結膜下注射曲安奈德治療葡萄膜炎繼發黃斑水腫的效果

陳　宇，梁軒偉

作者單位：1(510170)中國廣東省廣州市，廣州醫學院荔灣醫院眼科；2(510060)中國廣東省廣州市，中山大學中山眼科中心

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·臨床研究·

結膜下注射曲安奈德治療葡萄膜炎繼發黃斑水腫的效果

陳宇1，梁軒偉2

作者單位：1(510170)中國廣東省廣州市，廣州醫學院荔灣醫院眼科；2(510060)中國廣東省廣州市，中山大學中山眼科中心

Citation:Chen Y, Liang XW.Evaluation of subconjunctival injection of triamcinolone acetonide in patients with macular edema secondary to uveitis.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):902-904

摘要

目的：評價經結膜下注射曲安奈德治療葡萄膜炎繼發黃斑水腫患者的臨床效果。

方法：選取本院2014-10/2015-10收治的葡萄膜炎繼發黃斑水腫患者68例82眼，并其按隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組34例41眼患者。對照組患者采用經球內注射曲安奈德，試驗組患者采用經結膜下注射曲安奈德。對比兩組患者治療后臨床效果，黃斑中心凹視網膜厚度(CMT)變化，不良反應發生的情況。

結果：兩組患者治療前黃斑中心凹視網膜厚度及最佳矯正視力比較無統計學意義(P>0.05)；但試驗組治療后黃斑中心凹視網膜厚度(214.26±65.54μm)明顯低于對照組(256.47±84.52μm)；試驗組治療后最佳矯正視力(4.8±1.3)明顯優于對照組的(4.0±1.4)，差異具有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者治療后的總有效率(98%)明顯高于對照組的(83%)，差異具有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者治療后不良反應的總發生率(37%)明顯低于對照組的(59%)，差異具有統計學有意義(P<0.05)。

結論：葡萄膜炎繼發黃斑水腫患者采用結膜下注射曲安奈德可以有效地改善患者視力及減輕黃斑水腫的情況，減少眼壓升高、結膜出血等并發癥發生。

關鍵詞：葡萄膜炎；黃斑水腫；結膜下注射；曲安奈德

引用：陳宇，梁軒偉.結膜下注射曲安奈德治療葡萄膜炎繼發黃斑水腫的效果.國際眼科雜志2016;16(5):902-904

0引言

葡萄膜炎是眼科較常見的一類疾病，可引起繼發性黃斑水腫，這也是葡萄膜炎最嚴重的并發癥之一，可以導致視力永久性損害，對患者的生活造成很大的影響[1]。目前臨床上以藥物治療為主，糖皮質激素及免疫抑制劑是治療的主要藥物，常局部使用經玻璃體腔、結膜下注射及眼內糖皮質激素緩釋植入物等途徑[2-3]。為了進一步分析經結膜下注射曲安奈德對葡萄膜炎繼發黃斑水腫患者的治療效果，特對我院收治的68例82眼患者進行分析，現報告如下。

表1兩組患者治療前后黃斑中心凹視網膜厚度及最佳矯正視力變化

±s

表2兩組患者的治療效果對比

眼(%)

表3兩組患者治療后不良反應及復發的發生情況

眼(%)

1對象和方法

1.1對象將我院2014-10/2015-10收治的葡萄膜炎繼發黃斑水腫患者68例82眼納入本組研究對象。納入標準：(1)明確診斷為葡萄膜炎繼發黃斑水腫者[4]；(2)視力≤0.6，黃斑中心凹厚度≥250μm者；(3)注射曲安奈德后隨診3mo以上者；(4)自愿參加，且簽署知情同意書者。排除標準：(1)同時患有可以引起黃斑水腫的其他眼部疾病者；(2)在治療前6mo內接受過球周或球內注射者；(3)在注射曲安奈德的同時加大口服糖皮質激素及免疫抑制劑用量者；(4)不愿參加此研究者。所有患者隨機分為對照組和試驗組，每組34例41眼。對照組中男16例21眼，女18例20眼；年齡23～60(平均41.96±19.35)歲，采用經球內注射曲安奈德；試驗組中男17例19眼，女17例22眼；年齡20～60(平均40.43±18.99)歲，采用經結膜下注射曲安奈德。 本組研究通過了醫學倫理委員會的批準，兩組患者均對本次治療目的和治療方法知情同意，自愿參與本次研究并主動簽署了知情同意書。經過統計學分析，兩組患者在年齡、性別、病情等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者在注射曲安奈德之前均用妥布霉素滴眼液點眼3～5d，整個注射過程在手術室完成，嚴格執行無菌操作。對照組患者采用經球內注射曲安奈德，試驗組患者采用經結膜下注射曲安奈德，兩組均用生理鹽水沖洗眼及淚道，使用20g/L利多卡因0.2mL表面麻醉，置開瞼器，用一次性注射器抽取曲安奈德懸濁液0.1mL，注射完成后囑患者閉眼，棉簽壓迫針眼3～5min，涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼。術后隨訪3mo,每2wk均檢測眼壓。

療效評定標準[5]：(1)顯效：OCT檢查顯示黃斑水腫消退，中心凹視網膜厚度恢復正常，視力增進2行以上，FFA顯示滲漏消失；(2)有效：OCT檢查顯示黃斑水腫減輕，中心凹視網膜厚度降低，視力增進1～2行；(3)無效：黃斑中心凹視網膜厚度無變化，視力未改變，FFA顯示滲漏不變或加重。總有效率=顯效率+有效率。通過裂隙燈顯微鏡、眼底檢查、眼壓、FFA等檢查方法觀察是否出現眼壓升高、結膜下出血、炎性反應、視網膜脫落等不良反應。若出現以下其中一項可定義為炎性反應：玻璃體炎性混濁，前房浮游體≥+1，眼底有活動性出血或滲出。

2結果

2.1兩組患者治療前后黃斑中心凹視網膜厚度及最佳矯正視力變化兩組患者治療前黃斑中心凹視網膜厚度及最佳矯正視力比較差異無統計學意義(P>0.05)；但試驗組治療后黃斑中心凹視網膜厚度明顯低于對照組，且試驗組治療后最佳矯正視力明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者的治療效果對比試驗組患者治療后的總有效率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者治療后不良反應及復發的發生情況試驗組患者治療后不良反應的總發生率明顯低于對照組，且試驗組復發率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

3討論

葡萄膜是血-眼屏障的重要組成部分，因為其血管豐富、容量大、血流緩慢、通透性強，可以使血液中的免疫介質和抗原抗體成份沉著在此，引起免疫應答反應，是眼免疫反應的好發部位，長期反復形成炎癥[6]。葡萄膜炎產生的炎性介質對血-視網膜屏障有很大的破壞作用，引起黃斑水腫，主要釋放的炎性介質有組織胺、前列腺素、白三烯、白細胞介素、腫瘤壞死因子、血小板活化因子等，其中前列腺素為最主要介質[7-8]。葡萄膜炎好發于青壯年，是常見的致盲性疾病，且容易反復，給患者的生活、家庭及社會造成了很大的影響，所以該疾病的治療方法得到了社會的廣泛關注[9]。目前臨床上常用的治療方法是注射曲安奈德，但注射的方法多種多樣，有球周、球內、玻璃體腔等，近幾年又有人提出在結膜下注射效果更佳，不良反應更少[10]。

葡萄膜炎繼發黃斑水腫是葡萄膜炎常見且嚴重的并發癥之一，具體的發病機制尚不明確，與血-視網膜屏障受損，使血管中液體，蛋白質及其他大分子物質溢出進入視網膜間質有關[11]。目前，常用的治療藥物是糖皮質激素，曲安奈德是一種人工合成的脂溶性長效糖皮質激素，它的主要作用：(1)可抑制前列腺素生成，降低血管的通透性，減輕對血-視網膜屏障的破壞，限制了蛋白質及其他大分子等的滲出[12]；(2)使成纖維細胞分化及色素上皮細胞的增殖減慢，增強了組織對抗炎癥的能力[13]；(3)使細胞中介的免疫反應與過敏反應減弱，限制了原發免疫的發展[14]；(4)對抗內毒素對細胞的損傷，保護機體，促進機體對黃斑水腫及滲出物的吸收[15]。據研究顯示[16]，全身使用糖皮質激素并不能控制或完全控制炎癥反應，且需要的劑量大，引起的副作用多。結膜下注射是一種特殊的給藥方法，藥物可直接運送到眼部，使眼內藥物的濃度達到較高水平，在治療過程中，要積極給予散瞳藥，防止瞳孔括約肌和睫狀肌出現痙攣而壓迫血管，使血液循環順暢，從而降低血管通透性，使滲出物減少，水腫消退，也可防止或解除虹膜粘連[17]。球內注射時要注意分離眼瞼，并且進針時候要避免用力以免穿透鞏膜，選擇仍富有彈性的穹隆部位進行注射，因此該注射方式對于結膜角質化、角膜嚴重潰瘍及內眼手術等患者的治療效果不佳，這也是球內注射臨床有效率明顯低于結膜下注射的原因。本研究使用的這兩種注射方法即球內和結膜下注射，經研究發現不同程度上都會產生眼壓升高、結膜下出血、炎性反應、視網膜脫落等不良反應，部分患者也會出現復發。其中眼壓升高為最主要的不良反應，在注射后我們應嚴密的檢測眼壓變化，一般我們要求每2wk進行一次非接觸眼壓測量，若眼壓≥21mmHg時，再進行壓平眼壓測量。對于眼壓升高者，臨床一般都使用局部降眼壓藥物治療，若效果不明顯或形成耐藥性者，可采用顯微鏡下小梁切除術，該手術要求在無菌環境下操作，操作簡單，對患者的損傷也較小，術后可有效地將眼壓降至正常范圍[18]。對于復發的患者需反復多次注射，會很大程度的增加患者的經濟負擔及影響患者的生活質量。本研究結果顯示，兩組患者治療前黃斑中心凹視網膜厚度及最佳矯正視力差異無統計學意義(P>0.05)；但試驗組治療后黃斑中心凹視網膜厚度明顯低于對照組，且試驗組治療后最佳矯正視力明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明經結膜下注射曲安奈德對治療葡萄膜炎繼發黃斑水腫可以有效減輕黃斑的水腫，恢復患者的視力。試驗組患者治療后的總有效率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者治療后不良反應的總發生率明顯低于對照組，差異統計學有意義(P<0.05)。說明經結膜下注射曲安奈德可明顯減少不良反應的發生，有效地促進患者康復。

綜上所述，葡萄膜炎繼發黃斑水腫患者采用經結膜注射曲安奈德可有效地消除黃斑水腫、提高患者視力、且不良反應少，有效地改善患者的生活質量。

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Evaluation of subconjunctival injection of triamcinolone acetonide in patients with macular edema secondary to uveitis

Yu Chen1, Xuan-Wei Liang2

1Department of Ophthalmology, Liwan Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510170, Guangdong Province, China;2Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yan-Sen University, Guangzhou 510060, Guangdong Province, China

Correspondence to:Yu Chen. Department of Ophthalmology,Liwan Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510170, Guangdong Province, China. doctorchenyu@163.com

Received：2016-01-28Accepted：2016-04-14

Abstract

?AIM:To evaluate the clinical effect of subconjunctival injection of triamcinolone acetonide in patients with macular edema secondary to uveitis.

?METHODS:Sixty-eight patients (82 eyes) with macular edema secondary to uveitis selected in our hospital from October 2014 to October 2015 were assigned into control group and experimental group according to random number table method, with 34 cases (41 eyes) in each group. Patients in the control group were treated by intraocular injection of triamcinolone acetonide, and patients in the experimental group were given subconjunctival injection of triamcinolone acetonide. Clinical effect, central macular thickness and adverse reactions in the two groups were compared.

?RESULTS:There was no significant difference on the central macular thickness and best corrected visual acuity between the two groups before treatment (P>0.05). Central macular thickness in the experimental group after treatment (214.26±65.54 μm) was significantly lower than that in the control group after treatment (256.47±84.52 μm,P<0.05), and best corrected visual acuity in the experimental group after treatment (4.8±1.3) was significantly higher than that in the control group (4.0±1.4,P<0.05). The overall response rate in the observation group (98%) was obviously higher than that in the control group (83%,P<0.05). The incidence of adverse reactions in the observation group (37%) was significantly lower than that in the control group after treatment (59%,P<0.05).

?CONCLUSION:Subconjunctival injection of triamcinolone acetonide exerts obvious effect in uveitis patients with macular edema, effectively improves visual acuity, alleviates macular edema and reduces the incidence of intraocular pressure increasing, conjunctival hemorrhage and other adverse reactions, which is safe and effective, thus has potential application.

KEYWORDS:?uveitis;macular edema;subconjunctival injection;triamcinolone acetonide

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.27

收稿日期：2016-01-28 修回日期： 2016-04-14

通訊作者：陳宇.doctorchenyu@163.com

作者簡介：陳宇，本科,主治醫師，研究方向：眼底病、兒童屈光不正及弱視。