我院2015年1月～10月處方點評不合理用藥分析

李順清　許偉英　陳銘勇　段舒予

摘要：目的 了解我院處方點評中不合理處方及住院醫囑情況，分析不合理原因，以期促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全。方法 匯總我院2015年1月～10月點評的6530張處方，對不合理處方及相關用藥信息進行回顧性分析。結果 點評的6530張處方中，不合理處方116張，占點評總處方的1.78%；點評的300份住院醫囑中，不合理醫囑36份，占點評總數的12.00%。結論我院門急診處方合格率較高，但住院醫囑合格率偏低，需引起重視，針對存在的問題采取有效的措施，保障臨床合理用藥。

關鍵詞：不合理處方；合理用藥；處方分析

Analysis of Irrational Drug Use in Our Hospital in 2015 January～October

LI Shun-qing1，XU Wei-ying2，CHEN Ming-yong1，DUAN Shu-yu1

（1.Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Yunnan Province，Kunming 650224，Yunnan，China；2.Shanghai Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200071，China）

Abstract：Objective To investigate the application of irrational drug use and impatient prescriptions，analysis the irrational reasons to promote the rational drug use in clinic and protect patients with drug safety. Methods Totally 6530 prescriptions were selected in our hospital from January to October in 2015. The retrospective analysis was performed on its relevant medication information for evaluating the rational drug use，and the irrational drug use was analyzed. Results Irrational drug use was found in 116 prescriptions，and the irrational prescriptions accounted for 1.78%，Irrational impatient prescriptions was found 16 in 300 impatient prescriptions，and the irrational impatient prescriptions accounted for 12.00%. Conclusion Our hospital outpatient and emergency prescriptions of qualified rate is higher， but the qualified rate of impatient prescriptions is low， we should pay attention to these problems， take effective measures to solve the problems and ensure the rational use of drugs in the clinic.

Key words：Irrational prescription； Rational drug use； Prescription analysis

處方點評是根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應性、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程，是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段[1]。處方點評有利于提高藥物治療的安全性，有效性和經濟性，幫助推進循證醫學思維，增強醫師和臨床藥師協助，對醫師合理用藥和臨床藥師用藥教育具有改善作用[2]。統計我院2015年1月～10月處方點評結果，歸納總結不合理處方，分析不合理情況，以確保處方點評的深入開展及促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全。

1 資料與方法

1.1一般資料 每月隨機抽取2d門、急診處方及30份住院醫囑進行點評，2015年1月～10月共點評6530張門、急診處方及300份住院醫囑。

1.2方法 每月定期對所抽取的處方及住院醫囑根據《處方管理辦法》、《抗菌藥藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中藥處方格式及書寫規范》、《云南省中西醫結合醫院處方點評制度》等法律法規及相關規定進行點評，對不合理用藥處方進行統計分析。

2 結果

2.1點評的6530張處方中，不合理處方116張，占點評總處方的1.78%，其中不規范處方71張，占不合理處方的61.21%，用藥不適宜處方45張，占不合理處方的38.79%，無超常處方，見表1。

2.2點評的300份住院醫囑中，不合理醫囑36份，占點評總數的12.00%，其中用藥不規范醫囑15份，占不合理醫囑的41.67%，用藥不適宜醫囑19份，占不合理醫囑的52.78%，超常處方2份，占不合理醫囑的5.55%，見表2。

3 不合理處方及住院醫囑分析

3.1不規范處方

3.1.1處方的前記 處方前記主要記錄患者的個人信息，可用于追蹤患者的用藥情況，也是藥師審核處方"四查十對"的重要內容之一[3]。如處方前記記錄不全，藥師不能準確審核處方用藥的合理性，導致患者用藥存在安全隱患。前記缺項在門急診處方中占不合理處方的6.90%。

3.1.2未注明皮試結果 醫師在開具青霉素類及頭孢菌素類抗生素特別是口服藥物時，往往未注明皮試結果，不僅患者服藥存在安全隱患，也容易引起醫療糾紛。這一項在門急診處方中占3.45%。

3.1.3未使用藥品規范名稱開具處方 在抽查的處方中，這一問題處方在門急診處方中占6.03%，而在住院醫囑中則高達25.00%。《處方管理辦法》第四章第十七條規定"醫師開具處方應當使用經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱"。同一通用名的藥品很多廠家生產，每家廠家都有自己的商品名，如醫師不使用規范藥品名稱開具處方而使用商品名開具處方，容易導致重復用藥現象。

3.1.4開具中成藥無中醫證型 如高血壓開具益脈康片，肺支氣管炎開具小兒肺炎散等未加辨證用藥情況普遍，未辨證用藥可能造成適應癥不適宜的潛在因素。在抽查的處方中，這一問題在住院醫囑中占5.56%，而在門急診處方中高達30.17%。

3.1.5醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方 案例：患者女，41歲，診斷為類風濕性關節炎，醫師為患者開具抗菌藥物注射用頭孢唑肟鈉。因類風濕性關節炎是一種慢性自身免疫性的炎癥性關節病，其病理基礎為關節骨膜炎[4]，并非細菌感染引起，無抗菌藥物應用指征。另外還存在越級使用抗菌藥物及Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用時間過長等問題。這一項處方在門急診處方中達14.66%，在住院醫囑中占11.11%。

3.2不適宜處方

3.2.1適應癥不適宜 案例：患者男，51歲，診斷為高血壓，醫師為患者開具厄貝沙坦片和乳酸菌素片，乳酸菌素片用于腸內異常發酵、消化不良、腸炎和小兒腹瀉，因此臨床診斷與用藥不符，是適應證不適宜的不合理用藥處方。這一項在門急診處方中高達25.86%，在住院醫囑中占19.44%。

3.2.2遴選的藥品不適宜 案例：患者女，23歲，診斷為皮膚過敏，醫師為患者開具維生素C、地塞米松注射液配10%GS靜滴及西咪替丁注射液配0.9%NS靜滴，因西咪替丁主要作用于壁細胞上H2受體，起競爭性抑制組胺作用，抑制基礎胃酸分泌，而對H1受體作用很弱，不能緩解過敏反應的癥狀，故屬于遴選的藥品不適宜。這一項在門急診處方中占2.59%，在住院醫囑中占5.56%。

3.2.3給藥途徑不適宜 案例：患者男，45歲，診斷為鼻炎，醫師為患者開具重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠，重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠說明書規定：用于部分原因引起的角膜上皮缺損和點狀角膜病變，復發性淺層點狀角膜病變、輕中度干眼癥、大泡性角膜炎、地圖狀（或營養性）單皰性角膜潰瘍等。并不用于鼻腔，屬給藥途徑不適宜。這一項在門急診處方1.72%，在住院醫囑中占2.78%。

3.2.4用法用量不適宜 案例：患者女，38歲，診斷為化膿性扁桃體炎，處方用藥：注射用頭孢呋辛鈉3g配0.9%NS250ml，1次/d靜滴，奧硝唑氯化鈉注射液0.5g/100ml，1次/d靜滴。其中注射用頭孢呋辛鈉是時間依賴型藥物，應日劑量分次給藥，建議醫師注射用頭孢呋辛鈉2次/d，1.5g/次給藥。這一項在門急診處方中占4.31%，在住院醫囑中占8.33%。

3.2.5重復給藥 案例：患者男，32歲，診斷為乏力（腎虛），醫師為患者開具六味地黃丸和金匱腎氣丸，因這兩種中成藥都含有地黃、酒萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉，兩藥聯用藥物劑量被加大，增加了藥物不良反應發生風險。這一項在門急診處方中占2.59%，在住院醫囑中占8.33%。

3.2.6有配伍禁忌 案例：患者女，17歲，診斷為咽炎，處方用藥0.9%NS250ml+注射用頭孢匹胺2g靜滴，0.9%NS100ml+鹽酸氨溴索注射液30mg靜滴，奧硝唑氯化鈉注射液0.5g/100ml靜滴，因頭孢匹胺與鹽酸氨溴索注射液存在配伍禁忌，兩藥直接混合即刻產生白色渾濁液[5]，一般不聯合使用，確因病情需要聯合用藥的，應在兩組藥物之間用生理鹽水或葡萄糖注射液沖管，以確保兩種藥物不直接接觸。這一項在門急診處方中占1.72%，在住院醫囑中占2.78%。

3.2.7溶媒選擇不當 主要為中藥注射劑溶媒選擇不當。如醫師開具舒血寧注射液選擇0.9%NS作為溶媒，舒血寧說明書規定用5%GS250ml或500ml稀釋后使用，溶媒的選擇應嚴格遵循藥品說明書，因中藥注射劑成分復雜，所含的蛋白質、酶等大分子物質易發生變化，與不同種溶媒配伍后可能引發PH值、滲透壓、溶解度等改變，出現渾濁、沉淀或肉眼看不見的化學反應，進而導致靜脈炎、血管栓塞、肉芽腫形成、熱源反應等多種不良反應的發生[6]。這一項在住院醫囑中占5.56%。

3.3超常處方

3.3.1無正當理由超說明書用 案例：患者男，88歲，診斷為：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②慢性肺源性心臟病；③高血壓；④冠心病，醫師為患者開具鹽酸氨溴索注射液90mg+5%GS100ml，2次/d靜滴。鹽酸氨溴索注射液說明書規定成人及12歲以上兒童，2～3次/d，15mg/次，慢速靜脈注射，嚴重病例可以增至30mg/次，而醫師為患者開具的鹽酸氨溴索注射液每天用量180mg遠遠超過說明書規定的最大劑量，劑量增大，不良反應發生率也隨之加大，建議醫師嚴格按照說明書規定劑量使用，如確因患者病情需要超劑量使用的，醫師應再次簽名確認，以保障患者用藥安全。這一項在住院醫囑中占5.56%。

從本次統計分析結果來看，門、急診處方不合理情況主要表現在開具中成藥無中醫證型（占不合理處方的30.17%）、醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物（占不合理處方的14.66%）、適應證不適宜（占不合理處方的25.86%），住院醫囑不合理情況主要表現在未使用藥品規范名稱開具處方（占不合理醫囑的25.00%）、醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物（占不合理醫囑的11.11%）、適應證不適宜（占不合理醫囑的19.44%），分析其原因：①門、急診醫師大多是西醫師，中醫藥知識相對薄弱，不能辨證使用中成藥，而是按西醫診斷開具中成藥；②因我院未實行電子處方及電子病歷，醫師開具藥品時習慣使用藥品商品名或簡寫藥品名稱，導致未使用藥品規范名稱開具處方所占比例增高；③一些醫師為了片面追求療效，擔心承擔醫療風險，無指征使用抗菌藥物及撒網式使用廣譜抗菌藥物；④某些醫師對藥品的適應癥、藥理作用、用法用量、配伍禁忌等掌握不夠全面，僅憑自己的經驗用藥，加之一些醫師根據患者要求，無選擇性用藥，甚至聯合使用有配伍禁忌的藥品。

4 討論

我院處方點評工作已持續開展四年，點評結果每月在醫院宣傳欄上公示，處方點評小組在院周會上對開具不合理處方或醫囑的醫師集中進行處方點評不合格情況培訓，并對開具不合理處方或醫囑的醫師給予相應的經濟處罰，處方和住院醫囑的合格率逐漸提高，不合理處方和醫囑逐漸得到改善。

針對存在的問題需采取的措施：①處方點評小組加強與臨床醫師溝通，點評結果及時反饋醫師，減少同類不合理處方重復出現；②醫務部門加強醫師合理用藥相關知識及《處方管理辦法》培訓，提高處方及醫囑書寫質量，確保臨床合理用藥；③藥師要加強業務知識學習，要熟練掌握醫院常用藥品的適應癥、用法用量、配伍禁忌等信息，提高審方、處方點評的水平；④充分利用臨床藥師下臨床科室參與查房的機會，多與臨床醫師溝通、交流、探討不合理用藥問題，讓臨床醫師真正接受臨床藥師建議，以之促進臨床合理用藥。

參考文獻：

[1]衛生部關于印發《醫院處方點評管理規范（試行）》的通知[Z].衛醫管發（2010）28號.2010-2-10.

[2]陳麗花.我院門診處方120000張處方點評分析[J].臨床合理用藥，2015，8（6A）：100-101.

[3]夏喬芳.門診處方9000張點評分析[J].臨床合理用藥，2015，8（6A）：3-4.

[4]施桂英，栗占國，袁國華.關節炎概要[M].北京：中國醫藥科技出版社，2005.

[5]王光勇.頭孢匹胺鈉在臨床應用中出現的配伍禁忌[J].中國醫藥指南，2011，9（21）：353-354.

[6]張文，楊小駿，徐文科，等.中藥注射劑溶媒的臨床合理應用[J].中國執業藥師，2014，11（10）：28-31.編輯/哈濤