術前應用氨溴索對左心室舒張功能不全老年患者開胸術后療效研究

韓小磊，張鵬，李新，陳淵

（天津醫科大學總醫院心胸外科，天津300052）

論著

術前應用氨溴索對左心室舒張功能不全老年患者開胸術后療效研究

韓小磊，張鵬，李新，陳淵

（天津醫科大學總醫院心胸外科，天津300052）

目的：探討術前應用氨溴索對左心室舒張功能不全老年患者開胸術后心肺功能的療效。方法：收集入院需行開胸手術的老年患者88例，患者均合并左心室舒張功能不全，6 min步行試驗步行距離＞300 m，隨機分為試驗組與對照組，試驗組術前應用氨溴索治療，對照組應用安慰劑。術前3 d及術后3、8 d行靜態肺功能、超聲心動及組織多普勒檢查，術后3 d檢測血清B型腦鈉肽（BNP）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），監測患者生命體征及術后心肺并發癥發生情況，對上述指標進行分析比較。結果：試驗組術后肺功能及心功能均優于對照組，P＜0.05。患者術后生命體征及動脈血氣分析提示試驗組基礎狀態比對照組更穩定，P＜0.05。BNP、CRP、PCT檢驗指標低于對照組，P＜0.05。試驗組患者術后肺感染、肺不張、心衰、心律失常等心肺并發癥的發生率低于對照組，P＜0.05。結論：患者術前應用氨溴索可以減少手術對患者的創傷，改善患者術后心肺功能，減少患者心肺并發癥發生率，有助于患者更好的應對手術，減少不良預后。

左心室舒張功能不全;開胸手術；氨溴索

開胸手術是治療胸部疾病主要手段之一。開胸手術創傷較大，對患者各項功能影響較大，尤其以老年人更為明顯，老年人全身臟器功能減退，術前發現左心室舒張功能不全的患者越來越多，開胸術后心肺并發癥發生率也更高[1-3]，本文通過術前應用肺保護藥物鹽酸氨溴索改善患者肺功能,探討其對心功能的影響，以及是否可以減少患者術后心肺并發癥。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年1-9月入住我科行開胸手術的老年患者88例，其中男性患者65例，女性患者23例，年齡（67.1±3.73）歲，合并高血壓33例，合并糖尿病28例，合并高脂血癥10例，合并缺血性心臟病4例。吸煙指數大于400共40例。肺部手術20例，食管及賁門手術46例，縱隔手術16例，其他手術6例。手術全身麻醉，雙腔或單腔插管。手術方式采用后外側開胸術41例、正中開胸術28例、后外側開胸+正中開腹術19例。

納入標準：（1）年齡60歲及以上；（2）術前超聲檢查左心室舒張功能不全，左室射血分數（LVEF）＞0.5[4-7]，左室收縮功能無異常，心功能Ⅰ、Ⅱ級（NYHA）；（3）能夠進行6 min步行試驗，步行距離＞300 m[8]；（4）擬行開胸手術；（5）肺功能正常或合并輕度肺通氣功能障礙，FEV1/FVC＜70%，FEV1占預計值百分比≥80%，入院前1周內未用過支氣管擴張藥及祛痰藥，無肺感染，近期未應用抗生素；（6）積極配合治療者。排除標準：（1）試驗中手術前出現肺感染；（2）患者應用抗生素治療，持續皮質激素及支氣管擴張劑維持治療或黏液溶解劑及調節劑治療；（3）患者因肢體原因不能進行6 min步行試驗；（4）中度及以上肺通氣功能障礙，慢性阻塞性肺疾病（COPD）；（5）嚴重腎衰竭者(血清肌酐＞176.8 μmol/L)；（6）肝功能衰竭（Child分級B、C）；（7）氨溴索過敏者；（8）不能積極配合治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 將患者隨機分組，分為試驗組和對照組，兩組患者在年齡、性別、體質量、吸煙指數、合并疾病、生命體征、動脈血氣分析、術前心肺功能檢查、實驗室檢驗、手術方式、部位及時間等方面差異無統計學意義。見表1。

表1 一般資料比較Tab 1 Comparison of the general information

1.2.2 干預措施 患者入院后經綜合評估有手術指征者即行靜態肺功能檢查及超聲心動檢查，試驗組術前3d到術后1周應用鹽酸氨溴索30 mg/次加50 mL生理鹽水行靜脈點滴，3次/d，對照組應用50mL生理鹽水靜脈點滴；試驗組應用異丙托溴銨0.5mg/次和鹽酸氨溴索15mg/次，對照組給予異丙托溴銨0.5mg/次，用5 mL生理鹽水稀釋后以氧射流霧化吸入，氧流量為6 L/min，15 min/次，3次/d。術后常規護理。

1.2.3 觀察指標 術前3 d及術后3 d、8 d行肺功能檢查[1 s內用力呼氣容積（FEV1）、最大自主通氣量（MVV）、用力肺活量（FVC）、1 s用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1%）]及超聲心動及組織多普勒檢查[左心室射血分數LVEF、二尖瓣血流舒張早期峰值速度（E）、心房收縮期血流峰值速度（A）、E/A值、舒張早期峰值運動速度（Em）、舒張晚期峰值運動速度（Am），計算E/Em、Em/Am]，術后連續監測患者生命體征（心電監護儀）[體溫（T）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸（R）]，血氣分析[動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈乳酸（Lac）]，檢測血清B型腦鈉肽（BNP）[4-5，7]、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）；各種呼吸系統并發癥如肺感染（診斷需影像學檢查有浸潤現象加以下條件中任意兩條：T＞37.7℃，白細胞計數＞9 500/mm3，應用抗生素治療，痰培養結果）、肺不張（影像學檢查）、呼吸衰竭等發生率；心衰、心律失常（十二導聯心電圖）等心臟并發癥；傷口感染發生情況。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件包進行。用s表示，計量資料以t檢驗進行組間比較；計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準為P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組患者肺功能指標比較 試驗組患者FEV1、MVV、FVC、FEV1%等術后肺功能指標較對照組明顯提高（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者心功能指標比較 試驗組患者除了LVEF外，E/A、E/Em、Em/Am均與對照組有差異，兩組術后均出現心功能的下降，對照組下降更明顯（P＜0.05）。見表3。

表2 患者肺功能指標比較（s）Tab 2 Comparison of the lung function index（s）

表2 患者肺功能指標比較（s）Tab 2 Comparison of the lung function index（s）

組別 例數 FEV1/L MVV/L FVC/L FEV1%術前3 d 術后3 d 術后8 d 術前3 d術后3 d術后8 d術前3 d術后3 d術后8 d術前3 d術后3 d術后8 d試驗組 44 1.83±0.11 1.67±0.10 1.77±0.11 96.1±3.88 85.8±3.81 92.9±2.62 2.20±0.11 2.17±0.91 2.16±0.11 83.7±3.5 77.6±3.43 81.8±3.21對照組 44 1.84±0.13 1.55±0.11 1.71±0.09 96.2±3.40 81.3±4.47 88.9±2.68 2.21±0.11 1.82±0.08 2.00±0.08 84.1±3.44 74.0±2.70 78.7±3.01 χ2或t -0.212 5.343 2.552 -0.137 5.086 5.282 -0.126 2.566 7.877 -0.529 5.525 4.669 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 患者心功能指標比較（s）Tab 3 Comparison of the cardiac function index（s）

表3 患者心功能指標比較（s）Tab 3 Comparison of the cardiac function index（s）

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2.3 兩組患者生命體征指標比較 試驗組患者生命體征T、HR、MAP與對照組有差異，試驗組較對照組生命體征更穩定（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者動脈血氣分析指標比較 試驗組患者SaO2、PaO2、Lac指標均強于對照組，有統計學差異（P＜0.05）。見表5。

兩組患者檢驗指標比較，試驗組患者血清BNP、CRP、PCT值均低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表4 患者生命體征指標比較（s）Tab 4 Comparison of the vital signs（s）

表4 患者生命體征指標比較（s）Tab 4 Comparison of the vital signs（s）

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表5 患者動脈血氣分析指標比較（s）Tab 5 Comparison of the arterial blood gas index（s）

表5 患者動脈血氣分析指標比較（s）Tab 5 Comparison of the arterial blood gas index（s）

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表6 患者檢驗指標比較（s）Tab 6 Comparison of the assay index（s）

表6 患者檢驗指標比較（s）Tab 6 Comparison of the assay index（s）

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2.5 兩組患者術后情況比較 試驗組患者術后肺感染、肺不張、心衰、心律失常等心肺并發癥的發生率低于對照組（P＜0.05）。見表7。

表7 患者術后情況比較Tab 7 Comparison of the postoperative conditions

3 討論

開胸手術較腔鏡微創手術對患者的心肺功能影響更大，由于手術中操作、麻醉，手術時間較長及術后患者傷口疼痛及軀體應激狀態，患者會出現肺通氣功能下降，進而影響循環系統功能，出現心肺并發癥。尤其是合并左心室舒張功能不全的老年患者，隨著患者各個臟器功能減退、肺組織及心血管生理結構改變、肺泡與毛細血管間呼吸膜彌散功能下降、交換氧氣能力不足、肺內殘氣量增加、肺表面活性物質減少、心臟泵血能力下降、血液交換量減少等變化，導致患者動脈氧分壓較正常患者降低，術后更易出現有效氧合面積進一步下降，導致組織，尤其是心肌缺血，更易發生心肺并發癥[2-3，9-10]。因此對于左室舒張功能不全老年患者的術前肺功能保護更應引起重視。目前關于氨溴索對患者肺功能保護的研究很多，證實氨溴索確實對患者肺功能改善及減少術后肺部并發癥有比較好的療效。但對于患者術后心功能的影響研究較少，可作為研究的方向。

本研究對相關因素分析顯示，試驗組較對照組在肺功能（FEV1、MVV、FVC、FEV1%）、心功能（E/A、E/Em、Em/Am）、生命體征（T、HR、MAP、SaO2、PaO2、Lac）、檢驗指標（BNP、CRP、PCT）、術后肺感染、肺不張、心衰、心律失常等心肺并發癥的發生率上有統計學差異（P＜0.05）。

鹽酸氨溴索能夠有效促進肺II型肺泡細胞合成及釋放肺泡表面活性物質，進而降低肺泡表面張力，避免肺泡萎陷，并且其能提高肺組織抗生素的濃度，利于抗感染治療。鹽酸氨溴索還能通過溶解黏痰及潤滑呼吸道，加強纖毛擺動能力、促進痰液排出。本研究中試驗組患者肺功能較對照組明顯改善，生命體征、動脈血氣分析及BNP、炎癥因子指標均優于對照組，術后發生肺感染，肺不張及呼吸衰竭的概率低于對照組。開胸手術后，手術創傷及對機體擾動導致患者通氣及交換功能下降，動脈血氧分壓下降，二氧化碳分壓升高，引起患者軀體缺氧，而心肌對于缺氧狀態耐受程度較其他組織低，心肌缺血、缺氧較術前加重，影響心臟收縮及舒張能力。合并舒張功能不全的患者心室肌存在不同程度的肥厚，術后患者肺通氣血流改變，肺動脈壓力升高，右心壓力的改變傳導至左心，導致左心室舒張能力較收縮能力下降更多[11-12]。兩組患者術后均出現心率增快、BNP升高、SM下降，患者雖然心排出量還在正常范圍內，但應用氨溴索后試驗組患者心功能要優于對照組。心肌對于手術刺激有一定的心功能儲備，耐受手術打擊，但術前應用氨溴索可以提高耐受手術的能力，減少并發癥的出現。隨著術后患者整體狀態及肺功能的恢復，手術應激狀態緩解，心肌供血、供氧狀態得到改善，左室功能逐漸恢復，但手術導致左室舒張功能降低仍未恢復至術前，開胸手術對于老年患者心功能的影響持續時間較長。應用氨溴索試驗組患者術后各項指標恢復速度好于對照組，心臟并發癥的發生率低于對照組，氨溴索對于術后心功能恢復有一定效果，能讓患者以更快的速度從手術打擊后恢復。

綜上所述，早期應用氨溴索對于左心室舒張功能不全老年患者開胸術后，可以減少患者心肺并發癥發生率，改善患者術后心肺功能，有助于患者更好的應對手術，減少不良預期。但對于術前應用氨溴索劑量研究還有待深入。

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（2015-09-19收稿）

Study of curative effect on preoperative use of ambroxol in elderly patients with left ventricular diastolic dysfunction after thoracic surgeries

HAN Xiao-lei,ZHANG Peng,LI Xin,CHEN Yuan
（Department of Cardiothoracic Surgery，General Hospital，Tianjin Medical University，Tianjin 300052，China）

Objective：To investigate curative effect of preoperative use of ambroxol in elderly patients with left ventricular diastolic dysfunction after thoracic surgeries.Methods：Eighty eight cases of elderly patients in hospital were collected，who all had left ventricular diastolic dysfunction,but whose six minutes walking distance＞300 m.The patients were divided into experimental group and control group, ambroxol were used preoperation,while placebo were used in the control group.Static pulmonary function,Doppler ultrasound,C reactive protein（CRP）,brain natriuretic peptide（BNP）,procalcitonin（PCT）were detected 3 days before and after the operation,8 days after operation.Vital signs and complications of heart and lung postoperation were also monitored and analyzed.Results：The lung function and heart function in the experimental group were better than those in the control group（P＜0.05）.The vital signs and arterial blood gas of the patients in the experimental group after the thoracic surgeries were more stable than those in the control group（P＜0.05）.Laboratorial index includes BNP,CRP,PCT of the experimental group was lower than that in the control group(P＜0.05).The incidence of pulmonary infection, pulmonary atelectasis,heart failure,arrhythmia in the experimental group after the thoracic surgeries were lower than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion：Preoperative use of ambroxol can reduce the surgical trauma,improve heart and lung function in patients after the thoracic surgeries,as well as decrease the incidence of lung and heart complications.It also can help patients better adapt to the operation,leading to lower adverse effect.

left ventricular diastolic dysfunction;thoracic surgery;ambroxol

R655

A

1006-8147（2016）02-0160-04

韓小磊(1989-)，男，碩士在讀，研究方向：胸心外科及胸部腫瘤學臨床和基礎研究；通信作者：張鵬，E-mail：zhp_tjgh@yahoo. com.cn。