惡性血液病臨床示教中實驗室帶教的思考

龐楠楠　娜迪婭·阿不都克力木　陳雙　劉洋　張正昊　張有弟　張樂　江明

摘要：隨著醫學教育教學改革的不斷深入發展，傳統的教學方式已經不適應目前血液病領域快速發展的的需求。為了全方面提高惡性血液病的臨床實習教學質量，我們擬將惡性血液病實驗室帶教只進行細胞形態學（M）的講解改為以細胞形態學（M）講解為基礎，結合免疫學（I）、 細胞遺傳學（C）、 分子生物學（M）的特點進行惡性血液病臨床示教，并對實驗教學內容、教學方法和手段等進行改革，從而提升臨床示教效果，嘗試建立起一套適合我校的惡性血液病實驗教學體系。

關鍵詞：MICM；惡性血液病；臨床示教；實驗室帶教

隨著我國環境污染日益嚴重，惡性血液病的發病率也呈現上升的趨勢。而人們的醫療衛生保健意識增強， 因此對醫療衛生資源的需求也不斷增加，這在很大程度上意味著我國醫學教育需要培養高素質醫學后備人才，以更好的滿足21世紀醫療衛生事業發展需求。2014年我院通過國際JCI認證體系，醫院對患者安全、醫療質量、臨床教學等高度重視。我科承擔了新疆醫科大學血液病所有理論和實驗課程的教學任務，傳統的血液病實驗教學模式已極不適應目前惡性血液病領域快速發展的需求。為了培養學生獲取知識、獨立開展工作和實際操作能力，依據惡性血液病學臨床帶教的培養目標和構建血液病實驗教學體系的原則， 我科室從最基本的細胞形態學出發，在免疫學、 細胞遺傳學、 分子生物學等綜合診斷模式（ MICM） 的基礎上，將該模式嘗試應用于新疆醫科大學血液病臨床教學工作中。

1 優化教學內容

血液病學是內科學重要分支學科之一， 血液病學具有內容多、 范圍廣、 難度大、 進度快的特點，而傳統教學又是以大課理論講授為主， 很難讓學生記憶和理解[1]。而血液病的診斷、治療、預后與實驗室檢查密不可分。其中，白血病的臨床分型和診斷治療又是血液病學習中的重要章節，精確的診斷分型是白血病正確選用化療方案的前提，目前國際上通用的是細胞形態學（Morphology）、免疫學（Immunology）、細胞遺傳學（Cytogenetics）和分子生物學（Molecular）綜合分型模式，即我們常說的MICM分型[2]。2008年WHO修訂定的MICM診斷模式已經廣泛地運用在臨床實踐中，具體見下：

1.1細胞形態學 FAB（法國、美國、英國血細胞形態學專家協作組）分型法依據骨髓及周圍血中的細胞形態特征和細胞化學染色結果將急性白血病分為急性淋巴細胞性白血病（ ALL）和急性非淋巴細胞性白血病 （ANLL）兩大類，每類都有各自不同的亞型，如ANLL分為M0～M7，ALL分為L1、L2、L3。它對白血病進行分型是目前臨床應用最多、 最廣泛的分析方法， 但形態學診斷存在主觀性， 診斷符合率較低（64%～ 77%）[3]，細胞化學染色補充了形態學辨認的不足，使診斷符合率明顯提高，但仍對血液病的診斷有缺陷， 還必須結合免疫學、 細胞遺傳學、 分子生物學等特殊檢驗技術進行診斷分型。

1.2免疫學分型 急性白血病的免疫學分型是通過檢測腫瘤細胞表達的抗原確定其系列來源，或同時檢測白血病細胞表達的各系列分化階段相關的抗原以進一步確定系內亞型[4]。多參數流式細胞術能夠一次性檢測到血液腫瘤細胞表達的多個抗原，根據抗原表達譜系進一步確定是淋系、還是髓系或是其它系來源的惡性細胞，免疫學分型和細胞形態學在診斷白血病上是相輔相成，互相補充的。如：B細胞早期階段腫瘤表達B細胞抗原CD19、cCD79a、CD10、CD22、CD20和早期抗原TdT、HLA-DR、CD34。還有AML-M0型的白血病細胞的形態與ALL不易區分，在免疫分型上不表達T、B淋巴系抗原，至少表達一個特異性髓系單抗（CD13、CD33、MPO）或超微結構MPO陽性，常表達HLA-DR、CD34等干/祖細胞標志。此外，八色甚至十多色流式也廣泛應用于微小殘留病檢測，尤其是在B-ALL的微小殘留檢測中，流式細胞檢測的靈敏度可高達10-5以上。通過多色流式對白血病相關免疫表型的進行分析，可以發現殘存白血病細胞抗原表達部位異常或者跨系列或交叉系列抗原、不同期抗原共表達以及抗原表達量的異常等，最終辨別出微量的形態學難以辨認的殘存白血病細胞。如B-ALL常伴有髓系抗原CD13、CD33的跨系表達，同時也經常出現CD10、CD58的過表達和CD45、CD38的低表達或表達缺失[5，6]。

1.3細胞遺傳學 細胞遺傳學的發展對血液病的臨床診治工作起著重要的推動的作用。染色體分析可以揭示作為惡性克隆標記的遺傳學改變，因而受到重視。而顯帶核型分析是白血病診斷的常規手段之一，核型分析對白血病的診斷、鑒別診斷、治療及預后判斷具有重要意義。如若發現t（15；17），則提示診斷M3。在細胞遺傳學勢不可擋的發展下染色體熒光原位雜交技術（FISH）正作為前者的補充已得到廣泛應用，不但能識別染色體數目異常（著絲粒探針），而且還可識別染色體的結構異常（涂抹探針）甚至基因重排（基因探針）。由于FISH的應用，染色體分析的成功率和異常檢出率都有了明顯提高，發展起來的芯片CGH技術其分辨率已達到1Mb，見于6% T-ALL的NUP214-ABL1融合基因就是聯合應用FISH和芯片CGH技術發現的[7]。

1.4分子生物學 白血病常伴有癌基因、原癌基因的變異、抑癌基因的缺失或失活、染色體數目或結構的異常等，這些分子事件的異常發生在白血病的發生、發展過程中具有十分重要的作用。例如：PML/RARa融合基因，是APL患者的特異性基因標志，患者15號染色體上的PML基因與17號染色體上的RARa基因發生斷裂、易位后形成的PML/RARA融合基因，對PML/RARa融合基因的檢測有助于診斷APL，更可以動態監測、評價維甲酸砷劑治療效果。隨著分子生物學技術的快速發展， 在白血病中發現了一些新的分子事件[8]。對白血病的診斷逐漸的從形態學（M）、免疫學（I）、細胞遺傳學（C）進入到分子生物學（M）水平。隨著對白血病分子生物學異常的重視，也越來越多的分子事件標記被發現，除了傳統的PML/RARA、AML1-ETO、Bcr/ABL等基因的檢測。近年來，WT1、NPM1、FLT3、ALK、C-Kit、NOTCH等新基因在AML患者中異常表達，檢測這些基因對了解白血病細胞的生物學特性，尤其對白血病微小殘留病的監測及疾病預后分層、靶向藥物的選擇具有非常重要的臨床意義[9，10]。

由于上述檢測方法各有特點而且相輔相成，互相結合綜合分析才能達到對疾病的正確認識和診斷。目前MICM模式主要集中在血液病理論大課的簡單講解，在臨床實習帶教中還是以形態學講授為主，內容上略顯枯燥乏味。如果在教學中將細胞形態學、免疫學、遺傳學、分子生物學理論知識相互融合，引入MICM診斷模式，將這部分內容優化至理論和臨床示教教學中，并且在教學中適當介紹血液學方面的新進展，可以激發學生濃厚的學習興趣， 拓展學生的視野，為今后臨床學習奠定扎實的基礎。

2 如何將MICM模式整合到臨床示教中去？

2.1我們以本科室常見的白血病類型為切入點， 挑選了2例癥狀比較典型的病例，在教學進行前1w由帶教教師將患者的基本資料發給實習學生，并引導學生熟悉血液實驗室的MICM在惡性血液病的特點及重要性，進行臨床示教前的準備。

2.2在臨床示教時間安排上把原來的詢問采集病史前30min的血液實驗室示教改為45min，把原來單一的形態學示教改為增加免疫學、細胞遺傳學和分子生物學示教內容，其中形態學示教仍然是基礎為15min，免疫學、細胞遺傳學和分子生物學示教共為30min。

2.3將實習學生按照班級的分組，每次兩組給學生配備2名實驗室老師負責實驗室帶教，1名形態學實驗室老師講解形態學特點，但要簡明扼要，之后另1名實驗室老師講解免疫學、細胞遺傳學及分子生物學特征，每位實驗室帶教老師結合提前準備的病例進行啟發性的提問并互動，避免生硬灌輸式的講解，必要時最后可到實驗室現場觀摩。

3 創建特色開放血液病實驗室

臨床血液病學與實驗室檢查具有極強的相關性。它不僅可以鞏固課堂教學所學的理論， 而且還初步培養學生的實踐能力，也是對臨床工作的有力驗證。隨著我血液病中心的快速發展，我中心已建成全疆最大的血液專科實驗室，可進行骨髓形態學、組織化學、染色體核型分析、流式免疫分型、融合基因及原位雜交等多項檢測，目前實驗室全新改造后通過15189認證，擁有萊卡研究級顯微鏡10臺、倒置熒光纖維鏡2臺，流式細胞儀2臺、原位雜交儀2臺及熒光定量PCR儀1臺，測序儀1臺，工作人員構成中博士1名，碩士5名，可面向全校有興趣的研究生、實習生、本科生開放。學生在實驗室帶教老師的指導下，完成白血病相關組套檢測的實踐操作，深入了解臨床常用的自動化儀器的工作原理、 操作系統、 性能評價及日常維護等知識。根據檢測結果密切結合臨床病例，做出綜合診斷分析，以這種理論-病例-實踐相結合的MICM診斷模式，有聲有色、 形象直觀并且生動地再現惡性血液病的教學內容，使學生記憶深刻，不僅充分調動學生學習的積極性和主動性，而且該模式在教學試運行中受到學生的一致好評，并逐漸在臨床實習帶教中推廣應用。

4 結語

規范的治療是建立在準確的MICM分型基礎之上，這種MICM分型模式在臨床中舉足輕重，但該模式在惡性血液病實驗室帶教教學的推廣應用需要教師和學生各方面的共同努力參與。一方面，教師要積極學習， 不斷提高自身業務水平，編寫適合該模式的教材，另一方面實習學生也要積極參與，共同提高教學質量。盡管我們的MICM模式還處在探索階段，但只要我們認真研究，深入思考，積極探索，MICM模式必將為醫療教育衛生事業的發展做出一定的貢獻。

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編輯/成森