黃斑水腫方治療痰濕內蘊型中心性漿液性視網膜脈絡膜病變

朱成義，伊　瓊，馬金力，韋企平

作者單位：1(100013)中國北京市和平里醫院眼科；2(100078)中國北京市，北京中醫藥大學東方醫院眼科

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·臨床研究·

黃斑水腫方治療痰濕內蘊型中心性漿液性視網膜脈絡膜病變

朱成義1，伊瓊1，馬金力1，韋企平2

作者單位：1(100013)中國北京市和平里醫院眼科；2(100078)中國北京市，北京中醫藥大學東方醫院眼科

Citation:Zhu CY, Yi Q, Ma JL,etal. Efficacy of Chinese medicine formula for central serous chorioretinopathy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):916-919

摘要

目的：探討黃斑水腫方對痰濕內蘊型中心性漿液性視網膜脈絡膜病變的臨床療效。

方法：采用隨機對照方法，將56例71眼痰濁內蘊型中心性漿液性視網膜脈絡膜病變患者分為對照組28例35眼和治療組28例36眼。對照組給予復方樟柳堿注射液顳淺動脈旁注射，2mL/次，1次/d。在上述治療的基礎上，治療組患者加用黃斑水腫方(澤瀉15g、茯苓20g、豬苓10g、白術15g、桂枝10g、陳皮10g、丹參15g、生黃芪20g、柴胡10g、半夏8g,10g/次，口服，2次/d)進行干預。3mo后，觀察并分析兩組患者的總體療效及視力、視野平均光敏感度和OCT的變化情況。

結果：治療后，治療組患者的總有效率為89%，顯著高于對照組79%(P<0.05)；和對照組比較，治療組患者的視力和視野平均光敏感度均顯著提高(P<0.05)；治療組患者的黃斑中心區直徑1mm范圍的厚度、黃斑中心區直徑6mm的平均厚度和黃斑中心區直徑的總體積均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。

結論：黃斑水腫方可顯著改善痰濕內蘊型中心性漿液性視網膜脈絡膜病變患者的視力、視野，減輕病變區的水腫程度，促進視功能的恢復。

關鍵詞：中心性漿液性視網膜脈絡膜病變；痰濕內蘊型；黃斑水腫方

引用：朱成義，伊瓊，馬金力，等.黃斑水腫方治療痰濕內蘊型中心性漿液性視網膜脈絡膜病變.國際眼科雜志2016;16(5):916-919

0引言

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(central serous chorioretinopathy，CSCR)是一種常見的、多發的黃斑區病變[1-2]。目前其病因及發病機制尚不明確[3-7]。本病具有自限性，易復發的特點。目前，國內外西醫對本病的治療主要是運用激光光凝術、光動力療法、經瞳孔溫熱療法、吲哚青綠介導的光栓療法等方法，尚未取得滿意的效果[8-14]。本研究結合中醫辯證思維，旨在探討黃斑水腫方對痰濁內蘊型急性CSCR的臨床療效。

1對象和方法

1.1對象選取2014-12/2015-08在我院眼科門診及住院經眼底檢查和熒光素眼底血管造影檢查確診的痰濁內蘊型CSCR病例56例71眼。采用隨機對照方法，將患者分為治療組和對照組，其中治療組28例36眼，對照組28例35眼。兩組患者的性別、年齡、病程的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準:參照張承芬[15]主編的《眼底病學》：(1)眼前中央黑影遮擋，視物不清、視物變形。(2)外眼檢查正常。檢眼鏡下黃斑區局限性盤狀漿液性脫離，中心凹反光消失。發病數月后，可見脫離區視網膜有黃白色小點沉著。(3)Amsler表檢查可見中心暗點、方格變形。(4)眼底熒光血管造影黃斑區出現熒光滲漏點、漸呈噴射狀、墨漬樣擴大。(5)光學相干斷層掃描(OCT)后極部漿液性視網膜神經上皮脫離或伴有漿液性視網膜色素上皮脫離。(6)病程均為6mo以內的急性期患者。痰濁內蘊型診斷標準[16]：頭重胸悶，食少腹脹，嘔惡痰多，大便稀溏，舌苔滑膩，脈濡或滑。

1.2方法對照組采用復方樟柳堿注射液2mL顳淺動脈旁注射，1次/d。在上述治療的基礎上，治療組給予黃斑水腫方，方藥組成：澤瀉15g、茯苓20g、豬苓10g、白術15g、桂枝10g、陳皮10g、丹參15g、生黃芪20g、柴胡10g、半夏8g。上方由北京中醫藥大學東方醫院制劑室制成配方顆粒，每次10g，每天2次早晚飯后服用。兩組療程均為3mo。釆用國際標準對數視力表對患者的視力進行檢查；采用靜態自動電腦Octpus 101型視野計檢查患者60°范圍的視野；采用德國海德堡Spectralis OCT+Multicolor OCT分別測三項指標：黃斑中心區直徑1mm范圍的厚度(thickness central subfield)、黃斑中心區直徑6mm的平均厚度(thickness avg cube)和黃斑中心區直徑的總體積(volume cube)；采用日本TOPCON50IX眼底造影機觀察眼底血管情況；采用日本東芝TBA-120FR型生化分析儀檢測肝腎功能等指標。記錄兩組患者用藥前后上述指標的變化，并對結果進行比較分析。

療效標準:參考國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[17]制訂。以視力、視野的改善程度為標準，將療效分為以下4類 ：臨床治愈：眼底黃斑部水腫、滲出基本吸收，盤狀反光暈消失，視力(或矯正視力)達病前水平，或提高到5.0以上，視物變形、變色等自覺癥狀消失。顯效：黃斑部水腫、滲出大部分吸收，盤狀反光暈明顯減小，中心凹反光出現，熒光素眼底血管造影黃斑滲漏明顯減少，視力提高4行以上，視物變形、變色等自覺癥狀明顯改善。好轉：黃斑部水腫、滲出部分吸收，盤狀反光暈減小，中心凹反光暗，熒光素眼底血管造影黃斑滲漏減少，視力提高2行以上，視物變形、變色等自覺癥狀改善。無效：眼底及熒光素眼底血管造影黃斑滲漏無改變，視力及自覺癥狀無改善。

表1患者的一般情況比較

組別年齡(x±s,歲)例數(男/女)病程(x±s,mo)對照組45.14±5.2728(24/4)3.06±1.30治療組44.93±6.2928(23/5)3.13±1.23t/χ20.140.0000-0.19P0.89061.00000.8497

注：對照組：給予復方樟柳堿注射液顳淺動脈旁注射；治療組：在對照組治療的基礎上，給予黃斑水腫方。

表2治療組和對照組療視力和視野平均敏感度的比較

±s

注：對照組：給予復方樟柳堿注射液顳淺動脈旁注射；治療組：在對照組治療的基礎上，給予黃斑水腫方。

2結果

2.1總體療效的分析治療后，治療組患者臨床治愈6例7眼(21%)，顯效13例16眼(46%)，好轉6例8眼(21%)，無效3例5眼(11%)，有效率為89%；對照組患者臨床治愈2例2眼(7%)，顯效7例9眼(25%)，好轉13例14眼(46%)，無效6例10眼(21%)，有效率為79%。兩組臨床總體療效比較用Wilcoxon秩和檢驗，差異有統計學意義(Z=2.5099，P=0.0121)。

2.2視力和視野平均敏感度的比較治療前，對照組與治療組患者的視力和視野平均敏感度(MS)比較，均無顯著性差異(t=1.31，P=0.1959；t=0.36，P=0.7177)。治療后，和對照組比較，治療組患者的視力顯著提高，差異均有統計學意義(t=-5.59，P<0.01)；治療組患者的視野平均敏感度顯著提高，差異均有統計學意義(t=-5.35，P<0.01)。治療后和治療前比較，兩組患者的視力均提高，差異有統計學意義(對照組：t=-2.55，P=0.0137；治療組：t=-11.12，P<0.01)；兩組患者的視野平均敏感度均提高，差異有統計學意義(對照組：t=-6.98，P<0.01；治療組：t=-8.70，P<0.01)，見表2。

2.3 OCT三項指標值的比較治療前，對照組與治療組患者的黃斑中心區直徑1mm范圍的厚度、黃斑中心區直徑6mm的平均厚度和黃斑中心區直徑的總體積比較，均無顯著性差異(t=-1.06，P=0.2925；t=-0.66，P=0.5137；t= -1.07，P=0.2888)。治療后，和對照組比較，治療組患者的黃斑中心區直徑1mm范圍的厚度、黃斑中心區直徑6mm的平均厚度和黃斑中心區直徑的總體積均顯著降低，差異均有統計學意義(t=6.09，P<0.01；t=5.50，P<0.01；t=4.34，P<0.01)。治療后，和治療前比較，兩組患者的黃斑中心區直徑1mm范圍的厚度、黃斑中心區直徑6mm的平均厚度和黃斑中心區直徑的總體積均顯著降低，差異均有統計學意義(對照組：t=11.65，P<0.01；t=14.87，P<0.01；t=3.63，P=0.0006；治療組：t=9.23，P<0.01；t=6.25，P<0.01；t=9.17，P<0.01)，見表3。

表3治療組和對照組OCT的三項指標值的比較

±s

注：對照組：給予復方樟柳堿注射液顳淺動脈旁注射；治療組：在對照組治療的基礎上，給予黃斑水腫方。

3討論

目前，雖然CSCR確切病因及發病機制尚不清楚，一般認為其病因與A型性格、情緒緊張、治療用糖皮質激素、兒茶酚胺升高、高血壓、妊娠、器官移植、內源性皮質醇水平升高、抗焦慮用藥、使用磷酸二酯酶5抑制劑、阻塞性睡眠呼吸暫停、幽門螺旋桿菌感染等多因素綜合作用有關[1-2,6-7,18-19]。其發病機制現在比較認同的觀點是脈絡膜毛細血管擴張和滲漏所致[5,18,20-22]。盡管本病具有自限性，但反復發作可造成黃斑區廣泛的色素上皮細胞結構及功能的改變，而導致永久的視力損害[18,23]。因此積極治療CSCR仍是十分必要的。

本研究結果顯示：治療后，治療組患者的總有效率(89%)高于對照組(79%)。治療后，治療組患者視力、視野平均敏感度與對照組比較均有明顯改善。其結果與黃斑水腫方的配方機制比較符合CSCR患者急性期痰濁內蘊的證候特點有關。CSCR急性期的患者多以痰濕內蘊為主，其病機為脾失健運，水濕上犯目竅，日久聚濕生痰，痰濕阻滯脈絡，導致本病發生，故治療當從脾濕論治。黃斑水腫方由茯苓、豬苓、澤瀉、白術、桂枝、陳皮、丹參、生黃芪、柴胡、半夏組成。方中茯苓、豬苓甘淡滲濕，健脾利水為君藥；澤瀉甘寒滲泄，利水滲濕為臣；佐以白術苦溫燥濕，健脾祛濕；佐以陳皮辛苦溫，理氣健脾，燥濕化痰；佐以丹參活血祛瘀、柴胡疏肝解郁以疏通瘀滯；佐以黃芪補氣升陽，利水消腫；使以桂枝外解太陽表邪，內助膀胱氣化。上方共湊健脾化痰、利水滲濕之功效，其配方可以用來治療痰濁內蘊型CSCR。

本研究結果顯示：治療后，治療組患者黃斑中心區直徑1mm范圍的厚度、黃斑中心區直徑6mm的平均厚度和黃斑中心區直徑的總體積與對照組比較均顯著降低。其結果可能與黃斑水腫方的藥理作用有關。茯苓中三萜類成分具有利水滲濕作用，其機制可能是通過增加細胞內K+含量，改變細胞內滲透壓而發揮利水滲濕作用[24-25]；豬苓中麥角甾和22-四烯-3-酮具有促進細胞內外K+、Na+、Cl-的交換，表現出明顯的利水滲濕作用[26]；澤瀉的澤瀉醇A、24乙酸酯和澤瀉醇B均有明顯的利水滲濕作用，并且其利水滲濕作用具有雙向調節功能[27-29]；上述四種藥物的利水滲濕作用均持久穩定且不產生耐藥性[30]。白術中蒼術酮和β-桉葉醇可呈現顯著和持續的利水滲濕作用, 其有效成分能很強地抑制Na+-K+-ATP酶的磷酸化反應[31-32]。桂枝中肉桂醛可以促進液體排出而具有利水滲濕的作用[33]。柴胡中的柴胡皂苷通過抑制Na+-K+-ATP酶的作用而產生具有利水滲濕的作用[34]。以上藥物均具有利水滲濕的作用，可以減少脈絡膜毛細血管的滲漏，減輕CSCR患者的水腫程度，恢復其視功能。陳皮中苷類成分能抑制透明質酸酶活性，從而降低毛細血管通透性和毛細血管壁的脆性[35]；白術中白術內酯對乙酸產生的血管通透性增加有顯著抑制作用[36]；柴胡中柴胡皂苷能夠降低毛細血管通透性[34，37]；半夏中凝集素能顯著抑制毛細血管通透性亢進從而減輕水腫，并且具有顯著而持久的抑制作用[38]；上述四種藥物均可抑制毛細血管通透性，減少脈絡膜毛細血管滲漏液的產生，從而減輕CSCR患者的水腫程度。丹參中丹參醇提取物對血管內皮細胞黏附分1(VCAM1)和細胞間黏附分子1(ICAM1)有下調作用，對血管內皮細胞具有保護作用[39-40]；黃芪中總黃酮和毛蕊異黃酮對膜性結構有一定保護作用，可促進血管內皮細胞游走與增殖，提高內皮細胞整合素活性，對血管內皮細胞有保護作用[29，41-42]；上述兩種藥物均可保護血管內皮，修復擴張或滲漏的脈絡膜毛細血管，從而促進脈絡膜屏障功能的恢復。

總之，黃斑水腫方的組方機制比較符合痰濕內蘊型CSCR的病機特點，其配方的藥理作用與目前對CSCR的病機認識吻合，最重要的是在臨床實踐中黃斑水腫方對痰濕內蘊型CSCR的療效顯著，可明顯促進病變區功能的恢復，縮短病程，并且在治療過程中未見因本方引起的不良反應，值得臨床上進一步推廣與應用。

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Efficacy of Chinese medicine formula for central serous chorioretinopathy

Cheng-Yi Zhu1， Qiong Yi1，Jin-Li Ma1，Qi-Ping Wei2

1Department of Ophthalmology, Beijing Hepingli Hospital, Beijing 100013,China;2Department of Ophthalmology, Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100078, China

Correspondence to:Qi-Ping Wei. Department of Ophthalmology, Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100078, China. wei_dfyy@163.com

Received：2016-01-17Accepted：2016-04-13

Abstract

?AIM:To investigate the clinical efficacy of Chinese medicine formula for macular edema in the patients with phlegm intrinsic type and central serous chorioretinopathy (CSCR).

?METHODS:With randomized controlled method,56 cases (71 eyes) with phlegm intrinsic type and CSCR were randomly divided into the control group and the treatment group.The control group included 28 cases (35 eyes),and the treatment group 28 cases(36 eyes).The patients in the control group received injections of 2mL compound anisodine beside superficial temporal artery,once a day.Based the above treatment,the patients in the treatment group were given 10g oral Chinese medicine formula for macular edema,twice a day.After 3mo,the overall curative effect,visual acuity,visual field mean sensitivity and the OCT in both groups were measured and evaluated.

?RESULTS:After treatment,the total effective rate in treatment group was 89%,which was significantly higher than 79% in the control group (P< 0.05).Compared with the control group,the vision and visual field mean sensitivity in the treatment group significantly increased,and macular center thickness of 1mm diameter range,the average thickness of the macular area of 6mm diameter and the diameter and the central area and the total macular volume were statistically significantly lower (P<0.05).

?CONCLUSION:Chinese medicine formula for macular edema may ameliorate the visual acuity and visual field in the patients with phlegm intrinsic type and central serous chorioretinopathy,reducing edema lesions and promoting the recovery of visual function.

KEYWORDS:?central serous chorioretinopathy;phlegm intrinsic type;Chinese medicine formula for macular edema

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.31

收稿日期：2016-01-17 修回日期： 2016-04-13

通訊作者：韋企平，畢業于北京中醫藥大學，主任醫師，研究方向：眼底病.wei_dfyy@163.com

作者簡介：朱成義，畢業于北京中醫藥大學，碩士，主治醫師，研究方向：中西醫結合治療眼底病。