三比值法在變壓器故障類型判斷中的應用

李思

摘要：文章結合實例闡述了三比值法在變壓器故障類型判斷中的具體應用。實踐證明，三比值法是一種非常實用的變壓器故障診斷方法，它能夠根據變壓器油中氣體各組分之間的三組比值初步判斷變壓器故障的性質及原因，在診斷各類變壓器故障時發揮了十分重要的作用。

關鍵詞：三比值法；變壓器油；故障判斷；氣相色譜分析；電力系統 文獻標識碼：A

中圖分類號：TM71 文章編號：1009-2374（2016）15-0040-02 DOI：10.13535/j.cnki.11-4406/n.2016.15.019

1 維修系統質量管理中質量調查的應用問題

飛行安全是航空企業生存與發展的根本，機務維修安全質量的高低直接關系到飛機的飛行安全，因此為保證飛機維修質量，需要對影響工程質量的因素進行深入了解，因勢利導，并加以嚴格控制，只有如此才能從根本上杜絕航空器的隱患，保證飛行安全。

根據民航局發布的咨詢通告《維修單位的安全管理體系》（AC-145-15），維修單位必須建立符合要求的風險管理系統。風險管理是航空維修的導向，安全保證則是航空維修的目的，是風險管理要追求的目標，兩者相輔相成。維修單位為了實現安全保證，必須加強風險管理，強化風險管理意識，運用風險管理的方法、技術、手段，以實現安全保證之目的。由風險管理識別出來的危險源，經過風險評價后認為風險可接受即可以投入實際運行，然后在實際運行中通過安全保證的“持續監控、系統審核、質量調查、員工報告及反饋”四個方面的持續檢驗和分析，對不符合項目進行整改，而這其中非常重要的分析手段就是質量調查。詳見圖1所示：

圖1 風險管理與安全保證功能關系圖

質量調查在這其中的任務有三項：一是客觀地描述質量差錯事件產生與形成的過程；二是科學地分析質量差錯事件產生與形成的原因；三是中肯地提出預防與糾正差錯事件再次發生的措施。上述三項任務密切相連，后一項任務需要在前一項任務實現的基礎上才能完成。

在航空維修領域，質量調查的最終目的是防止同類事件的再次發生。這就要求質量調查應遵循客觀性、真實性和科學性原則，在查清質量差錯事件產生與形成的基礎上，針對飛機維修生產和工程管理中所存在的影響或潛在影響、質量問題或現象進行分析、識別，制定并采取相關預防、糾正措施，以消除不合格或潛在不合格的影響，防止不合格的發生以及在各類生產和活動中改進質量、降低消耗、提高經濟效益和維修人員素質，促進維修質量和質量管理水平的提高。

機務維修的質量控制是系統控制工程，在這個過程中，為保證維修質量，施工現場各方面的工作人員需要嚴格按照維修質量管理五要素：人（Man/Manpower）、機（Machine）、料（Material）、法（Method）、環（Environment），亦即本文根據五要素五個單詞的首個字母歸納而成的4M1E，對同一客體進行質量分析。因為對這五方面要素的嚴格控制，是保證維修質量，實現安全保證的關鍵。這里將4M1E在航空維修中的含義解讀如下：

維修質量管理要素之一“人”（Man/Manpower）：它主要涉及操作者的綜合素質，人員的能力、意識、操作，程序執行、信息交流，還包括授權、培訓、安全教育等。

維修質量管理要素之二“機”（Machine）：它相當于ISO9000提到的基礎設施、機械設備，對于機械設備，應考慮其生產能力、設備保養、維修維護，這其中還包括維修設備、維修工具的精度及其維護保養狀

況等。

維修質量管理要素之三“材料”（Material）：主要為航空材料的件號、序號或其成分、物理性能和化學性能等，此外還包括材料的外觀、配件甚至缺陷等。

維修質量管理要素之四“方法”（Method）：質量管理重視“方法”，此方法的精要之處就是強調規范管理，強調有法可依、有規必循，包括航空維修的有關法律法規、技術文件、程序手冊、各類標準、操作規范等的制定與執行。

維修質量管理要素之五“環境”（Environment）：包括施工現場的溫度、濕度、風向、風速、照明和清潔條件等。

上述維修質量管理五要素對于質量調查有著重要的借鑒意義。質量調查作為風險管理系統的重要分析手段，如何才能精準地找到事件發生的問題的癥結所在呢？“一切都在于良好的方法……如果方法不好，即使是有天才的人，也將一事無成，不能獲得有價值的確切資料”，“方法掌握著研究的命運”。對于航空維修質量調查來說，良好的方法就是將維修質量管理的五要素作為調查的切入點。既然質量控制的關鍵在于“人、機、材料、方法、環境”，那么飛行事故質量調查也應當并且完全可以以這五個方面為切入點，打開思路，尋找原因，找到有價值的資料、確切證據并據此深入分析，進而找到正確的解決問題的措施，提出防止同類質量事件再次發生的建議與措施，完成質量調查。

2 維修系統質量調查4M1E應用實例研探

航空維修質量事件調查，從何入手，何處切入，怎樣才能找到問題的癥結？下面對此運用五個分析實例從質量事件的產生、質量事件的形成過程、調查分析的切入點進行研討、探尋與解析嘗試。

2.1 質量事件調查的首要切入點：“人”

質量事件調查的首要切入點、根本切入點是“人”，因為人是維修及其管理的主體。這里以機務人員的一次誤操作造成的質量事件，說明質量調查以其作為首要切入點的重要性。

A公司某飛機于某年8月7日上午執行廈門飛上海虹橋的航班。該機在短停時，機務人員在進行測試中誤操作，導致左發動機幾秒鐘的短時供油點火。由于該操作得到及時制止，未造成后果。

調查表明：飛機于當日10∶35落地，預計短停時間40分鐘。在現場保障過程中，由于該機于前一日曾因自動油門故障滑回并更換A/T計算機，因而電子工程師為確認該飛機自動油門系統的工作情況，在未取得主任工程師的同意下，臨時決定增加自動油門測試工作并獨立進行。該工程師在到現場保障之前曾查閱了AMM手冊的相關章節，但因打印機故障，未打印攜帶，在執行自動油門的測試過程中，先是誤將CDU上顯示的“Set the thrust lever to idle”操作為“Set the start lever to idle”，后又誤將CDU上顯示的“SET SQUAT TO ON GND”操作為“SET START SWs TO GND”，導致左發動機幾秒鐘的短時供油點火。同在飛機上值班的系統工程師在同機組技術交流時敏銳地發現駕駛艙的異常操作，及時警告操作人員。操作人員立即關斷啟動手柄和啟動電門，脫開自動油門，中斷測試。

任何質量事件調查的首要切入點都應是在“人”的方面。在航空維修中集中表現為人員資質和授權，由此還可以延伸至培訓和安全教育方面。此案例充分表現了機務維修人員“做什么、培訓什么、授權什么”的原則。值班電子工程師授權為737-Classic/AV-A、737-NG/AV-B、757-200/AV-A的維修操作授權。而自動油門測試屬于操作測試，根據維修人員上崗證的授權說明，屬AV-B的工作范圍。B737-500的自動油門測試步驟與B737-700不同，如B737-700在測試中要求“SET ENGINE START SWs TO CONT”，而B737-500無啟動電門的操作要求。如此找到正確的切入點后，便非常容易地找到了事件癥結，那便是越權操作。這不但為質量調查找到了明確的證據，更為后續整改措施指明了清晰的方向。

2.2 質量事件調查的基本切入點：“機”

此處所指“機”，既指ISO9000提到的基礎設施，更是指其所提到的機械設備。它們是維修工作者的工具，自然也應成為質量調查切入的方向。作為基本切入點，它應是無可爭議的。

B航空公司某飛機于某年2月24日執行廣州飛廈門的航班，廣州短停關艙后滑行至跑道等待起飛時，因左主起附近冒煙被塔臺叫回。滑回檢查發現1號剎車組件軟管漏油，機務人員擰緊接頭后測試無滲漏，按標準加液壓油后放行。

調查顯示：飛機廈門落地后短停檢查發現3#主輪大量冒煙，1#主輪輕微冒煙。檢查發現3號剎車組件液壓軟管（PN：AS116-06K0274）與剎車組件自封接頭處漏油，擰緊接頭后測試不漏。同時查詢歷史記錄，該飛機于同年1月4日完成C12檢出廠。進一步查詢工卡系統，與該剎車軟管相關的工卡有：一是XA-29-702 R2“檢查液壓系統管路狀況”，檢查間隔1A，該檢查為目視檢查，最后一次執行日期為同年1月30日的A120檢；二是XA-29-771 R1“更換主起剎車液壓軟管”，檢查間隔2C，最后一次執行日期為上一年的12月13～28日的C12檢。找出以上的兩份工卡，簽署均完整。

如果僅憑找出的兩份工卡的完整性下結論，工卡執行無誤，顯然就會錯過找出事實的最好機會。經過查詢第二份工卡簽署日期的C檢工具借出記錄，當日共借出4個計量編號分別為104A、105A、106A、123A的力矩扳手，測量范圍均小于270磅寸，都不符合執行工卡XA-29-771 R1的需要。質量調查明確表明，C12檢的該工作存在違章操作。從工具入手，所調查的問題立刻清晰

明朗。

2.3 質量事件調查的顯要切入點：“料”

航空材料于航空飛行安全的重要性自不待言，因而將其作為質量調查的顯要切入點絲毫不為過。

C航空公司航材部門于某年7月13日反映，近期有工作者依據工卡退料“機身防撞燈燈管組件”，而經航材部門確認該工卡僅要求更換燈泡，于是按工卡要求，將報廢退料的部件。航材價值表明，燈管組件比燈泡貴520USD。

經調查，工卡XA-33-771“機身防撞燈燈泡的更換”，適用機型為757-200，執行間隔2C，工作類型為DS（報廢）。該工卡為A航空公司依據維修經驗自編的工卡，屬維修方案內容。研讀工卡工作步驟，發現僅要求更換燈泡，而未要求更換燈管組件，查詢得知同年1月1日至事發時有兩次執行該工卡。

此一調查的切入點是航空材料。它既直接關系到航空飛行安全，又關乎維修成本，因此應當引起工作者和調查者的高度重視。此案例如果對歷史上所有757的C檢此份工卡進行統計，根據領取的此件的件號得出的數據分析，可以得到一個結論，即此事件是工作者多年的習慣性做法。

2.4 質量事件調查的關鍵切入點：“法”

“法”作為航空維修管理的方法，必須重視規范管理，依規而行，它既是維修工作者執行的規范，亦是所有質量調查深入分析事件產生的原因、預防與杜絕同類事件再次發生的依據。

D航空公司某飛機于某年4月18日飛福州航后檢查時發現，5號縫翼上表面后緣處丟失一塊鋁板補片。目視檢查丟失鋁板處的蜂窩結構進水，本體沒有其他損傷，檢查機翼、機身、安定面蒙皮，沒有損傷。飛機當即停場維修。

調查查詢到有關該補片維修記錄情況，包括：一為航線維修記錄（LMR）：核查ARMS系統中LMR及排故記錄以及同年4月12日之前的紙質航線維修記錄，未見相關記錄；二是核查該飛機工程指令、C檢換件清單、外委歷史記錄，未見相關記錄；三是核查該縫翼及對應WEDGE發料情況，未有發料記錄；四是核查了B-2828飛機上一年之前所有紙質NRC維修記錄，并核查了自1996年以來的ARMS系統記錄，均未見特別吻合的維修記錄。

此次調查，由于要查詢的年代久遠，導致維修記錄難以找尋。雖然如此，質量調查還可另辟蹊徑，即可以借助其他規范的法規文本，如借助手冊程序尋找證據。根據《維修記錄填寫規范》（MF/7802-22），任何對飛機進行的維修工作均要進行維修記錄。而通過EO的普查結果，工作者目視到757飛機鋁蜂窩結構補片共13個，但是質量調查時卻只能查詢到6條與此符合的相關維修記錄。顯然個別維修人員在進行補片修理時沒有填寫維修記錄，只要調查該事件，根據如此數據便找到了其突破口。

2.5 質量事件調查的重要切入點：“環”

“環境”作為質量事件調查的重要切入點，較為明顯也最容易被人忽視。

E航空公司某飛機于某年6月21日下午使用小型拖車將飛機拖進機庫。隨后在拖出機庫過程中，因地面積水，飛機前輪在機庫大門軌道附近出現打滑位移現象，飛機機身偏離中心線，未發生任何損傷。

調查表明：W航空公司該飛機于某年6月21日下午上完旅客并撤離廊橋后，機組因慣導無法校準要求拖入機庫，17∶00左右用小拖車將該機拖入機庫。進機庫后基地現場人員提示機庫場地濕滑，推飛機可能出現打滑，建議使用大拖車。17∶25左右慣導校準完畢，航線指揮員要求車隊司機更換大拖車，車隊司機將小拖車開走準備換大拖車。約等待7～8分鐘大拖車未到，航線用對講機再次呼叫車隊，隨后另一位司機開車過來，但還是小拖車，由于已經等待了挺長時間，機組又催著趕緊推出，便使用小拖車推出。

飛機出現打滑位移是非常危險的，工作者都清楚。問題是，究竟什么原因導致該現象的發生？MF/7803-1中第8.3.1條規定，風速大于10米/秒應使用大拖車拖飛機，而從總簽處得到當時風速為15米/秒，陣風23米/秒，顯然環境因素導致了該事件的發生。這表明，此質量事件從環境角度切入進行調查，問題便迎刃而解。

從上述五個分析實例可看出，航空維修質量事件調查雖涉及到方方面面，但有兩個切入點必須引起高度重視，即“人”是質量調查的根本切入點，“法”是質量調查的關鍵切入點。“人”之所以會成為質量調查的首要的、根本的切入點，是因為“人”既是航空維修項目、維修信息、維修方式的掌控者，又是維修機械設備設施的操作者、航空材料的使用者、法規條文的遵守者、維修環境的把握者。這啟示我們，預防、杜絕質量事件的發生，必須提高“人”的素質，包括提升人的職業素志，提高人的責任素養、提升人的業務素質、增強人的法規規范執行的養成。另一應引起高度重視的是“法”。因為質量管理強調方法，重視規范操作，可以說，以往質量事件毫無例外的均為違規違章操作，質量調查都可以直接或間接的從規范性操作文件中找到質量事件形成與產生的依據，找到問題的癥結所在。這說明，預防、杜絕同類事件的再次發生，應當依“法”，采取相應對策，找到糾正措施，還必須遵“法”從“法”。這就要求航空維修質量管理，必須完善法規于其需要的日臻健全的法規體系中，強化法規意識于人，爛熟法規文件于胸，領悟法規要義于腦，遵守法規規范于執行之中。此外，質量調查不可忽視“機”“料”“環”的作用與影響，因為它們是質量調查的基本的、顯要的、重要的切入點。只有如此，質量調查才能從4M1E中找對切入點，做到事半功倍，精準地找到整改方案，達到航空維修安全要求的安全第一、預防為主、綜合治理的目的。

參考文獻

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作者簡介：周岸勛（1979-），男，廈門航空有限公司工程師，碩士，研究方向：航空維修與安全管理。

（責任編輯：蔣建華）