腰叢—坐骨神經阻滯聯合喉罩行同步間歇指令通氣在全膝關節置換術中的應用

梁慧萍

摘要：目的 探討腰叢-坐骨神經阻滯聯合Supreme喉罩行同步間歇指令通氣在全膝關節置換術中的應用效果。方法 選取2014年2月～2015年7月在本院擬行一側全膝關節置換術的擇期手術患者30例，在B超和神經刺激儀引導下行術側腰叢-坐骨神經阻滯，給藥起效后，靜脈注射芬太尼，丙泊酚，患者意識消失后置入相應型號的Supreme喉罩，連接麻醉機行同步間歇指令通氣，術中靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼。記錄患者麻醉前（T1）、神經阻滯后5min（T2）、喉罩置入后5min（T3）、手術切皮即刻（T4）、上止血帶后90min（T5）、術畢喉罩拔出后5min（T6）各時間點MAP、HR、SPO2。在T1、T3、T5、T6四個時間點做動脈血氣分析、測血糖（BS）和皮質醇（COR）濃度。結果 和T1比較，患者MAP、HR在各時間點變化無統計學差異（P>0.05）；和T1比較，患者PH值、PaCO2、BS、COR在各時間點變化無統計學差異（P>0.05）；和T1比較，SPO2和PaO2在T3、T4、T5升高，有統計學差異，但不具備臨床意義。結論 腰叢-坐骨神經阻滯聯合Supreme喉罩行同步間歇指令通氣在全膝關節置換術中應用，既能有效消除因患者緊張，神經阻滯不全及止血帶反應所帶來的血流動力學波動以及高應激反應，又能充分保證患者的通氣從而避免因鎮靜鎮痛而引起的的呼吸抑制。

關鍵詞：腰叢-坐骨神經阻滯；Supreme喉罩；同步間歇指令通氣；全膝關節置換術

B超、神經刺激儀引導下的腰叢-坐骨神經阻滯具有神經損傷小、成功率高、對生理功能影響較小的優勢，所以在下肢手術特別是全膝關節置換術中應用得越來越廣泛。但也存在患者緊張、阻滯不完善、鎮靜鎮痛后呼吸抑制及止血帶反應引起患者不適等諸多現實問題。本研究采用腰叢-坐骨神經阻滯聯合Supreme喉罩行同步間歇指令通氣，在全膝關節置換中取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月～2015年7月在本院擬行膝關節置換術的擇期手術患者30例，簽署知情同意書，其中男18例，女12例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，平均年齡（56.8±10.5）歲，平均體重指數（21.2±3.2）kg/m2，既往無高血壓、冠心病、糖尿病、哮喘等疾患。排除頸部后仰幅度小于15°、張口小于3cm、氣管移位和受壓、嚴重呼吸功能障礙的患者。

1.2方法 術前常規禁食禁飲，入室前30min，肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1mg。入室后建立靜脈通道輸注乳酸林格氏液，監測血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）和心電圖（ECG）。在局麻下行橈動脈穿刺測壓。患者取側臥位，由同一麻醉醫師在B超和神經刺激儀引導下行術側腰叢-坐骨神經阻滯，分別注入0.5%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液36ml和24ml，阻滯后取平臥位，每5min進行一次麻醉效果測定，以切口部位無痛，下肢乏力為麻醉起效標準。麻醉起效后，靜脈注射芬太尼2μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，患者意識消失后根據病人體重徒手置入相應型號的Supreme喉罩。手控呼吸囊阻力輕，患者胸廓起伏良好，無漏氣，雙肺呼吸音清晰為喉罩置入成功標準[1]。置入成功后連接歐美達7900麻醉機行同步間歇指令通氣，設定潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸氣時間1.2～1.6s，壓力支持5～10cmH2O，維持呼吸末二氧化碳濃度（ETCO2）35～45mmHg。術中丙泊酚3-5mg.kg-1.h-1，瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）靜脈泵注鎮靜鎮痛。術畢前5min停注丙泊酚和瑞芬太尼，繼續行同步間歇指令通氣，待患者意識恢復，自主呼吸恢復良好時拔除喉罩。

1.3監測指標 記錄患者Supreme喉罩植入情況、手術時間及蘇醒時間（為停注丙泊酚至拔除喉罩所需時間）；觀察并記錄患者麻醉前（T1）、神經阻滯后5min（T2）、喉罩置入后5min（T3）、手術切皮即刻（T4）、上止血帶后90min（T5）、術畢喉罩拔出后5min（T6）各時間點MAP、HR、SPO2。在T1、T3、T5、T6四個時間點采動脈血做血氣分析、測血糖（BS）和采頸靜脈血用放射免疫分析法測定皮質醇（COR）濃度（試劑盒由美國DiaSorin公司提供），記錄PH值、PaO2、PaCO2、BS和COR值。

1.4統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件處理數據，各時間點計量資料以（x±s）表示，各時間點組內比較使用配對樣本t檢驗。

2 結果

2.1 Supreme喉罩植入情況、手術時間及蘇醒時間 30例患者有28例Supreme喉罩一次性置入成功，有2例經稍微調整后成功。30例患者平均手術時間為（148.8±18.5）min，平均麻醉蘇醒時間（8.3±2.5）min。

2.2患者術中血流動力學及脈搏血氧飽和度變化監測 和T1比較，患者MAP、HR在各時間點變化無統計學差異（P>0.05），和T1比較，患者SPO2在T3、T4、T5時間點升高（P<0.05），這是由于置入Supreme喉罩后吸純氧的結果，無臨床意義，見表1。

2.3動脈血氣、血糖及皮質醇監測 和T1比較，患者PH值、PaCO2、BS、COR在各時間點變化無統計學差異（P>0.05），PaO2在T3、T5升高但無臨床意義，見表2。

3 討論

擬行全膝關節置換術的一般為老年患者，由于長期行動不便，可能并存心肺功能障礙，對手術和麻醉的耐受性較低[2]。選擇合適的麻醉對減少患者血流動力學波動，抑制圍術期應激反應至關重要。膝關節主要由股神經、閉孔神經、坐骨神經及其分支脛神經和腓總神經支配[3]。近年來，由于B超、神經刺激儀引導下的腰叢-坐骨神經阻滯具有對生理功能影響較小、阻滯時間長、神經損傷小、成功率高的優點，所以在全膝關節置換中的應用越來越廣泛，但也存在患者緊張、神經阻滯不完善、鎮靜鎮痛后呼吸抑制以及止血帶反應導致患者不適等現實問題。

針對上述情況，本研究擬采用腰叢-坐骨神經阻滯聯合Supreme喉罩行同步間歇指令通氣作為全膝關節置換術的麻醉選擇。Supreme喉罩是一款帶充氣罩囊的食管引流型喉罩，可在鎮靜無肌松狀態下迅速置入，置入或拔出時患者的心血管反應較輕，且具有預防返流和誤吸的優點[4]。全膝關節置換術在腰叢-坐骨神經阻滯成功后，無需給予肌松藥維持肌松效果，所以在靜脈注射芬太尼、丙泊酚，患者意識消失后就可以根據患者體重徒手置入相應型號的Supreme喉罩。術中靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持患者無自主呼吸或較弱的自主呼吸，行同步間歇指令通氣，以避免低氧血癥的發生。

本研究通過觀察各時間點動脈血PH、PaO2、PaCO2顯示應用Supreme喉罩行同步間歇指令通氣在術中能維持動脈血PH值的穩定，保持PaO2維持較高水平，也沒有出現二氧化碳蓄積，說明該麻醉方案能有效保障患者在術中的通氣功能。觀察各時間點MAP、HR值，本研究發現相對T1，各時間點MAP、HR值的變化無統計學差異，說明該麻醉方案能有效維持患者血流動力學的穩定。通過觀察各時間點血糖、皮質醇的變化無統計學差異，說明患者在腰叢-坐骨神經阻滯聯合Supreme喉罩行同步間歇指令通氣在全膝關節置換術中能有效抑制因手術、患者緊張不適等不良刺激而導致的高應激反應。張海山[5]等研究也證實Supreme喉罩可明顯減輕人工膝關節置換術的應激反應。

綜上所述，腰叢-坐骨神經阻滯聯合Supreme喉罩行同步間歇指令通氣在全膝關節置換術應用能有效維持患者術中血流動力學穩定，保障患者術中的通氣功能，且能有效抑制高應激反應，是一種安全理想的麻醉方法。

參考文獻：

[1]趙子良，芩燕遺，龔婷，等.輸尿管軟鏡術中應用喉罩同步間歇指令通氣效果觀察[J].中華生物醫學工程雜志，2014，20（2）：139-141.

[2]劉喜成，張中軍，敬勇君，等.坐骨神經阻滯在老年患者急診足踝部手術中的應用[J].廣東醫學，2012，33（17）：2619-2621.

[3]劉小男，韓麗麗，楊曉秋，等.神經刺激儀定位坐骨神經阻滯治療根性坐骨神經痛的臨床研究[J].重慶醫科大學學報，2010，35（4）：628-6 30.

[4]曹金軍，孫麗霞，劉潔，等.食管引流型喉罩在婦科腹腔鏡手術麻醉中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（1）：85-86.

[5]張海山，王大龍，左振芳，等.Supreme喉罩與氣管插管對老年高血壓患者人工膝關節置換術應激反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（6）：577-580.

編輯/倪冰冰