白內障手術中Ⅰ期人工晶狀體睫狀溝縫線固定術的體會

呂宏偉，趙莉輝，曾忠玲

作者單位：(725000)中國陜西省安康市人民醫院眼科

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·臨床報告·

白內障手術中Ⅰ期人工晶狀體睫狀溝縫線固定術的體會

呂宏偉，趙莉輝，曾忠玲

作者單位：(725000)中國陜西省安康市人民醫院眼科

Citation:Lü HW, Zhao LH, Zeng ZL. Experience of intraocular lens implantation sutured in ciliary sulcus at Ⅰ phase in cataract surgery.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):963-965

摘要

目的：探討白內障復明術中Ⅰ期人工晶狀體睫狀溝縫線固定手術的技巧，并發癥和發生原因及處理方法。

方法：回顧36例37眼Ⅰ期行人工晶狀體睫狀溝縫線固定術手術方法，并對手術效果及并發癥予以分析。

結果：術后隨訪3～24mo，最佳矯正視力≥0.8者4眼(11%)，0.4～0.8者19眼(51%)，0.1～0.3者14眼(38%)。主要并發癥為角膜輕水腫內皮混濁10眼(27%)，玻璃體出血3眼(8%)，所有患者無嚴重并發癥。

結論：Ⅰ期人工晶狀體睫狀溝縫線固定術是白內障常規手術方法的補充，安全、有效，可顯著提高視力，減少并發癥的發生。

關鍵詞：白內障復明術；Ⅰ期人工晶狀體睫狀溝縫線固定術；體會

引用：呂宏偉，趙莉輝，曾忠玲.白內障手術中Ⅰ期人工晶狀體睫狀溝縫線固定術的體會.國際眼科雜志2016;16(5):963-965

0引言

白內障是我國視力殘疾的最常見和主要原因，手術治療是唯一有效的方法。人工晶狀體的出現，使白內障患者術后視覺質量有了質的飛躍，該手術已在我國大部分基層醫院得到開展。白內障手術重在復明，術中出現晶狀體后囊膜破裂，或對伴有晶狀體懸韌帶斷裂的白內障患者如何進行晶狀體摘除及人工晶狀體植入術一直是一個非常棘手的問題[1]。若放棄人工晶狀體植入，不僅術后視覺質量極差、極容易產生醫療糾紛，而且還有可能發生視網膜脫離、脈絡膜脫落、角膜內皮損傷等嚴重并發癥。由于后囊破裂的Ⅱ期后房型人工晶狀體植入較Ⅰ期植入復雜而困難，故應盡量行Ⅰ期人工晶狀體植入術[2]。前房型人工晶狀體和虹膜夾持型人工晶狀體由于并發癥較多，所以掌握人工晶狀體睫狀溝縫線固定術就顯得尤為重要。我科近10a來在白內障復明手術中Ⅰ期行人工晶狀體睫狀溝縫線固定術36例37眼取得了較好的效果， 所有患者無1例發生嚴重并發癥,現回顧報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧2005-05/2014-10間我科白內障復明手術中不能行囊袋內或睫狀溝內常規植入人工晶狀體的白內障患者Ⅰ期行人工晶狀體睫狀溝縫線固定術處理36例37眼，其中男21例21眼，女15例16眼，年齡58～92(平均68.00±6.50)歲。病因分析：外傷性白內障晶狀體全脫位6眼；娩核過程中懸韌帶斷裂超過2個象限4眼，因誤吸囊膜致懸韌帶斷裂超過2個象限1眼；發生囊內摘除7眼；因非環形撕囊娩核后出現前囊膜放射狀裂開伴后囊破裂19眼。由于該手術為白內障囊外摘除失敗后的補救措施，故僅對該手術病例手術結果進行觀察和分析，而未與常規手術病例設對照組進行比較。

1.2方法術前準備：按照白內障臨床路徑要求進行血、尿常規、空腹血糖(<8.3mmol/L)、肝功能、腎功能、傳染病系列、凝血因子、心電圖、胸部X光片等全身檢查。眼部檢查包括：普通視力、矯正視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底等檢查，以及角膜曲率、眼軸、人工晶狀體度數測定等。術前沖淚道、剪睫毛，抗生素眼藥水滴眼，4～6次/d，用藥2～3d。采用球周麻醉后，在12∶00位角鞏緣后2mm處做反眉形鞏膜板層切口長約5.5～6mm，深1/2鞏膜厚度，行鞏膜隧道切口達角膜透明緣內約1mm進入前房行白內障摘除。若白內障摘除后，不能準確行人工晶狀體囊袋或睫狀溝內植入時，用黏彈劑維持前房，剪除瞳孔區的玻璃體，切口縫合1針，保持眼球有一定的壓力。在3∶00和9∶00位分別做以穹隆為基底結膜瓣，瓣下再做以角鞏緣為底厚度約1/2鞏膜的三角形鞏膜瓣。去除切口縫線，在3∶00和9∶00位虹膜后方注入黏彈劑使虹膜向前隆起，用帶有10-0聚丙烯線的直針由9∶00位角膜緣后約1.0mm處鞏膜瓣下垂直鞏膜進針，當針穿透鞏膜后水平向3∶00位方向前行，持針器經上方切口進入前房夾住直針經3∶00位虹膜下方根部垂直鞏膜在角膜緣后約1.0mm處出針。經上方鞏膜隧道切口從前房內牽出縫線，從中間剪斷。將縫線分別結扎在人工晶狀體兩襻的最寬處，用燒灼器接近人工晶狀體襻的兩端使成為光滑的珠狀，防止縫線滑脫。在虹膜后方注入少量黏彈劑使虹膜向前隆起，按順時針方向將人工晶狀體兩襻分別置于3∶00和9∶00位虹膜后，將兩端縫線拉緊，在鞏膜瓣下打結固定，將三角形鞏膜瓣和結膜瓣分別復位并各縫合1針。用0.1g/L卡巴膽堿縮瞳，黏彈劑維持前房，用顯微剪剪除脫入前房的玻璃體組織，直至瞳孔恢復原位。切口縫合1針，BSS置換眼內黏彈劑，加深前房，檢查切口無滲漏后縫合結膜瓣1針，包眼，手術結束。手術關鍵步驟見圖1。術后處理：常規用妥布霉素地塞米松眼液和雙氯芬酸鈉眼液滴眼，每日觀察視力、角膜、前房、眼壓情況，對癥處理。術后隨訪3～24mo。

2結果

2.1術后視力術后隨訪3～24mo，最佳矯正視力≥0.8者4眼(11%)，0.4～0.8者19眼(51%)，0.1～0.3者14眼(38%)，較術前無提高2眼(5%)，2眼中1眼為糖尿病視網膜病變、1眼為老年性黃斑病變。視力偏低者(矯正視力≤0.3)多合并有角膜變性、眼底或視神經病變。

2.2術中并發癥玻璃體積血3眼(8%)，2眼考慮為進針時損傷了睫狀體，1眼為晶狀體襻上縫線結扎線頭損傷了睫狀體或虹膜，術后經對癥處理，術后1mo積血吸收。前房出血2眼(5%)，為虹膜損傷所致，術后1wk內吸收。1眼因進針靠前，結扎后晶狀體襻壓迫虹膜致瞳孔不規則，考慮對視力無明顯影響未做特殊處理。

2.3術后并發癥角膜水腫、內皮混濁10眼(27%)，為手術時間長，前房操作過多引起，應用角膜營養劑及高滲眼液滴眼，術后1wk角膜均恢復透明。5眼眼壓較術前升高超過5mmHg，考慮與出血、黏彈劑及晶狀體皮質殘留有關，經對癥處理，術后3～7d恢復到術前狀態。人工晶狀體偏心3眼(8%)，2眼為單襻固定，1眼為瞳孔區玻璃體剪除不徹底，因視力尚可，未做特殊處理。2眼發生前部葡萄膜炎、1眼發生脈絡膜脫離經藥物治療1wk痊愈。1眼發生黃斑囊樣水腫，術后3mo消退。

圖1白內障手術中Ⅰ期人工晶狀體睫狀溝縫線固定術關鍵步驟。

3討論

小切口非超聲乳化白內障摘除手術是更符合我國白內障防盲治盲需求的術式[3]，且該手術具有手術損傷小、反應輕、視力恢復快、安全迅速等特點，在基層防盲治盲中仍為主流手術[4]。小切口非超聲乳化白內障摘除手術的常見并發癥是不能準確在囊袋內植入人工晶狀體，其主要原因為后囊膜破裂，其發生率可高達10%。人工晶狀體睫狀溝縫線固定術可以有效地解決對于不能準確行人工晶狀體囊袋或睫狀溝內植入時的問題，所以，掌握人工晶狀體睫狀溝縫線固定術顯得尤為必要。

無后囊膜支持或懸韌帶斷裂超過2個象限，可以選擇前房型人工晶狀體、虹膜支持型人工晶狀體、囊袋張力環、后房型人工晶狀體睫狀溝縫線固定等方法植入。隨著眼科顯微技術的發展和人工晶狀體植入技術的日漸完善，后房型人工晶狀體植入是治療各種無晶狀體眼的理想手術方法[5]。后房型人工晶狀體睫狀溝縫線固定術具備后房型人工晶狀體植入的所有優點，因此被認為是無充足囊膜支持的無晶狀體眼人工晶狀體植入較為理想的一種術式[6]。

穿刺位置選擇和方法是手術的關鍵。有報道認為睫狀前動脈位于3∶00、6∶00、9∶00、12∶00位，睫狀溝縫線應避開這些位置[7-8]。穿刺點應在角膜緣后1.5mm，靠后易損傷睫狀體內大動脈環而致出血[2,9-10]。個人認為，雖然睫狀前動脈與四條直肌有關，但其在角膜緣后4mm處發出分支穿入鞏膜[11]，且睫狀溝的精確位置在距角膜緣后界垂直方向0.83±0.1mm處，所以，選擇9∶00、3∶00位角膜緣后1.0mm做穿刺點是安全的位置，而且操作起來比其它位置順手而方便。我們采用帶有10-0聚丙烯線的直針經9∶00位進針，3∶00位虹膜后垂直于鞏膜出針的方式，一方面由于該針較套管細，減輕了對組織損傷，也避免了因套管方式在前房過多的操作。采用該位置和方法做穿刺，無1例因損傷睫狀前動脈發生大出血。

后囊破裂后,有效的前段玻璃體切割是保證后房型人工晶狀體能Ⅰ期植入的必不可少的條件，脫入前房內玻璃體未切除干凈，及人工晶狀體的兩個縫線固定點不完全對稱及結扎力量不均衡，可導致人工晶狀體被扭曲，而發生偏心或移位，甚至發生鐘擺現象[12]。所以，防止人工晶狀體植入后偏心、傾斜、旋轉，關鍵是人工晶狀體植入前要適當的行前段玻璃體切除，兩端縫線在鞏膜上結扎要緊密、對稱，人工晶狀體植入后要給以縮瞳，并用顯微剪在前房內平行于虹膜平面做剪切，直至瞳孔恢復正常狀態表示玻璃體切除干凈。如果前段玻璃體切除不徹底，不僅容易發生人工晶狀體植入后偏心、傾斜、旋轉，還可加重前部玻璃體的牽拉，引起黃斑囊樣水腫[13]，甚至視網膜脫離[14]。另外，一襻固定懸吊容易發生人工晶狀體的偏心，所以一般最好選擇雙襻縫線固定，且在縫線結扎襻時應在兩襻展開的最寬位置處結扎。

在選擇人工晶狀體時，由于“C”型襻與睫狀溝接觸范圍較大，穩定性好，不易發生傾斜，我們建議最好選擇植入光學區大的PMMA人工晶狀體，且人工晶狀體的屈光度數應減少+0.50D[15]，使術后患者的裸眼視力能達到預期的狀態。對于兩端縫線的處理，最好能將線結包埋在鞏膜瓣下，防止縫線穿透結膜引起不適或眼內感染。

后囊破裂及懸韌帶斷裂是小切口白內障囊外摘除常見并發癥，如未能較好的處理，術后不僅視覺質量差，容易引發醫療糾紛,而且還可能發生一些較嚴重的并發癥。后房型人工晶狀體睫狀溝縫線固定術可以很好地解決因后囊破裂或懸韌帶斷裂無法正常植入人工晶狀體的尷尬，可有效地解決無晶狀體眼的屈光狀態。該方法安全有效、操作簡單、并發癥少、術后視力恢復快，在基層防盲工作中顯得尤為重要。

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Experience of intraocular lens implantation sutured in ciliary sulcus at Ⅰ phase in cataract surgery

Hong-Wei Lü, Li-Hui Zhao, Zhong-Ling Zeng

Department of Ophthalmology, People’s Hospital of Ankang City, Ankang 725000, Shaanxi Province, China

Correspondence to:Hong-Wei Lü.Department of Ophthalmology, People’s Hospital of Ankang City, Ankang 725000, Shaanxi Province, China. gdhzlhw@163.com

Received：2015-11-17Accepted：2016-04-13

Abstract

?AIM:To investigate the surgical skills, the causes and the treatment of the complications of intraocular lens implantation sutured in ciliary sulcus at I phase in cataract surgery.

?METHODS:Thirty-six cases (37 eyes) that couldn’t implant intraocular lens normally were treated with intraocular lens sutured in ciliary sulcus. The surgical effect and complications were analyzed.

?RESULTS:Patients were followed up for 3-24mo. The postoperative best corrected visual acuity(BCVA) was ≥0.8 in 4 eyes(11%), 0.4-0.8 in 19 eyes (51%), 0.1-0.3 in 14 eyes(38%).There were 10 eyes(27%) with corneal endothelium edema, 3 eyes (8%) with vitreous hemorrhage, and all the symptoms disappeared after dealing. There were no serious complications and sequelae in all the patients

?CONCLUSION:Intraocular lens implantation sutured in ciliary sulcus at Ⅰ phase in cataract surgery is a complement of the conventional surgery method for cataract with safety and effectiveness. It can increase the vision significantly and reduce the complications.

KEYWORDS:?cataract surgery；intraocular lens implantation sutured in ciliary sulcus at I phase；experience

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.45

收稿日期：2015-11-17 修回日期： 2016-04-13

通訊作者：呂宏偉.gdhzlhw@163.com

作者簡介：呂宏偉，副主任醫師，研究方向：白內障、青光眼。