曲安奈德聯合激光光凝治療視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫

湯蘭蘭，趙海金，陸華文

作者單位：(543001)中國廣西壯族自治區梧州市，廣西醫科大學第七附屬醫院 梧州工人醫院眼科

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·臨床報告·

曲安奈德聯合激光光凝治療視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫

湯蘭蘭，趙海金，陸華文

作者單位：(543001)中國廣西壯族自治區梧州市，廣西醫科大學第七附屬醫院 梧州工人醫院眼科

Citation:Tang LL, Zhao HJ, Lu HW.Triamcinolone acetonide with laser photocoagulation for macular edema caused by retinal vein occlusion.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):975-977

摘要

目的：觀察玻璃體腔內曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)注射聯合黃斑格柵樣光凝治療視網膜靜脈阻塞引起黃斑水腫的療效分析。

方法：檢眼鏡、眼底血管造影(FFA)、光學相干斷層掃描(OCT)檢查證實的由視網膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫患者35例35眼，玻璃體內注射TA 2mg，1～4wk內黃斑水腫減輕后行黃斑格柵樣光凝，隨訪 6mo，觀察視力、眼壓、晶狀體，OCT 觀察黃斑厚度改變，FFA 觀察眼底毛細血管滲漏情況。

結果：視網膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)中非缺血型10眼，缺血型14眼；視網膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion, BRVO)中非缺血型4眼,缺血型7眼。最終視力提高者19眼，不變者11眼，比術前降低者5眼。OCT檢查黃斑中心凹形態恢復正常者9眼，FFA提示黃斑區熒光素滲漏與術前相比消失或明顯減輕；黃斑囊樣水腫明顯改善者21眼，FFA 提示滲漏比術前減輕；無改善者5眼，FFA 提示黃斑區滲漏比術前加重或不變。

結論：玻璃體腔內注射TA 2mg聯合黃斑格柵樣光凝治療視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫，可以明顯減輕由靜脈阻塞引起的黃斑水腫，并提高患者視力，是一種有效可行的方法。

關鍵詞：黃斑水腫；視網膜靜脈阻塞；曲安奈德；激光

引用：湯蘭蘭，趙海金，陸華文.曲安奈德聯合激光光凝治療視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫.國際眼科雜志2016;16(5):975-977

0引言

黃斑水腫是視網膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)常見的視力危害性并發癥，為解決這一嚴重并發癥，近年來臨床使用玻璃體腔曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)藥物注射聯合黃斑格柵樣光凝已成為控制該病的主要治療方法。本文就玻璃體腔注射曲安奈德聯合黃斑格柵樣光凝治療視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫的療效及安全性進行分析。現將臨床研究結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2012-06/2014-12在我院眼科中心因視網膜靜脈阻塞[視網膜分支靜脈阻塞(BRVO)，視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)]繼發黃斑水腫并接受玻璃體腔注射TA聯合黃斑格柵樣光凝治療的患者35例35眼，其中男15例，女20例，平均年齡 65(17～74) 歲，患者病程均小于6mo，均單眼發病。所有患者為第一次就診。納入標準：術前經視力(最佳矯正視力)、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼壓、OCT掃描及眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)確定RVO繼發黃斑水腫診斷，OCT掃描確定黃斑水腫的厚度，根據FFA檢查是否存在無灌注區將以上病例分為缺血型和非缺血型兩類。

1.2方法

1.2.1玻璃體腔注藥術術前手術眼滴用5g/L左氧氟沙星滴眼液4次/d,共3d。玻璃體腔注藥在手術室進行，術眼常規術前準備：復方托吡卡胺滴眼液散瞳，鹽酸奧布卡因表面麻醉，眼部消毒鋪無菌巾開始注藥。前房穿刺放出少量房水(約0.05～0.1mL)后，從角膜緣后3.5～4mm垂直鞏膜穿刺入玻璃體腔，通過瞳孔查看針頭進入玻璃體腔后，緩慢推注TA 0.1mL(2mg) ，拔針后用棉棒輕壓穿刺孔輔助閉合鞏膜針眼，局部涂妥布霉素地塞米松眼膏后包眼。1～4wk內OCT提示黃斑中心凹厚度明顯下降，表面麻醉下行黃斑格柵樣激光光凝治療。激光：黃斑區光凝：氬綠激光100mW開始，激光最內圈距離黃斑中心凹>500μm，產生Ⅰ～Ⅱ級光凝斑的功率，時間 0.1～0.2s，光凝斑直徑100μm；靜脈阻塞區激光參數:氬綠激光150～350mW，能量調節至出現Ⅲ級激光斑為準，時間0.3s，光斑直徑200μm，光斑間距1.0～1.5個光凝斑大小。其中所有患者均行黃斑部格柵樣光凝，缺血型在黃斑部光凝后分次進行無灌注區的全視網膜光凝，分1～3次進行。

1.2.2術后隨訪在聯合治療后的第1、4、8、12、24wk隨訪，隨訪內容同治療前。以治療后最佳矯正視力和OCT觀察黃斑中心凹形態及厚度作為評估療效的主要指標(均以治療前檢查及聯合治療的最后一次檢查資料為準)。

評定標準：最佳矯正視力提高2行或2行以上者為有效或OCT形態恢復正常或形態有明顯改善為有效；OCT檢查掃描黃斑中心凹的厚度及形態，將OCT檢查所見黃斑區形態、水腫厚度降低的程度分為形態恢復正常、明顯改善(與治療前相比黃斑水腫厚度降低100μm以上)、無改善(與聯合治療前相比黃斑水腫厚度不變或者升高)3類。眼壓以比對側眼升高5mmHg為眼壓升高[1]。

統計學分析:統計數據采用SPSS 13.0統計軟件處理。應用精確概率法的χ2檢驗對可能影響療效的相關因素(BRVO或CRVO、非缺血型或缺血型)進行數據分析，將治療前后視力換算為視角的對數(LogMAR)后應用配對t檢驗進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

CRVO中非缺血型10眼，缺血型14眼；BRVO中非缺血型4眼,缺血型7眼。最終視力提高者19眼，不變者11眼(視力均曾有提高)，比術前降低者5眼(視力均曾有提高，反復水腫治療后視力下降)，見表1。配對t檢驗對治療前后視角對數進行分析，視力提高有顯著統計學差異(t=5.814，P<0.01)。OCT檢查黃斑中心凹形態恢復正常者9眼，OCT檢查提示術前黃斑區囊樣水腫明顯，聯合治療后恢復正常，FFA提示黃斑區熒光素滲漏較治療前消失或明顯減輕；黃斑囊樣水腫明顯改善者21眼，FFA提示滲漏較治療前明顯減輕；無改善者5眼，OCT顯示黃斑區水腫高后未明顯降低或升高，FFA顯示黃斑區滲漏比術前加重或不變，見表2。

OCT形態恢復正常患者治療前黃斑中心凹的水腫厚度平均為606±87μm；水腫明顯改善者治療前黃斑中心凹水腫厚度平均為565±124μm；聯合治療后黃斑中心凹水腫厚度平均為449±135μm；無改善者術前黃斑中心凹的水腫厚度平均為709±107μm，聯合治療后為699±96μm。35眼隨訪期間未見眼壓升高；1例女性患者在接受聯合治療后2mo左右出現并發性白內障，行白內障手術，術后視力明顯提高。隨訪期間未見眼壓升高、視網膜脫離、脈絡膜出血以及眼內炎等并發癥。

表1缺血型與非缺血型RVO的視力和OCT評估

眼

表2CRVO與BRVO的視力和OCT評估

眼

3討論

黃斑水腫是視網膜靜脈阻塞最常見的視力危害性并發癥[2]，是RVO治療中重要內容，傳統的治療方法包括手術治療和黃斑格柵樣光凝。手術治療包括:放射狀視神經切開、玻璃體切割聯合或不聯合視網膜內界膜撕除等。經過多年的臨床驗證，各種手術治療現在已很少采用，目前玻璃體內注射TA[3-5]或抗VEGF藥物[6-7]、黃斑格柵樣光凝、聯合治療已被證明比較簡便、有效。

TA是一種長效的糖皮質激素衍生物，降低內皮細胞通透性，減輕炎癥反應，穩定血-視網膜屏障是它的主要藥理作用，常被用于治療各種視網膜血管障礙(如糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等)所致的黃斑水腫[8]。采用玻璃體腔內給藥，可以有效透過血眼屏障，藥物直達病變處，避免全身使用所產生的副作用。玻璃體腔內注射TA已用于治療各種疾病引起的黃斑水腫，在短期內(3mo) 能提高視力并且有效減輕黃斑水腫[9]。Saleh等的研究顯示[10]，對視網膜靜脈阻塞黃斑水腫的患者玻璃體腔注射TA觀察，黃斑水腫無論結構或功能上均得到明顯改善，且病程越短，TA注射效果越好，最好病程≤6mo；Nosa等觀察玻璃體腔注射TA治療視網膜靜脈阻塞所致的黃斑水腫后視覺敏感度前后的觀察發現，TA能夠提高對比敏感度及視力，減輕黃斑水腫[11-12]。但Beer等[13]研究顯示,TA在玻璃體腔內保留時間23～41d,玻璃體腔內半衰期為18.6d，因此玻璃體腔注射TA的有效期大概2mo左右，長期療效不穩定，水腫易復發。Byun等[14]和Cheng等[15]的研究也發現玻璃體腔注射TA能迅速減輕黃斑水腫提高視力，但長期治療效果不佳，黃斑水腫易復發。而反復玻璃體腔注射TA不可避免存在一些問題：眼壓升高、并發性白內障、眼內炎、視網膜下及玻璃體積血、視網膜脫離、假性前房積膿等[16-19]。

黃斑區格柵樣光凝通過提高視網膜的氧壓引起視網膜血管的自動收縮、降低毛細血管灌注壓和靜脈壓，促使水腫消退，從而改善視網膜內屏障。同時還可以清除異常的視網膜色素上皮細胞，重建視網膜外屏障，促進新生細胞生長、減少黃斑水腫的復發。大量研究表明早期激光干預治療明顯優于自然病程，是治療黃斑水腫的經典療法。但在黃斑水腫合并囊樣病變時，激光難以提高視力，甚至黃斑水腫嚴重時不能打上激光[20]。

綜合以上兩種方式治療的優點和不足，近年來對于黃斑水腫的治療，臨床上更常選擇聯合治療，Chan等[21]的報道先玻璃體腔注射曲安奈德，1～4wk后待黃斑水腫減輕，為激光光凝提高了有利條件，及時聯合激光光凝，達到快速減輕黃斑水腫及預防其復發，并提高視力。這種聯合治療的方式減少玻璃體腔反復注藥，減少激光能量,減少治療次數,作用時間持續更長久。

在本組研究中經過24wk隨診顯示玻璃體腔內注射TA聯合黃斑格柵樣光凝患者視力從治療前的0.104±0.062，提高到了0.253±0.176(P<0.05)，并且黃斑中心凹厚度術前為598±125μm，治療后為397±202μm(P<0.05) ，結合常規眼底鏡檢查可見黃斑區水腫明顯改善；FFA提示黃斑區滲漏明顯減輕。這些均表明玻璃體腔內注射TA聯合黃斑格柵樣光凝能有效減輕RVO引起的黃斑水腫并提高視力。本組研究中有11眼出現了黃斑囊樣水腫的復發，予玻璃體腔內再次注射TA 聯合補行視網膜激光光凝治療后癥狀緩解，水腫減輕。1眼出現白內障，予以行白內障手術后視力明顯提高，隨訪期間無眼壓高、眼內炎、玻璃體腔出血、視網膜脫離出現。經過長期的觀察在注藥后1mo內黃斑水腫減輕后進行黃斑區格子樣光凝，取得了良好的治療效果，在這組病例中視力的恢復與患者的疾病類型、病程長短及黃斑受累的情況相關，當黃斑部有出血時，即使黃斑區的水腫消退，視力均無明顯改善；在沒有黃斑區出血的病例中，BRVO比CRVO的視力提高較明顯，非缺血型比缺血型效果好；病程短者較病程長者視力提高明顯，這可能與黃斑水腫時間越長，視細胞凋亡越多有關。但本組樣本量較少，有關TA玻璃體腔注射聯合黃斑格柵樣光凝治療的并發癥和影響療效的相關因素尚需進一步研究。

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Triamcinolone acetonide with laser photocoagulation for macular edema caused by retinal vein occlusion

Lan-Lan Tang, Hai-Jin Zhao, Hua-Wen Lu

Department of Ophthalmology，the Seventh Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Wuzhou Workers’ Hospital, Wuzhou 543001, Guangxi Province, China

Correspondence to:Lan-Lan Tang. Department of Ophthalmology，the Seventh Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Wuzhou Workers’ Hospital, Wuzhou 543001, Guangxi Province, China. 49534311@qq.com

Received：2016-01-25Accepted：2016-04-12

Abstract

?AIM:To evaluate the effect of intravitreous injection of triamcinolone acetonide(TA) for macular edema caused by retinal vein occlusion.

?METHODS:Thirty-five patients(35 eyes) with macular edema caused by retinal vein occlusion, diagnosed by ophthalmoscopy, optical coherence tomography(OCT), and fundus fluorescein angiography(FFA), were intravitreously injected with 2mg TA, then grid pattern laser photocoagulation was conducted after macular edema was relieved for 1-4wk. The visual acuity, intraocular pressure(IOP), lenses, the retinal thickness, and vascular leakage were observed during the 6mo follow-up period.

?RESULTS:In central retinal vein occlusion(CRVO) group, 10 eyes were nonischemic，14 eyes were ischemic;in branch retinal vein occlusion(BRVO) group, the number was 4 and 7 eyes respectively. The final vision acuity improved in 19 eyes, remained unchanged in 11 eyes, decreased in 5 eyes. Nine eyes showed normal macular thickness after injection of TA by OCT, and the changes on FFA was disappeared or significantly improved;cystoid macular edema was impoved in 21 eyes and the changes on FFA showed that the fluorescein leakage was improved compared with that before treatment;the situation did not chang in 5 eyes, and the FFA showed that the leakage became even worse or unchanged.

?CONCLUSION:Intravitreous injection of 2mg TA with laser photocoagulation can be used to treat macular edema caused by retinal vein occlusion effectively, relieve the macular edema and improve the visual acuity．

KEYWORDS:?macular edema;retinal vein occlusion;triamcinolone acetonide;laser

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.49

收稿日期：2016-01-25 修回日期： 2016-04-12

通訊作者：湯蘭蘭.49534311@qq.com

作者簡介：湯蘭蘭，畢業于南昌大學醫學院，碩士，主治醫師，研究方向:青光眼、眼底病。