慢性阻塞性肺疾病合并抑郁癥的研究及進展

馬芹　林展增　李立宇

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種身心疾病，是引起全球死亡和致殘的第四大原因，并且到2020年其致死率可能上升至第3位[1]。與無并發(fā)癥的患者相比，有3 個以上合并癥將增加 COPD 患者的再住院率及死亡率。焦慮和抑郁是其中最常見、最易被忽視的并發(fā)癥。抑郁癥患者主要表現(xiàn)為心境低落，精神痛苦，興趣喪失等，嚴(yán)重干擾患者的工作與生活。當(dāng)前對 COPD 患者合并抑郁癥的診斷和治療嚴(yán)重不足，患者的各種軀體癥狀和臨床表現(xiàn)逐漸加重，導(dǎo)致病情不能緩解，醫(yī)療費用和病死率明顯增加，影響愈后。因此，如何早期診斷 COPD 合并抑郁癥；針對抑郁癥的治療能否改善這些患者的肺功能，阻止患者病情的惡化，從而改善生活質(zhì)量，這些問題目前已經(jīng)成為國內(nèi)外研究的熱點。

1 COPD合并抑郁癥的患病率及發(fā)病機制

據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，到2020 年抑郁癥將成為影響人類壽命、增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的第二大疾病，成為21世紀(jì)人類健康的主要殺手，為此提出"沒有精神健康就沒有健康"的挑戰(zhàn)。一項包括39587個COPD患者和39431個對照組的薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)近1/4的患者有明顯的抑郁癥癥狀，而對照組不到1/8。印度的Harish等研究發(fā)現(xiàn)COPD患者中，約有1/3的患者患有中度至重度抑郁癥，1/5患者患有重度抑郁障礙。西班牙的González也發(fā)現(xiàn)COPD合并抑郁焦慮等精神障礙的比例達36%，并且大部分未被診斷。最近的一項前瞻性研究對新診斷的COPD患者進行4～8年的隨訪，結(jié)果COPD組新發(fā)的抑郁癥增加了88%，相較與對照組[2]。

COPD患者并發(fā)抑郁癥的確切病理生理機制仍不清楚。目前認(rèn)為，這可能是生理，心理和社會多方面作用的結(jié)果。首先，COPD患者身體機能下降，低氧血癥導(dǎo)致抑郁癥高發(fā)。其次，吸煙是抑郁和慢性阻塞性肺疾病共同的危險因素。COPD主動吸煙患者的抑郁癥發(fā)病率顯著高于健康對照組[3]。此外，COPD 患者長期受到咳嗽、咳痰和氣促等癥狀的困擾，加之呼吸困難造成窒息感和對死亡的恐懼，導(dǎo)致情緒低落，心理負(fù)擔(dān)重，抑郁焦慮癥狀明顯。再有COPD患者長期使用糖皮質(zhì)激素、氨茶堿及喹諾酮類抗生素等藥物也可誘發(fā)和加重抑郁及其它精神癥狀。

2 抑郁癥對 COPD患者的影響

抑郁、焦慮會加重患者胸悶、呼吸困難等主觀感受，與COPD 通氣功能障礙導(dǎo)致的氣促、呼吸困難相互作用，形成惡性循環(huán)。抑郁癥與COPD疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，導(dǎo)致BODE分?jǐn)?shù)增加。Anand等的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥可增加COPD患者30d內(nèi)、90d內(nèi)和1年內(nèi)的再住院率，是患者短期和長期再住院率的獨立預(yù)測因素[4]。

最近的一項回顧性研究[5]表明COPD患者與抑郁癥相互影響。COPD增加了患抑郁癥的風(fēng)險，而抑郁癥使COPD患者的死亡風(fēng)險增加了83%，特別是患有COPD的男性，這表明抑郁癥惡化了COPD的病情及預(yù)后。抑郁癥是COPD死亡率特別強的預(yù)測因子，其預(yù)測能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他預(yù)后因素的影響，包括生理因素、人口因素、疾病的嚴(yán)重程度。

3 COPD合并抑郁癥的診斷

對于抑郁焦慮程度的臨床評價，目前大多采用抑郁自評表（SDS） 和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）量表進行調(diào)查。綜合醫(yī)院焦慮/抑郁量表（HADS）主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院患者的焦慮與抑郁狀況篩查。老年抑郁量表（GDS）能夠敏感地檢查老年抑郁患者所特有的軀體癥狀。PHQ-9量表項目減少，簡易實用。最近，Julian 等應(yīng)用GDS-15對COPD 抑郁進行評價，認(rèn)為是很好的 COPD 抑郁焦慮程度評價體系。但是，在目前的研究中用于評估抑郁和焦慮的方法尚不統(tǒng)一，使得抑郁癥在COPD中的患病率難以達成共識，未來進一步的研究需要確定各量表的測量效果之間是否存在顯著差異。

4 COPD合并抑郁癥的治療進展

對 COPD 合并抑郁焦慮癥患者若不充分治療，抑郁焦慮障礙可轉(zhuǎn)為自卑，易患自殺意念，并有住院次數(shù)增加的風(fēng)險，因此抑郁癥的治療一直是研究者的重心。

前期的研究多集中于抗抑郁的藥物治療，包括5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）等。英國國家臨床卓越研究所（NICE）建議使用抗抑郁藥物治療中度至重度抑郁癥合并軀體疾病，包括合并COPD患者[6]。此外，NICE還建議對于持續(xù)抑郁癥患者，增加高強度的心理干預(yù)，綜合治療和持續(xù)的護理。然而，亞閾值癥狀或輕度抑郁不應(yīng)予抗抑郁藥治療，因為患者的受益風(fēng)險比例差。文中還提出選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑應(yīng)作為抗抑郁藥物治療的第一選擇。問題是，抗抑郁藥物治療COPD合并抑郁癥的療效仍存在爭議，因為目前為止這些研究大多樣本量小，無對照設(shè)計，診斷和監(jiān)測治療抑郁癥效果的標(biāo)準(zhǔn)變化大。并且，有些因素降低了抗抑郁藥物治療的效果，包括患者無醫(yī)保，絕望和服藥依從性差等。

認(rèn)知行為療法（CBT）的定義是重點治療引起患者抑郁情緒的思想和行為的模式。兩組CBT對照試驗分別對COPD患者進行了持續(xù)7w和8w的抗抑郁治療，結(jié)果均有效地改善了患者的抑郁癥狀。在8個月和12個月的隨訪中也保持了治療效果。這兩項研究結(jié)果是非常令人鼓舞的，這證明CBT應(yīng)該用來治療抑郁癥患者，可單獨或配合藥物使用。然而，CBT可能不適合COPD合并嚴(yán)重低氧血癥和長期氧療患者，因為會限制這些COPD患者參加CBT活動。盡管有很好的證據(jù)表明心理療法和抗抑郁藥一樣有效，有的患者甚至更傾向于心理治療，然而從長遠(yuǎn)的效果觀察，抑郁和焦慮的這種治療方法并不是最理想的[7]。

Coventry等最近進行了一項系統(tǒng)回顧與薈萃分析，對比研究抑郁和焦慮的心理和/或生活方式干預(yù)的治療效果[8]。這項薈萃分析包括29項隨機對照試驗和2063例患者。分為CBT干預(yù)，肺康復(fù)治療，放松療法，自我管理教育四組。結(jié)果顯示心理和/或生活方式干預(yù)可以減少抑郁焦慮的癥狀，其中唯一顯著改善抑郁癥癥狀的是肺康復(fù)治療。目前的研究結(jié)果傾向于整合心理和/或生活方式的治療措施，包括肺康復(fù)治療，對COPD患者的抑郁和焦慮的治療效果最好。然而，需要進一步的工作來明確如何實踐。

總之，COPD 并發(fā)抑郁癥的發(fā)病率較高，并對患者的病情及預(yù)后造成極大的不良影響，應(yīng)該引起臨床工作者足夠的重視，但其發(fā)病機制及診治領(lǐng)域仍存在許多值得進一步研究的問題。

參考文獻：

[1]Mannino DM， Buist AS.Global burden of COPD： risk factors， prevalence， and future trends[J].Lancet，2007，370（9589）：765-773.

[2]Tsai TY， Livneh H， Lu MC，et al.Increased risk and related factors of depression among patients with COPD： a population-based cohort study[J]. BMC Public Health，2013，19（13）：976.

[3]Atlantis E， Fahey P， Cochrane B，et al. Bidirectional associations between clinically relevant depression or anxiety and COPD： a systematic review and meta-analysis[J]. Chest，2013，144（3）：766-77.

[4]Kim KU， Park HK， Jung HY，et al. Association of depression with

disease severity in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Lung，2014，192（2）：243-249.

[5]Iyer AS，Bhatt SP， Garner JJ， et al. Depression is Associated with Readmission Due To Acute Exacerbation Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J].Ann Am Thorac Soc，2015，24.

[6]Depression： The Treatment and Management of Depression in Adults （Updated Edition）. Leicester （UK）： British Psychological Society； 2010[J].National Institute for Health and Clinical Excellence： Guidance .

[7]McHugh RK， Whitton SW， Peckham AD，et al. Patient preference for psychological vs pharmacologic treatment of psychiatric disorders： a meta-analytic review[J].J Clin Psychiatry，2013，74（6）：595-602.

[8]Coventry PA， Bower P， Keyworth C，et al. The effect of complex interventions on depression and anxiety in chronic obstructive pulmonary disease： systematic review and meta-analysis[J].PLoS One，2013 ，8（4）：e60532. 編輯/哈濤