探討膽囊息肉患者的臨床診治進展

顏特　戴東

摘要：膽囊息肉即膽囊黏膜病變，具備隆起性與局限性特征，該病為臨床常見膽囊病變，大多數為良性占位性病變。基于膽囊息肉病理可將其劃分為兩大類，即腫瘤性病變與非腫瘤性病變，前者主要為良性腺瘤，膽囊癌為主要惡性病變；后者則主要為膽固醇息肉，而后為腺肌瘤、炎癥性息肉以及腺瘤樣增生等。膽囊息肉由于癥狀不明顯，故而延誤率高，且臨床目前認為其可誘發膽囊癌，為此臨床需予以高度重視。隨著醫學技術的不斷發展，膽囊息肉診治水平也得以不斷提升。本文為詳細探討膽囊息肉患者的診治進展，現從萬方、知網以及維普等數據庫查閱大量資料，綜述如下。

關鍵詞：膽囊息肉；診治；進展

1 前言

據調查[1]膽囊息肉樣病變（PLG）發生率為1.5%～9.5%，且隨著人們生活方式的改變在持續增長。該病好發于中年人群，更多見于女性，男女發病率為3.9：1。該病多由B超診斷出，有20多種良惡性病變。PLG誘發因素較多，包括職業、性別、營養情況、臨床癥狀、年齡、膽固醇、血清總蛋白以及乳酸脫氫酶等，而上述多因素中影響明顯的主要為機體營養情況以及血液膽固醇含量。有學者提出PLG密切關聯于脂質代謝紊亂，高危因素則為重復炎癥反應以及結石等。綜合而言，PLG發病機制為全身膽固醇代謝等脂質代謝出現紊亂現象后膽固醇會在炎性膽囊壁上沉積，進而誘發膽囊息肉樣病變。同時臨床亦證實該病具備癌變傾向，為此一定要及時診斷與治療，避免延誤最佳治療時機。本文現詳細探討PLG的診治進展。

2 PLG診治進展

2.1診斷

2.1.1 B超 B超為臨床診斷PLG的首選方式，據報道[2]其檢出假陽性率為5.2%，特異性為94.8%，檢出率為92.7%，明顯比CT診斷方式要高。采用B超檢查PLG可將膽囊壁上突起至腔內或隆起病變顯示出來，且回聲主要為中等至強，無聲影相伴，且體位改變后位置不會改變，膽囊壁增厚不明顯。為此B超可將PLG大小、位置、數量、膽囊壁局部變化等清晰顯示出來，可靠性高且應用簡便。但是當前單純結合聲像圖對PLG病變病理性質予以診斷難度較大，多結合息肉蒂長短、大小、回聲特點以及數量等判別良惡性。膽道外科會議提出識別PLG腫瘤危險性可參考下述指標：病變單發、直徑超過10mm、廣基以及病變呈現增大趨勢，意義重大。

2.1.2超聲內鏡（EUS） 有學者[3]認為相較于B超，采用EUS診斷PLG準確性更高且圖像更清晰，準確率高達97%。膽固醇樣病變主要結構為多粒子狀，組成為回聲光點且呈現等回聲或高回聲，表面具備顆粒，有蒂，且二層囊壁較為清晰。膽囊癌主要呈現為乳頭狀，存在團塊且為明顯等回聲或低回聲，無囊壁層次，相較于B超EUS可更好對膽囊癌浸潤層次予以判斷。此外EUS還可將病變輪廓顯示出來，由此對PLG外形予以大致判斷，其征象可靠，有利于判斷非腫瘤性或腫瘤性。若輪廓為結節狀或光滑，內部低回聲則為腫瘤性；若為顆粒狀且內部高回聲則為非腫瘤性。

2.1.3 CT 相較于B超CT可將膽道與膽囊局部解剖關系無重疊顯示出來，可將肝門、肝臟及鄰近器官清晰顯示，檢查PLG準確率約為40%～77.8%。行增強CT掃描且為5mm薄層切片時可將檢出率提升。若PLG直徑在10mm以下CT有較低檢出率，其主要功能在于對惡性PLG淋巴結轉移與周邊組織侵犯情況予以評估。

2.1.4基因診斷 主要應用免疫組織化學對膽囊腺瘤及膽囊癌息肉組織中基因蛋白等表達予以測定，主要檢測指標為Bc122、P21、P53等，可有效鑒別膽囊息肉與膽囊癌。

2.2治療

2.2.1西醫治療 當前有諸多方法診斷PLG，準確率高，但是術前難以對息肉類型予以準確判斷。基于息肉惡變考慮臨床主要采取膽囊切除術治療PLG，而經研究后發現該術式會導致膽道壓力紊亂、喪失膽囊功能、脂肪瀉、膽汁反流等癥狀，增加大腸癌發病風險，約為2.1倍。為此，臨床逐漸改良治療方法。①膽固醇性息肉：癥狀輕微或無癥狀，且有較好的膽囊功能，當前無惡變事件，少數還會自愈，為此對該類息肉主張保守治療：若患者無癥狀且年輕無需處理，定期檢查即可；若癥狀輕微可行消炎、利膽等治療，但需對病情變化予以密切觀察；若年齡超過50歲且癥狀明顯對生活產生影響者可行手術治療。為此對該類息肉者治療前趨勢為主張保守治療，但需定期復查，若出現診斷疑問、癥狀明顯、病變增大明顯以及出現膽囊結石合并癥者需行手術；②良性非膽固醇性息肉樣病變：需結合病變行針對性治療。腺瘤癌變率約為10%，且經研究[4]證實腺肌增生癥亦會癌變，為此需積極手術。若為其他良性病變可保守治療，年紀大或病情嚴重需手術；③息肉型早期膽囊癌：對于疑似患者需行根治性膽囊切除術，一并清除肝床纖維脂肪組織與膽囊管上下疏松結締組織，再化療并隨訪。

2.2.2中醫治療 祖國醫學將PLG納入"膽脹"等范疇，認為其病因病機為脾虛兼氣滯肝郁以及血瘀痰阻。當前治療注重健脾、疏肝、利膽，采用中醫辯證法，合理調節藥物劑量，并注重身心調養，療效較好，尤其小息肉（直徑<5mm）者。

3 前景展望

PLG屬于膽道系統良性病變，其癌變傾向率約為6%。目前臨床除傳統中醫療法外，西醫療法中手術類型逐漸增加。但是常規膽囊切除術導致機體喪失膽囊功能，且影響膽汁代謝，若患者為良性息肉且膽囊功能正常切除后著實可惜，且術后并發癥較多，為此臨床逐漸提出應慎重采用手術治療PLG。現代醫療手段與影像學技術不斷發展，可早期發現膽囊息肉并科學診斷，保膽息肉切除法不僅實現微創，安全性高，還可將功能膽囊保留，防止切除膽囊后過于影響機體功能，未來發展前景廣闊，為PLG患者提供更多選擇。

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編輯/哈濤