斜視矯正手術治療內隱斜引起的肌性視力疲勞療效分析

曾　濤，代　艷，陳小虎

作者單位：(621000)中國四川省綿陽市中心醫院眼科

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·臨床報告·

斜視矯正手術治療內隱斜引起的肌性視力疲勞療效分析

曾濤，代艷，陳小虎

作者單位：(621000)中國四川省綿陽市中心醫院眼科

Citation:Zeng T, Dai Y, Chen XH.Effects of operative treatment for muscular asthenopia caused by esophoria.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):999-1000

摘要

目的：觀察手術矯正對內隱斜引起的肌性視力疲勞的治療效果。

方法：對21例42眼內隱斜視引起肌性視力疲勞的患者進行屈光、隱斜、 融合功能檢查后進行手術矯正內隱斜。

結果：術后1wk，患者的臨床癥狀得到明顯改善，如頭痛、復視、眼脹等癥狀消失。術后1a隨訪仍未見臨床癥狀復發。檢查患者術前、術后1wk、術后1a的遠距內隱斜量分別為20.3△±6.3△、-3.1△±1.4△、0.7△±1.6△，近距內隱斜量分別為10.5△±3.1△、-1.3△±0.6△、1.5△±0.8△；術前與術后相比較，差異具有統計學意義(P<0.01)。患者術前、術后1wk與術后1a的遠、近距負向融合力比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

結論：斜視矯正手術能明顯緩解內隱斜引起的肌性視力疲勞癥狀，不影響患者的融合力。

關鍵詞：手術；內隱斜；負向融合力；肌性視力疲勞

引用：曾濤，代艷，陳小虎.斜視矯正手術治療內隱斜引起的肌性視力疲勞療效分析.國際眼科雜志2016;16(5):999-1000

0引言

視疲勞的種類繁多，包括眼性視疲勞、職業性視疲勞、環境性視疲勞、全身性視疲勞等[1]。隨著現代文明的進程，人們近距離用眼日益頻繁，眼性視疲勞愈來愈常見。其中肌性視疲勞占了較大的比例，多見于隱斜視。臨床癥狀表現為閱讀不能持久、視物不清、復視、眼脹、頭痛等。影響患者工作、生活，導致生活質量下降。我們前期進行了外隱斜引起肌性視疲勞的保守及手術治療，取得了較滿意的效果[2-3]。臨床工作中其實內隱斜視并不少見，而其引起的臨床癥狀更難以忍受，并且保守治療效果較差。為此，我們嘗試了內隱斜視的手術治療來緩解內隱斜引起的肌性視疲勞的癥狀，達到了預期的效果，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象2009-05/2014-12在我院就診的內隱斜引起肌性視力疲勞癥狀的患者21例42眼，其中男9例18眼，女12例24眼，年齡15～45(中位數24.5)歲。納入標準：(1)患者有臨床癥狀，如視物不清、復視、頭痛等；(2)遠距或近距內隱斜量≥12△；(3)負向融合力小于內隱斜量的2倍。排除標準：(1)屈光不正引起的視疲勞者；(2)調節因素引起的視疲勞者；(3)眼內有器質性疾病者；(4)眼外肌有麻痹者。

1.2方法

1.2.1屈光檢查所有患者散瞳后進行屈光檢查，其中正視眼3例6眼，單純性近視6例12眼，復性近視散光10例20眼，單純性遠視1例2眼，復性遠視散光1例2眼，無屈光參差者，矯正后視力均達到1.0或以上。

1.2.2內隱斜量和負向融合功能檢查在綜合驗光儀上給予屈光矯正后采用Von Graefe法測量患者遠注視正前方5m和近注視正前方33cm的內隱斜量，測量過程中不斷進行遮蓋與去遮蓋以完全打破融合[3]，其中看遠內隱斜量為11△～25△，平均20.3△±6.3△。看近隱斜量為7△～15△，平均10.5△±3.1△。同時在綜合驗光儀上應用平滑聚散檢測法測量負向融合力，其中遠距負向融合力14△～20△，平均17.2△± 4.3△。近距負向融合力19△～27△，平均22.6△± 4.7△。

1.2.3手術方法遠距內隱斜視量大于近距內隱斜視量的患者行外直肌縮短術，近距內隱斜視量大于遠距內隱斜視量的患者行內直肌的后退術。術中應用三棱鏡+遮蓋測量斜視度數，遮蓋方法為交替遮蓋，目的是為了完全打破雙眼融像，以便測量隱斜度數更加準確。調整手術量，將眼位調至正位或隱斜量處于<-5△。其中17例行了單眼外直肌縮短術，4例行了單眼內直肌后退術。

1.2.4觀察指標隨訪術后1wk、術后1a患者的臨床癥狀、隱斜量、負向融合力。

2結果

術后1wk，患者的臨床癥狀得到改善。如視物不清、復視、頭痛等癥狀消失，閱讀持續時間較術前明顯延長。術后1a隨訪仍未有癥狀復發。患者術前、術后1wk、術后1a的隱斜量情況見表1。術后1wk、術后1a的內隱斜量與術前存在時間差異，有統計學意義(P=0.000)。其中術后1wk，1a的遠距內隱斜量較術前明顯減小，差異有統計學意義(q=8.2865，P=0.000；q=7.8452，P=0.000)；術后1wk，1a的近距內隱斜量亦較術前明顯減小，差異有統計學意義(q=6.9816，P=0.000；q=6.7945，P=0.000)。術后患者術前術后的負向融合力測量情況見表2，術前術后比較，差異無統計學意義(遠距負向融合力：F=2.078，P=0.135；近距負向融合力：F=2.644，P=0.08)。

3討論

視疲勞的原因有很多包括屈光調節及眼肌等方面的問題[1]。而眼外肌不平衡往往是視力疲勞的常見原因，其中外隱斜占相當大的比例。我們前期研究[2-3]對外隱斜視的保守及手術治療取得了較好的臨床效果。臨床工作中其實內隱斜視也并不少見，而其引起的臨床癥狀更難以忍受。臨床表現不像外隱斜在閱讀0.5h或1h左右即感眶內及眶周疼痛，而是在維持雙眼視線平行，看遠的情況下出現，如看電影、看球賽等，感到全身疲乏，次日即感頭痛。頭痛可出現在任何部位(額部、顳部、頂部、枕部)，與近距用眼無關，通常為整個頭痛，常在觀看快速移動的景物時出現。休息或睡眠使癥狀減輕，有時次日復發。內隱斜的另一個突出的癥狀是定位及深度覺較差，容易出現復視[4]。本組病例選擇的研究對象同樣是具有較大度數的內隱斜視患者，而沒有選擇較小度數的內隱斜視患者，這是基于小度數的內隱斜視患者如果出現了視疲勞癥狀，提示這類患者的融合力較差。治療的關鍵是如何加強融合儲備，而不是手術減少他們的內隱斜量，手術應該慎重。

內隱斜視引起視疲勞癥狀者，主要是由于患者的內隱斜量與其負向融合力的平衡狀態受到損害造成的。因此治療上可通過手術或者三棱鏡矯正減少患者的內隱斜量，或者通過正位視訓練、發散訓練等增強負向融合力，或者兩者兼而用之，以重新建立他們的平衡關系。但是內隱斜視的保守治療效果不同于外隱斜視，因為刺激和加強張力不足的集合中樞比松弛過度緊張的集合中樞更容易些[5]。說明正向融合力較負向融合力更容易通過保守訓練得到改善，負向融合力較難通過保守訓練達到改善，所以內隱斜引起的肌性視力疲勞更適宜于手術治療。手術治療的目的就是減少患者的內隱斜量，從而減少對負向融合力的需求，達到消除內隱斜導致的肌性視疲勞。盡管臨床上配戴三棱鏡矯正可以短暫減少一定量的內隱斜度數，但不能增加負向融合力，存在棱鏡適應現象，即在戴用一段時間后，有再增加三棱鏡度的要求。

表1患者術前術后的遠近距隱斜量

±s

表2患者術前術后的遠近距負向融合力

±s

本組患者中，有17例的遠距隱斜量大于近距隱斜量，說明其外直肌肌力相對不足，因此我們選擇行外直肌縮短術，加強外直肌力量。4例的近距隱斜量大于遠距隱斜量，說明其內直肌肌力相對過強，因此我們選擇行內直肌后退術，減弱內直肌力量。我們未像以前的研究[3]選擇肌肉的減弱術，盡管手術中直肌的減弱量較直肌縮短量更容易調控，但前者更針對病理。術中我們同樣使用三棱鏡加交替遮蓋來測量斜視度，而沒有采用角膜映光點以及遮蓋去遮蓋等方法，這樣可以完全打破患者的融合功能，排除術中因患者高度緊張引起的集合性融合，準確測量殘余斜視度，易于調節殘余斜視量處于我們術前設計的范圍內，減少欠矯過矯的風險。本組病例術中盡可能將眼位調至正位或輕度過矯，主要是考慮到本組患者較年輕，正向融合力較好，易于通過保守治療得到改善，而負向融合力很難通過保守治療來改善，減少術后復發的風險。術中我們還發現，通過一條肌肉完成手術是可行的，盡管有時患者的斜視度較大，因為減弱內直肌或縮短外直肌的手術效率是可觀的。術中術后未出現以往報道中的并發癥[6]。通過術后1a的觀察，我們發現所有患者的癥狀在術后1wk內得到明顯改善。如復視、頭痛等癥狀消失，閱讀持續時間較術前明顯延長。術后均未進行雙眼融合功能的訓練，術后1a未見臨床癥狀復發者，其隱斜量術后1mo、術后1a無明顯變化，但與術前相比明顯減輕。負向融合力術前術后相比無明顯差異，表明患者的負向融合力并不會隨著隱斜量的減少而下降。經過術后1a的觀察，盡管手術治療內隱斜引起的肌性視疲勞取得了滿意的效果，但還需對內隱斜的術后復發進行更長時間觀察。尚需對那些術后輕度過矯的患者進行較長期的臨床觀察，根據其臨床轉歸調整手術的矯正量。

參考文獻

1吳曉.隱斜視與視疲勞.中華眼科雜志2003；39(12):763-765

2陳小虎,王曉莉,代艷,等.三棱鏡矯正聯合融合訓練治療肌性視力疲勞的效果分析.中國實用眼科雜志2007；25(6):654-656

3陳小虎,王曉莉，代艷,等．肌性視力疲勞的手術治療效果分析．中國實用眼科雜志 2012；30(12)：1481-1483

4李鳳鳴.中華眼科學.第2版.北京:人民衛生出版社2005:2723-2724

5麥光煥.現代斜視治療學.北京:人民軍醫出版社1999:27-30

6代艷,王曉莉，陳小虎，等．甲狀腺相關眼病限制性斜視手術并發癥的臨床分析.國際眼科雜志 2013； 13(7):1512-1513

Effects of operative treatment for muscular asthenopia caused by esophoria

Tao Zeng, Yan Dai, Xiao-Hu Chen

Department of Ophthalmology, Mianyang Central Hospital, Mianyang 621000,Sichuan Province, China

Correspondence to:Xiao-Hu Chen. Department of Ophthalmology, Mianyang Central Hospital, Mianyang 621000, Sichuan Province, China. daiyan197621@163.com

Received：2016-01-17Accepted：2016-04-14

Abstract

?AIM:To observe the effects of operative treatment for muscular asthenopia caused by esophoria.

?METHODS:Twenty-one cases (42 eyes) with muscular asthenopia caused by esophoria were included. After examination of refraction, phoria and fusion function, all cases were given operative treatment to correct esophoria.

?RESULTS:At 1wk after surgery, clinical symptoms were improved evidently in all cases, such as headache, diplopia and eye swelling. After followed up for 1a, no recrudescence was found. Before surgery, at 1wk and 1a after surgery, esophoria in the distance were 20.3△±6.3△,-3.1△±1.4△,0.7△±1.6△respectively and esophoria in the near distance were 10.5△±3.1△,-1.3△±0.6△,1.5△±0.8△respectively. By comparison of esophoria before and after surgery in different stages separately, the differences were statistically(P<0.01). There was no statistically difference between different stages about negative fusional power in the distance and near distance(P>0.05).

?CONCLUSION:Esophoria operation may relieve obviously muscular asthenopia caused by esophoria without changing fusion function.

KEYWORDS:?operation;esophoria;negative fusional power;muscular asthenopia

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.57

收稿日期：2016-01-17 修回日期： 2016-04-14

通訊作者：陳小虎，畢業于四川大學華西臨床學院，碩士研究生，副主任醫師，研究方向：眼肌.daiyan197621@163.com

作者簡介：曾濤，畢業于四川大學華西臨床學院，主治醫師，研究方向：屈光。