腰椎5神經根不同部位受壓患者臨床特征分析

成賦斌，楊先文

510507廣東省廣州市，武警廣東省總隊醫院軍人病區(成賦斌)，綜合科(楊先文)

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腰椎5神經根不同部位受壓患者臨床特征分析

成賦斌，楊先文

510507廣東省廣州市，武警廣東省總隊醫院軍人病區(成賦斌)，綜合科(楊先文)

【摘要】背景腰椎管內狹窄的主要癥狀是下肢痛且行走時加重，并伴有間歇性跛行，而靜息性下肢痛則被認為是腰椎間盤突出壓迫神經根引起神經癥狀時的重要表現。國內靜息性下肢痛與癥狀性椎間孔狹窄的關系報道較少。目的探討腰椎5(L5)神經根不同部位受壓患者的臨床特征，為精確和細化臨床診斷、治療提供依據。方法選取2013年8月—2015年6月于武警廣東省總隊醫院就診的主訴為單側下肢痛的患者173例為研究對象，根據L5神經根受壓部位，將患者分為L4/L5椎管內狹窄組(A組，n=95)和L5/S1椎間孔狹窄組(B組，n=78)。記錄術前腰椎日本骨科協會(JOA)評分，采用視覺模擬評分(VAS)評價術前靜息性下肢痛、行走時下肢痛及腰痛程度，檢查脛骨前肌和拇長伸肌肌力、直腿抬高試驗及Kemp′s征。結果B組靜息性下肢痛發生率高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組行走時下肢痛VAS、腰痛VAS及間歇性跛行、脛骨前肌或拇長伸肌肌力下降發生率、直腿抬高試驗陽性率、Kemp′s征陽性率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。B組靜息性下肢痛患者疼痛VAS為6.0(6.0)分，高于A組靜息性下肢痛患者的2.0(4.0)分，差異有統計學意義(Z=4.00，P<0.001)。結論靜息性下肢痛可能是L5/S1椎間孔狹窄刺激L5的顯著臨床特征，靜息性下肢痛的患者應重視L5/S1椎間孔狹窄引起的L5神經根受累。

【關鍵詞】神經根壓迫；腰椎；椎管狹窄；椎間孔狹窄

成賦斌，楊先文.腰椎5神經根不同部位受壓患者臨床特征分析[J].中國全科醫學，2016，19(8)：976-978.[www.chinagp.net]

Cheng FB，Yang XW.Clinical characteristics of patients with different L5nerve root compression sites[J].Chinese General Practice，2016，19(8)：976-978.

腰椎間孔狹窄診斷難度較大，且常規減壓手術治療效果不佳[1]。在腰背手術失敗原因的回顧性研究中發現，60%的患者術后持續性腰腿痛歸因于椎間孔狹窄[2]。有文獻報道，因椎間盤突出或關節骨贅壓迫等各類原因引起的椎間孔狹窄發生率為8%～26%[3]，其中由L5/S1椎間孔狹窄引起L5神經根受累占所有椎間孔狹窄的75%[4]。根據L5神經根的走行特點，其易于受壓的部位為椎管內的起始部及椎間孔處。然而對于L5在不同部位受壓臨床表現是否一致，國內外對此深入研究較為少見。本研究比較L4/L5椎間盤突出引起的椎管內狹窄和L5/S1椎間孔狹窄引起的L5神經根受刺激時的臨床特征，為精確和細化臨床診斷、指導后續治療提供依據。

1對象與方法

1.1研究對象選取2013年8月—2015年6月于武警廣東省總隊醫院就診的主訴為單側下肢痛的患者173例為研究對象，患者L5神經根阻滯后癥狀改善，且L5受壓經MRI和脊髓造影證實。排除標準：(1)MRI顯示有大塊椎間盤突出；(2)既往有腰椎手術史；(3)多節段或多部位椎間盤突出壓迫神經；(4)術后下肢疼痛視覺模擬評分(VAS)改善小于70%；(5)失訪。根據L5神經根受壓部位，將患者分為L4/L5椎管內狹窄組(A組，n=95)和L5/S1椎間孔狹窄組(B組，n=78)。患者均被告知本研究意向，并簽署知情同意書。

1.2觀察指標(1)記錄術前腰椎日本骨科協會(JOA)評分：包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅?項內容，最高分29分，分數越低表明功能障礙越明顯[5]。腰椎JOA評分臨床應用廣泛，具有良好的可靠性、有效性和可行性[6]。(2)采用VAS評價術前靜息性下肢痛、行走時下肢痛及腰痛程度：畫一條10 cm長的直線，一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛?；颊吒鶕晕腋杏X在橫線上做標記，表示疼痛的程度。(3)脛骨前肌和拇長伸肌肌力：肌力≤4級視為肌力降低。(4)直腿抬高試驗及Kemp′s征：腰椎后伸或側彎時擠壓椎間孔刺激神經根所致，出現下肢放射痛為陽性[7]。

2結果

2.1基線資料比較兩組性別、年齡、下肢痛病程、術前及術后JOA評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組基線資料比較

注：JOA=日本骨科協會；a為χ2值

2.2臨床特征比較B組靜息性下肢痛發生率高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組行走時下肢痛VAS、腰痛VAS及間歇性跛行、脛骨前肌或拇長伸肌肌力下降發生率、直腿抬高試驗陽性率、Kemp′s征陽性率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。B組靜息性下肢痛患者疼痛VAS為6.0(6.0)分，高于A組靜息性下肢痛患者的2.0(4.0)分，差異有統計學意義(Z=4.00，P<0.001)。

3討論

腰椎間孔呈卵圓形或倒淚滴形的窗樣結構，其邊界上下為椎弓根，前方為椎體后外側壁、椎間盤，后方為黃韌帶、小關節及關節囊；內接側隱窩及中央椎管，外為神經根出口區；椎間孔內還被大量韌帶和脂肪填充[8]。椎間孔內任何骨性或軟組織的侵入都可能壓迫神經根并出現相應的臨床癥狀。尤其腰椎退變時，椎間盤高度丟失繼而引起椎間孔高度丟失，出現小關節的半脫位，向后突出的椎間盤及皺縮突起的黃韌帶等均導致椎間孔截面積的縮小，使神經根受到卡壓[9]。

目前認為，椎管內狹窄的特征為活動時加重性下肢痛以及間歇性跛行[10-11]。Jonsson等[12]通過探討直腿抬高試驗與下肢疼痛模式、椎間盤突出的關系發現，靜息性下肢痛是神經根受刺激時的臨床表現。Sato等[13]發現，椎間孔狹窄患者靜息性下肢痛的發生率遠高于椎管內狹窄患者，但其并沒有對患者的臨床指標進行深入評估。本研究發現，椎間孔狹窄患者的靜息性下肢痛VAS為6.0(6.0)分，高于椎管內狹窄患者靜息性下肢痛VAS。

表2　兩組臨床指標比較

注：a為t值

直腿抬高試驗陽性是神經根受到刺激的重要依據，由于L5神經根起始部多位于側隱窩處，因此該刺激最可能來自L5神經起始部或椎間孔處。本研究發現，直腿抬高試驗陽性率在兩組無顯著性差異，說明直腿抬高試驗并不能區分神經根受累位置。既往研究表明，椎間孔狹窄患者Kemp′s征陽性率較高[14]，本研究發現椎間孔狹窄患者Kemp′s征陽性率略高于椎管內狹窄患者，但差異無統計學意義。

動物實驗證實，背根神經節水腫可能是腰椎間盤突出患者神經根性痛的重要原因[15-16]。急性背根神經節的壓迫可產生神經生理信號，該信號與慢性神經根受壓所產生的反應具有很大的相似性[15]。這種脊神經腫脹與背根神經節壓迫的相關性可能是由背根神經節的組織學特性決定的。Rydevik等[16]通過制造急性背根神經節壓迫小鼠模型，發現神經內液壓升高近3倍，表明升高的背根神經節壓力很可能是產生神經根痛的重要原因。有學者發現小鼠自體椎間盤髓核非直接壓迫背根神經節即可引起神經節水腫，然而馬尾或神經根受到慢性壓迫時，背根神經水腫現象并不是一個最顯著的臨床特征。Aota等[1]應用磁共振椎管成像技術評估背根神經節的腫脹程度與腰椎間盤突出患者下肢痛的相關性，發現背根神經節的腫脹程度與下肢痛呈正相關。同時，Aota等[17]觀察到只有在椎間孔狹窄的患者中出現了背根神經節腫脹的現象，而在椎管內狹窄的患者中并未發現神經節的腫脹。由此可以認為，背根神經節的腫脹可能導致了患者因椎間盤突出或其他原因引起椎間孔狹窄，從而引起靜息性下肢痛的發生。背根神經節緊貼椎弓根下緣，在椎間孔前上方區域行走；一般S1背根神經節在椎管內，而L4/L5的背根神經節常位于椎間孔內，而L5神經又是椎間盤突出最常受累的神經，因此L5神經背根神經節在椎間孔狹窄時最易受到侵犯。

綜上所述，本研究初步表明，靜息性下肢痛可能是L5/S1椎間孔狹窄刺激L5的顯著臨床特征，靜息性下肢痛的患者應重視L5/S1椎間孔狹窄引起的L5神經根受累。腰腿痛的診斷較為復雜，本研究結果有助于臨床醫師對腰腿痛進行精細和精確診斷。

作者貢獻：成賦斌進行課題設計與實施、資料收集整理、評估、撰寫論文、成文并對文章負責；楊先文進行課題實施、評估、資料收集、質量控制及論文審校。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]Aota Y，Niwa T，Yoshikawa K，et al.Magnetic resonance imaging and magnetic resonance myelography in the presurgical diagnosis of lumbar foraminal stenosis[J].Spine，2007，32(8):896-903.

[2]Burton CV，Kirkaldy-Willis WH，Yong-Hing K，et al.Causes of failure of surgery on the lumbar spine[J].Clin Orthop Relat Res，1981(157):191-197.

[3]Guan XF，Fan GX，Wu XB，et al.Radiological diagnosis and treatment of lumbar foramen stenosis[J].Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2015，25(6):549-552.(in Chinese)

管曉菲，范國鑫，吳信波，等.腰椎椎間孔狹窄癥的影像學診斷和治療進展[J].中國脊柱脊髓雜志，2015，25(6):549-552.

[4]Jenis LG，An HS.Spine update:lumbar foraminal stenosis[J].Spine，2000，25(3):389-394.

[5]Hashizume H，Konno S，Takeshita K，et al.Japanese orthopaedic association back pain evaluation questionnaire(JOABPEQ) as an outcome measure for patients with low back pain:reference values in healthy volunteers[J].J Orthop Sci，2015，20(2):264-280.

[6]Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al.Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire(JOACMEQ):part 4.Establishment of equations for severity scores.Subcommittee on low back pain and cervical myelopathy，evaluation of the clinical outcome committee of the Japanese Orthopaedic Association[J].J Orthop Sci，2008，13(1):25-31.

[7]Stuber K，Lerede C，Kristmanson K，et al.The diagnostic accuracy of the Kemp′s test:a systematic review[J].J Can Chiropr Assoc，2014，58(3):258-267.

[8]劉成，王永成.腰椎間孔狹窄的解剖與臨床研究進展[J].解放軍醫藥雜志，2011，23(4):40-43.

[9]Zhao JY，Tang XS，Sun GC，et al.Localization diagnosis of lumbar intervertebral foramen stenosis from multi-dimensional MRI scans of lumbar nerve roots[J].Chinese Journal of Orthopaedics，2014，34(8):839-844.(in Chinese)

趙京元，唐小穗，孫廣才，等.腰椎神經根冠狀位、矢狀位和軸位MR掃描定位診斷腰椎椎間孔狹窄癥[J].中華骨科雜志，2014，34(8):839-844.

[10]張鵬，沈憶新.老年腰椎管狹窄癥的診療[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2013，7(19):8562-8564.

[11]Omidi-Kashani F，Hasankhani EG，Ashjazadeh A.Lumbar spinal stenosis:who should be fused An updated review[J].Asian Spine J，2014，8(4):521-530.

[12]Jonsson B，Stromqvist B.Symptoms and signs in degeneration of the lumbar spine:a prospective，consecutive study of 300 operated patients[J].J Bone Joint Surg Br，1993，75(3):381-385.

[13]Sato S，Hoshino M，Hyakumachi T，et al.Salvage surgery for foraminal and extraforaminal stenosis of the lumbar spine[J].Spine Spinal Cord J，2008，21(3):509-514.

[14]Yamada H，Oka H，Iwasaki H，et al.Development of a support tool for the clinical diagnosis of symptomatic lumbar intra and/or extra foraminal stenosis[J].J Orthop Sci，2015，20(5):811-817.

[15]Lin XY，Yang J，Li HM，et al.Dorsal root ganglion compression as an animal model of sciatica and low back pain[J].Neurosci Bull，2012，28(5):618-630.

[16]Rydevik BL，Myers RR，Powel HC.Pressure increase in the dorsal root ganglion following mechanical compression:closed compartment syndrome in nerve roots[J].Spine，1989，14(6):574-576.

[17]Aota Y，Onari K，An HS，et al.Dorsal root ganglia morphology in patients with herniation of the nucleus pulposus:assessment using magnetic resonance myelography and clinical correlation[J].Spine，2001，26(19):2125-2132.

(本文編輯：吳立波)

Clinical Characteristics of Patients With Different L5Nerve Root Compression Sites

CHENGFu-bin，YANGXian-wen.

MilitaryWard，ArmedPoliceCorpsHospitalofGuangdongProvince，Guangzhou510507，China

【Abstract】BackgroundLumbar intra-spinal canal stenosis is characterized by leg pain that intensifies during walking and intermittent claudication，while leg pain at rest is a characteristic neurological symptom of lumbar disc herniation compressing nerve root.So far，there is a lack of research about the association between leg pain at rest and symptomatic foraminal stenosis.ObjectiveTo investigate the clinical features of patients with different L5 nerve root compression sites，in order to provide references for precise clinical diagnosis and treatment.MethodsWe enrolled 173 patients with unilateral leg pain who received treatment from August 2013 to June 2015 in Armed Police Corps Hospital of Guangdong Province.According to L5 nerve root compression site，the patients were divided into the L4/L5 spinal canal stenosis group(group A，n=95) and L5/S1 lumbar foraminal stenosis group(group B，n=78).Japanese Orthopaedic Association(JOA) score of lumbar vertebra was recorded;visual analogue scale(VAS) scores of leg pain at rest，leg pain when walking and lumbago degree before surgery were evaluated;tibialis anterior muscle，muscle strength of extensor pollicis longus，straight leg raising test and Kemp′s sign were examined.ResultsGroup B was higher than group A in the incidence of leg pain at rest (P<0.05).The two groups were not significantly different in VAS of leg pain when walking，VAS of lumbago and incidence rates of intermittent claudication and the decrease of muscle strength of tibialis anterior muscle or extensor pollicis longus，the positive rate of straight leg raising test and the positive rate of Kemp′s sign (P>0.05).The VAS of leg pain at rest of group B was higher than that of group A 〔6.0(6.0) vs 2.0(4.0),Z=4.00，P<0.001〕.ConclusionLeg pain at rest may be an outstanding clinical feature of L5/S1 intervertebral foramen stenosis.Patients with leg pain at rest should attach importance on the L5 nerve root involvement induced by L5/S1 foraminal stenosis.

【Key words】Nerve root compression；Lumbar vertebrae；Spinal stenosis；Foraminal stenosis

(收稿日期：2015-07-21；修回日期：2015-12-16)

【中圖分類號】R 745.43

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.08.024

通信作者：成賦斌，510507廣東省廣州市，武警廣東省總隊醫院軍人病區；E-mail：cfbmed@126.com

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