止VSD敷料的負壓引流管折疊、受壓、堵塞，負壓引流瓶放置的位置低于傷口平面20～30cm，防止引流液反流，引起逆行感染。嚴格交接班，認真觀察引流液的性質、顏色和量及創面的情況，做好交接班。引流瓶的消毒1次/d，術后早期引流液比較多，為稀薄的血性液體，隨著時間的延長，引流液逐漸變為暗紅色，引流液變少時，容易附著于管壁上，這時要注意不要堵塞管道。如果發生引流不通，消毒遠端的引流管，用生理鹽水進行反復沖洗，抽吸直到通暢。大量新鮮血液吸出時，要注意觀察傷口是否有活動性出血，立即夾閉引流管，通知醫生并做相應的處理。

2.1.3術前準備 ①協助患者做好常規檢查，為手術做好準備工作。②皮瓣移植術后對體位有嚴格的要求，術后需絕對臥床，患肢制動。應指導患者進行臥位練習，教會患者床上使用大小便器，適應術后臥位的需要。③術前常規做好皮膚準備和藥物過敏試驗。④根據醫囑術晨預防性應用抗生素。

2.1.4病室環境 ①調節好室溫，溫度保持在25℃～28℃，相對濕度50%～60%，移植皮瓣易受氣溫的影響，室溫過低時血管易收縮痙攣，影響血運，過高時增加組織的代謝，增加耗氧量，不利于移植組織的成活。皮瓣局部應保暖，用60w烤燈局部照射，距離30～40cm，3～4次/d，30～60min/次，促進血液循環，避免燙傷。②保持病室內清潔，預防交叉感染；保持室內空氣新鮮，嚴禁吸煙，開窗通風2～3次/d，要做好解釋工作，取得患者及家屬的配合。

2.2術后護理

2.2.1體位護理 不同的皮瓣移植術，術后體位安置不同，但總的原則應是：保證移植再植物的功能，防止受壓、移植再植物血管蒂部發生扭曲和張力，有利于引流；遵守各種麻醉后體位[3、4]。術后臥床休息，取仰臥位或健側臥位，患肢放在略高于心臟水平20cm左右，保持皮瓣處在無張力或張力較小的位置，以利于淋巴和靜脈的回流，患肢水腫過高影響血供，過低影響靜脈回流，如發現患處逐漸發紺、水腫，表示靜脈回流不暢，應適當抬高患肢，促進靜脈回流。盡可能減輕患者的疼痛，如患處蒼白.血運欠佳，常表示動脈供血不足，可將患肢放平。通知醫生及時減壓，給止痛措施，減輕疼痛，密切觀察皮瓣的血運。應避免皮瓣牽拉和受壓，妥善固定患肢并制動。變換體位時幅度要小，絕對臥床2w，3d后可取半坐位，2w拆線后可下床適當活動。

2.2.2皮瓣的觀察和護理 術后3d內嚴密觀察并記錄每小時皮瓣的顏色、溫度和毛細血管充盈情況[6]。血液循環危象是皮瓣移植術后常見又危險的并發癥，多出現在術后72h內，正常皮瓣為紅潤色，毛細血管充盈時間1～2s，溫度和健肢一樣。如局部組織塌陷，顏色蒼白，皮溫下降，毛細血管充盈時間延長，疼痛難以忍受，可能為動脈供血不足；如皮膚呈青紫色，腫脹，皮紋消失，起水泡，患者感到脹痛，則為靜脈回流障礙。本組1例患者于手術后出現皮瓣青紫，通過保溫、抬高患肢、解痙，對癥處理后血運逐漸恢復。

2.2.3飲食指導 患者臥床期間給予高維生素、高能量、高蛋白、易消化的飲食，忌食辛辣刺激性食物，多食蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、香蕉等，保持大便通暢。鼓勵患者多飲水，保持至少2000ml，降低血液黏稠度。禁止飲用含有咖啡因的液體，如咖啡、茶水、可樂等。禁止飲酒、吸煙。

2.2.4功能鍛煉 為防止肌肉萎縮、關節僵直等并發癥，護士要正確指導、及時督促患者鍛煉，指導患者在床上適當行功能鍛煉，以促進關節肌肉功能恢復，麻醉清醒即可鼓勵患者進行足趾的隨意活動，術后1d進行股四頭肌等長收縮運動，術后3～5d指導患者直腿抬高及健肢的關節活動，2w后下地活動。功能鍛煉應遵循時間由短到長，幅度由小到大，活動以不牽拉皮瓣影響血供為原則。出院時告知患者皮瓣的感覺尚未完全恢復正常，仍需注意保護皮瓣，防止損傷。

3 討論

小腿及足踝部軟組織缺損是創傷骨科臨床治療難點，皮瓣移植仍然是不可替代的治療手段之一[7]。負壓封閉引流術（VSD）作為一種新的治療傷口理念和技術已被臨床廣泛應用。小腿及足踝部軟組織缺損采用皮瓣移植聯合負壓封閉引流手術后，保持患者良好的心理狀態，術后重視體位配合，密切觀察發現并有效處理皮瓣血液循環危象，指導早期功能鍛煉，能達到較佳的治療效果。

參考文獻：

[1]范利球.VSD 一次性負壓引流敷料治療四肢廣泛皮膚撕脫傷患者的護理[J].中國實用護理雜志，2010，26（14）：27-29.

[2]徐剛，黃金華，周榮芳，等.負壓封閉引流技術結合游離植皮治療16例患者深度燒傷感染創面[J].中華骨科雜志，2010，26（6）：458.

[3]李永秀.皮瓣移植術護理觀察與體會[J].醫學理論與實踐醫藥雜志，2011，18（9）：54-56.

[4]沈會成.游離皮瓣在手外傷中的臨床應用（附45例報告）[J].中國民族民間醫學，2011，17（9）：48-49.

[5]謝燕平，彭翠娥.1例游離股前外側皮瓣修復口腔額面部組織缺損患者的護理[J].中華護理雜志，2007，42（11）：933-995.

[6]胡稷杰，金丹，趙輝.游離穿支皮瓣修復足踝部軟組織缺損的臨床效果[J].中國骨與關節外科，2012，8（5）：348-351.

編輯/倪冰冰