兩種手術方法治療翼狀胬肉的療效比較

魏建房++張媛媛

【摘要】 目的 研究兩種手術方法治療翼狀胬肉的療效。方法 對240例（240只眼）翼狀胬肉患者分別行角膜緣干細胞移植術（190例）、羊膜移植+角膜緣干細胞移植術（50例）， 觀察兩種手術方法的復發率。結果 隨診215例， 總復發率為8.37%。角膜緣干細胞移植術復發12例， 復發率為7.10%；羊膜移植+角膜緣干細胞移植術復發6例， 復發率為13.04%。結論 兩種手術方法與非顯微鏡下單純手術切除胬肉手術相比， 復發率大大降低。

【關鍵詞】 翼狀胬肉；干細胞移植；羊膜移植；復發率

翼狀胬肉是眼科常見病、多發病， 治療的主要手段為手術治療。以前非顯微鏡下翼狀胬肉單純切除手術復發率高達30%～50%[1]。2011年1月～2014年1月， 本科共收治240例

（240只眼）翼狀胬肉患者， 其中190例行角膜緣干細胞移植手術， 50例復發性胬肉行羊膜移植+角膜緣干細胞移植手術， 觀察復發率。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科2011年1月～2014年1月共收治240例

（240只眼）翼狀胬肉患者， 年齡最小38歲， 最大75歲。年齡主要集中在55～68歲。其中男115例， 女125例。納入標

準：翼狀胬肉或復發性翼狀胬肉頭部進入角膜緣內≥2 mm。患眼無淚囊炎， 無干眼癥， 無倒睫， 眼壓在正常范圍內。全身病如高血壓、糖尿病及其他不能承受手術的疾病控制至正常范圍。

1. 2 方法

1. 2. 1 術前準備 術前沖洗淚道， 測眼壓、血壓、血糖、血常規、凝血四項、傳染病等。滴抗生素眼液4次/d。≥2 d。

1. 2. 2 手術方式及操作

1. 2. 2. 1 角膜緣干細胞移植 方法：所有手術均在顯微鏡下操作。患者仰臥于手術臺上， 術眼滴奧布卡因滴眼液1次， 常規消毒術眼， 鋪無菌巾， 術眼貼膜， 開瞼器開瞼， 結膜下及胬肉下注射2%利多卡因液+鹽酸腎上腺素混合液0.3 ml， 與角膜緣胬肉頸部剪開胬肉表面的球結膜， 自結膜下向內眥部分離致半月皺襞， 切除其下方胬肉體部。于角膜上胬肉頭部外0.5 mm劃一弧線， 深達前彈力層， 小心向角膜緣方向分離胬肉頭部， 盡最大可能使角膜表面平整、光滑， 鞏膜面出血燒灼止血， 胬肉組織清除干凈即可。依鞏膜面結膜缺損面積大小取角膜緣外上方結膜瓣， 要求大于創面0.5 mm， 分離至角膜緣灰線上0.5 mm。角膜緣上下固定于淺層鞏膜

4針， 間斷縫合剩余結膜瓣， 涂紅霉素眼膏， 包扎患眼。

1. 2. 2. 2 羊膜移植+角膜緣干細胞移植 方法：主要用于復發性翼狀胬肉。按1.2.2.1中方法切除胬肉， 盡量使角鞏膜面光滑、平整， 視創面大小制作大于創面2 mm的羊膜植片， 將植片平鋪于角鞏膜緣后創面上， 將植片間斷縫合固定于淺層鞏膜表面， 然后按1.2.2.1中方法行角膜緣干細胞移植術。術后涂紅霉素眼膏， 加壓包扎患眼。

2 結果

所行240只眼的手術， 均為術后12 d拆線， 術后滴妥布霉素地塞米松眼液， 4～5次/d， 共4周。要求不適隨診， 術區結膜充血1個月后消退。3個月～2年共隨診215例， 其中復診96例， 電話隨診119例；其中角膜緣干細胞移植術169例， 羊膜移植+角膜緣干細胞移植術46例。總計復發18例， 其中角膜緣干細胞移植術12例， 復發率為7.10%；羊膜移植+角

膜緣干細胞移植術6例， 復發率為13.04%， 總復發率為8.37%， 與非顯微鏡下單純手術切除胬肉手術相比， 胬肉復發率大大降低。

3 討論

翼狀胬肉又稱角膜及角膜緣結膜日光性變性， 現代醫學研究其主要病因及發病機制有：①細胞凋亡；②角膜緣干細胞的轉化與缺失；③P53基因突變；④端粒酶的異常活化；⑤免疫機制問題[2-4]。本病常發生于眼鼻側， 亦可發生于顳側， 或鼻顳兩側瞼裂部角結膜緣， 單眼或雙眼， 發展緩慢， 或持續數年或數十年無明顯進展， 亦可發展迅速， 大多數病側發生在瞼裂斑的基礎上， 其頭部伸向或越過角膜緣， 頸部位于頭部之后稍窄的區域， 體部較肥厚， 大多位于瞼裂部結膜及角膜緣附近， 頭部呈白色渾濁， 微隆起， 靜止期胬肉較薄不充血， 進行期胬肉生長較快、肥厚， 較多新生血管， 伴結膜充血， 胬肉可深達或越過角膜中央， 嚴重影響視力。本病常見于戶外工作者， 或長期暴露于日光或風沙的人群， 翼狀胬肉切除后， 部分患者在切除處出現隆起的血管性瘢痕， 此種瘢痕也可進行性長大， 通常稱之為復發性翼狀胬肉。

翼狀胬肉手術在本院眼科手術量排在第二位（首位是白內障手術）， 以往采用肉眼下單純切除手術， 復發率為30%～50%， 并且復發性胬肉生長更快， 有的復發胬肉在還未出院就已經開始復發。術區長期充血不消退。從2008年， 本科采用角膜緣干細胞移植、羊膜移植+角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉， 復發率大大降低， 收到很好的治療效果。研究證實角膜緣干細胞存在于角膜緣基底細胞中， 人類角膜緣的vogt柵欄結構即角膜緣干細胞所在區， 是分開角膜和結膜的獨特結構。有研究認為[5]， 人角膜緣上下兩個部位角膜干細胞較多。作者手術的結果可以明顯看出角膜緣干細胞移植復發率低， 是因為角膜干細胞是角膜上皮再生的來源， 且可阻止異常組織和淺層新生血管侵入角膜的柵欄和屏障， 可防止翼狀胬肉復發。手術病例要嚴格掌握適應證：像高血壓、糖尿病及嚴重的其他全身病；眼局部的淚囊炎， 高眼壓、倒睫， 嚴重的瞼緣炎， 瞼板腺功能障礙等， 待治療后再手術。局部麻醉藥和付腎素不能用得太多， 作者用的量大為0.3 ml， 因為其本身可以引起組織充血、水腫及炎癥。角膜表面的胬肉組織要去除干凈， 表面光滑， 但不能清除過深， 一般至前彈力層， 深入角膜基質層會遺留瘢痕。鞏膜表面也要清除干凈。取結膜瓣盡量取外上方的， 因為此處角膜緣干細胞較豐富， 必須分到角膜緣內≥0.5 mm， 結膜瓣下筋膜盡量去除干凈， 防止攣縮。移植瓣的四個角縫線移動要固定在淺層鞏膜上， 確保平整， 不攣縮， 完整的貼附在裸露的鞏膜面上， 不要有層間積液、積血。只要不是復發性的胬肉， 沒必要縫太多的線。復發性胬肉尤其注意， 角膜上的瘢痕組織既要清除干凈， 防止角膜穿孔的可能， 鞏膜面也不能刮除太深， 近內眥的淺層鞏膜不要破壞， 否則瓣很難成活[6]。要注意， 提起胬肉體部來切除， 以防切到經常粘連在胬肉下的直肌。本院術中所用羊膜盡量新鮮， 但均要排除傳染病供體。羊膜與取得的瓣應大于鞏膜創面， 縫合應致密， 注意結膜對結膜縫合。術后雙眼遮蓋加壓2～3 d。

翼狀胬肉手術是眼科常見外眼手術， 其復發率高， 有潛在的嚴重并發癥， 有時比原發病更嚴重， 所以術后應嚴密觀察。

參考文獻

[1]孫秉基， 徐錦堂.角膜病的理論基礎與臨床.北京：科學技術文獻出版社， 1994：431-438.

[2]李鳳鳴.眼科全書.北京：人民衛生出版社， 1997：201-202.

[3]葛堅.眼科學.北京：人民衛生出版社， 2005：143-144.

[4]宋琛.手術學全集（眼科卷）.北京：人民軍醫出版社， 1994：77-78.

[5]李冬梅.眼部整形美容手術圖譜.北京：人民衛生出版社， 2008： 385-386.

[6]李紹珍.眼科手術學.北京：人民衛生出版社， 2002：606-608.

[收稿日期：2016-01-22]