右美托咪定聯合瑞芬太尼在日間乳腺手術中的應用

盧慧勤　郭影靚　顏學濤（深圳市寶安區婦幼保健院麻醉科　深圳518100）

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右美托咪定聯合瑞芬太尼在日間乳腺手術中的應用

盧慧勤郭影靚顏學濤（深圳市寶安區婦幼保健院麻醉科深圳518100）

摘要：目的：探索右美托咪定聯合瑞芬太尼在局部浸潤麻醉下日間乳腺手術中的應用。方法：90例ASAⅠ～Ⅱ級擇期乳腺手術病例，隨機分成3組，每組30例，D-R組為右美托咪定聯合瑞芬太尼組，R組為瑞芬太尼組，D組為右美托咪定組，三組均選擇靜脈全麻復合局部浸潤麻醉。入手術室后常規面罩吸氧（3L/min），行心電監護，觀察并記錄給藥前（T0）；經微泵注射給藥10min（T1）；局部浸潤麻醉（T2）；手術切皮時（T3）；術中30min（T4）；術中60min（T5）；術畢（T6）及術后2h（T7）等時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及Ramsay鎮靜評分和疼痛視覺模擬評分（VAS評分）；并記錄呼吸抑制和不良事件發生情況；血管活性藥物使用情況。結果：與R組和D組相比，D-R組患者不同時點的MAP、HR的指標變化更平穩；與D組和R組相比，D-R組患者的Ramsay評分和VAS評分結果更好，差異顯著；D-R組不良事件發生情況少于R組和D組，SPO2降低不良事件發生率明顯少于R組，差異顯著。結論：在日間乳腺手術中應用右美托咪定復合瑞芬太尼的鎮靜鎮痛效果安全可靠。

關鍵詞：右美托咪定瑞芬太尼日間乳腺手術

為縮短患者的住院時間，減少醫療費用，乳腺手術多為日間手術。既往乳腺區段切除手術一般在局部浸潤麻醉下完成，但由于存在麻醉效果不完善，手術的強烈刺激及隨手術時間的延長會使患者感到不同程度的疼痛及不適，所以現乳腺區段切除手術一般采取局部浸潤麻醉，同時輔以靜脈麻醉維持鎮靜鎮痛[1]。由于傳統的輔助用藥如瑞芬太尼、氯胺酮、丙泊酚等均存在與其劑量相關的呼吸抑制、血流動力學的明顯波動及蘇醒延遲等不良反應，無法達到鎮靜平穩適宜，對呼吸無影響，對循環無較大波動，且蘇醒迅速的要求[2]。

右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種強效的新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，作用于腦和脊髓的α2受體。Dex具有鎮靜、鎮痛、順性遺忘、抗焦慮和抗交感神經等作用，術前、術中應用均可有效抑制應激反應，保持血流動力學穩定及降低術后疼痛反應，可產生清醒鎮靜，并對患者的呼吸影響小，從而提高患者圍術期的舒適度[3]。本研究旨在探討右美托咪定聯合瑞芬太尼輔助在局部浸潤麻醉下日間乳腺手術的鎮靜和鎮痛效果，以及對心血管和呼吸系統的影響。

1　資料和方法

1.1研究對象：選擇90例ASAⅠ～Ⅱ級行擇期乳腺手術患者，均為女性，年齡18～48歲，體重45～65kg，既往無心血管疾病及精神疾病，隨機分成三組。病種包括乳腺囊腺瘤、乳腺纖維瘤及乳腺膿腫。其中單側乳腺區段切除44例，雙側乳腺區段切除26例，雙乳多發纖維瘤切除12例，乳腺膿腫切排8例；手術平均歷時（56.2±10.6）min。

1.2研究方法：所有患者入手術室后常規監測生命體征，予以面罩吸氧（3L/min），并開放下肢靜脈通道。D-R組在局部麻醉開始前10min首先泵入右美托咪定（10min內先給予0.5μg/kg的右美托咪定，此后以0.3μg/kg/h持續泵入），然后迅速泵入瑞芬太尼（使效應靶濃度達2ng/mL）立即開始局部麻醉；R組在局部麻醉開始前10min單獨泵入瑞芬太尼（效應靶濃度為3ng/mL）；D組在局部麻醉開始前10min單獨泵入右美托咪定（10min內先給予1.0μg/kg的右美托咪定，此后以0.5μg/kg/h持續泵入）；所有患者由同一麻醉醫師實施靜脈麻醉，由同一組手術醫師行局部浸潤麻醉并實施手術。所有患者由術者在皮膚消毒后進行局部浸潤麻醉，于切口皮膚處緩慢注射1%利多卡因。

1.3藥品和儀器：右美托咪定（200μg/支，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司），瑞芬太尼（1mg/支，宜昌人福藥業有限責任公司），利多卡因（生產批號H42021839，湖北天圣藥業有限公司），監測儀（型號為Mindray PM-6000，中國邁瑞公司），微量注射泵（型號為思路高CP-600TCI型注射泵，北京思路高醫療科技有限公司）。

1.4觀察指標：①生命體征及不良事件發生情況，觀察和記錄給藥前（T0）；經微泵注射給藥10min（T1）；局部浸潤麻醉（T2）；手術切皮時（T3）；術中30min（T4）；術中60min（T5）；術畢（T6）及術后2h（T7）等時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。麻醉和手術過程中如出現嚴重心動過緩（HR＜50次/min），則靜注阿托品0.3～0.5mg；如發生嚴重心動過速（HR＞120次/min），則靜脈注射艾司洛爾10mg/次；如發生嚴重低血壓（SBP＜80mmHg），則靜脈注射麻黃素（5～10mg）；如發生嚴重高血壓（SBP＞140mmHg），則靜脈注射亞寧定5mg，可重復使用。記錄各心血管活性藥使用情況，同時記錄呼吸抑制發生情況（SPO2＜90%），同時予以面罩加壓給氧輔助通氣。②記錄各時間點Ramsay鎮靜評分。Ramsay鎮靜評分標準：1分為清醒，焦慮不安；2分為平靜合作，定向力好；3分為嗜睡，對指令有反應；4分為入睡但對中等刺激有反應；5分為入睡，反射遲鈍，對中等刺激無反應；6分為對強刺激無反應。③疼痛視覺模擬評分（VAS評分）。VAS評分標準：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為劇烈疼痛。

1.5統計學方法：應用SPSS16.0軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，采用單因素方差分析進行統計學分析；計數資料采用X2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組患者一般資料比較：三組患者性別、年齡、體重和手術時間等的差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　三組患者一般資料比較

2.2三組患者各時間點MAP、HR比較結果：三組患者各時間點MAP、HR比較結果見表2。

表2　三組患者各時間點MAP、HR比較結果

2.3三組患者術后Ramsay評分及VAS評分比較：見表3。

表3　三組患者術后Ramsay評分及VAS評分比較

2.4不良事件的比較：術中需要干預的不良事件三組有較明顯差異。R組主要表現為大劑量瑞芬太尼所致的SPO2降低10次，顯著多于D組（1次，P＜0.01）和D-R組（3次，P＜0.01）；D組主要表現為心動過緩，總計8次，R組有6次，D-R組有2次，三組無顯著差異（P＞0.05）。在高血壓方面，D組有7次，多于D-R 組3次（P＜0.01）和R組1次，差異不顯著（P＞0.05），見表4。

表4　不良事件的比較

3　討論

既往日間乳腺區段切除手術一般在局部浸潤麻醉下完成，但由于存在麻醉效果不完善，手術的強烈刺激及隨手術時間的延長會使患者感到不同程度的疼痛及不適，現日間乳腺區段切除手術一般采取局部浸潤麻醉，同時輔以靜脈麻醉維持鎮靜鎮痛，傳統的輔助用藥有瑞芬太尼、氯胺酮、丙泊酚等。瑞芬太尼是臨床常用的超短效阿片受體激動劑，具有鎮痛效果強、起效迅速、消除快、無蓄積等優點[4]，但同時瑞芬太尼也存在停藥后“痛覺過敏”、與劑量相關的呼吸抑制不良反應及心血管抑制作用。丙泊酚也能提供快速的誘導和蘇醒，但也會引起呼吸抑制，降低咽喉部的反射，并導致短暫的呼吸抑制。雖然氯胺酮具有較強的鎮痛作用，且和右美托咪定一樣對呼吸的影響小，但其還可產生躁動、血壓和肌張力增高、精神癥狀延長術后蘇醒時間等不良反應。因此傳統靜脈輔助用藥均無法達到鎮靜平穩適宜，對呼吸無影響，對循環無較大波動且蘇醒迅速的要求[5]。

右美托咪定是特異性的，高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，可產生鎮痛、抗焦慮及抗交感神經等效應，且與其他鎮靜鎮痛藥物合用有良好的協同性。研究顯示，右美托咪定的鎮痛不呈劑量依賴性，鎮痛作用在0.5μg/kg時達到明顯的封頂效應。鎮靜效應在0.5～1.5μg/kg/h范圍內相似[6]，但鎮靜持續時間隨劑量增加而延長。所以本研究的D組負荷劑量設計為1.0μg/kg，維持劑量為0.5μg/kg；而由于與其他鎮痛鎮靜藥的良好協同作用，在D-R組設計的負荷劑量為0.5μg/kg，維持劑量為0.3μg/kg；本研究結果也證實了上述觀點，D組和D-R組相比：兩者在T0和T1階段的Ramsay評分和VAS評分上沒有明顯差異，而在隨后的Ramsay評分和VAS評分及血流動力學變化上有明顯的差異。由此首先可以看出對于乳腺區段手術而言，單獨應用右美托咪定達不到鎮靜鎮痛效果，需要輔助其他鎮痛藥物彌補在鎮痛方面的不足[7]；研究也顯示在不良事件的干預中，D組血流動力學變化的發生率及心動過緩的發生率明顯增加。分析原因，與右美托咪定對循環的調節具有劑量依賴性有關[8]；一方面DEX具有中樞抗交感作用，使去甲腎上腺素釋放減少，使MAP 與HR下降；另一方面DEX直接激活血管平滑肌內的α2-AR，產生血管收縮的結果，表現為一過性血壓升高和反射性心律減慢。雖然本研究中為避免高血壓和心動過緩的發生，D組和DR組均采用慢性輸注（輸注時間≥10min），但結果顯示D組在給予負荷劑量時發生高血壓及心動過緩明顯大于D-R組，而在劑量維持時段兩組的血流動力學變化與R組相比無明顯差異。說明右美托咪定引起的血流動力學改變隨劑量的增加而明顯，0.3～0.5μg/kg這個劑量范圍內對心血管的影響較小。臨床上為減少右美托咪定對心血管的影響，除減慢輸注速度外還要注意劑量的大小[9～10]。

右美托咪定可以產生類似于正常睡眠的鎮靜狀態，可抑制恐懼記憶形成的作用從而具有一定順行性遺忘作用，但很容易被語言刺激喚醒，并與醫護人員進行合作交流，具有與咪唑安定不同的“清醒鎮靜”的獨特優勢，能避免鎮靜過深。本研究中，三組患者在手術結束后均能立即喚醒，且可自行穿衣在醫護人員的陪同下走至病房休息。

綜上所述，右美托咪定對呼吸的影響輕微，與其他鎮靜鎮痛藥物合用有良好的協同性，能顯著減少丙泊酚、瑞芬太尼的用量，從而減少術中呼吸抑制，保留患者的自主呼吸，值得推廣。參考文獻

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中圖分類號：R614.2+4

文獻標識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）04-0176-02