核素肝門靜脈血流顯像對肝硬化診斷及預后判斷的臨床意義

王莉　裘云慶

310003　杭州　浙江大學醫學院附屬第一醫院，傳染病診治國家重點實驗室

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核素肝門靜脈血流顯像對肝硬化診斷及預后判斷的臨床意義

王莉裘云慶

310003杭州浙江大學醫學院附屬第一醫院，傳染病診治國家重點實驗室

肝硬化是各種肝病發展的晚期階段，病理組織學上表現為廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結節性再生、結締組織增生與纖維隔形成，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成，最終肝臟逐漸變形、變硬而發展為肝硬化。迄今為止，肝活檢病理檢查仍是肝硬化診斷的金標準[1]。然而，肝活檢病理檢查因其本身的有創性不能常規監測肝硬化的發展動態，肝活檢穿刺的局部病變也不能反映肝臟整體病變情況和肝硬化的嚴重程度。因此，目前國內外均致力于研究無創性肝纖維化、肝硬化檢查及評估系統。現就核素動態顯象肝動脈和門靜脈血流量測定在肝硬化診斷及預后判斷方面綜述如下。

一、核素肝門脈血流顯像的基礎和原理

(一)肝硬化時血管動力學改變肝臟是由雙重血液供應的器官，正常人肝臟血供70%～80%左右來自門靜脈，20%～30%左右來自肝動脈。隨著肝硬化的進展，肝內血管內徑逐漸狹窄，根據Poisenille定律，R=8ηL/πr4(R-阻力，η-粘滯系數，L-血管長度，r-管徑)，r減小1/2，R增大16倍，即肝硬化時由于血管的改建而導致門脈高壓。門脈高壓時，肝內有效肝血流量減少,肝內外門體分流及有功能肝細胞總數減少[2]。在肝硬化的早期盡管肝總血流量可能沒有大的變化，但肝動脈與門靜脈血流量比已有一定的改變[3]。因此，根據肝血流量變化分別測定肝動脈和門靜脈的血流量的檢測方式可為肝硬化的早期診斷、病程評估、預后以及治療效果判斷提供相應的依據。

(二)核素肝門脈血流顯像發展核素肝門脈血流顯像方法因標記化合物不同，所采用的方法也不同[4]。考慮到經濟、輻射劑量、顯像質量和易于推廣等因素，目前主要采用兩類放射性藥物，即能為肝脾主動攝取的99mTc-膠體和不為肝脾主動攝取的99mTc-過锝酸鹽。99mTc-膠體法需首先假設肝、脾對膠體有相等的100%提取效率，而該假設對肝病患者不一定真實，因此99mTc-膠體法測得的結果不能作為肝血流的絕對指標。99mTc-過锝酸鹽不受提取效率影響，目前臨床上多采用99mTc-過锝酸鹽多功能儀首次通過法測定肝門脈血流指數。示蹤劑“彈丸”注射后，血流經肝動脈到達肝臟與經腸系膜循環再經門靜脈到達肝臟之間存在時間差 (一般為7 s )，從而在肝臟時間——放射性曲線上可將肝動脈終點和門靜脈起點分開,參照其他臟器(左心室、左腎，脾大者選取右腎)動脈血示蹤劑到達時間 ( 幾乎到達肝臟間一致),就能準確地利用斜率法或者面積法測定肝動脈和門靜脈血流[5]。

二、核素肝門脈血流顯像與肝硬化診斷指標的相關性

(一)核素肝門脈血流顯像與肝臟血管造影之間的相關性Sarper等[6]學者對核素肝門脈血流顯像與肝臟血管造影之間的關系做了研究，該研究將觀察對象分為5個組，分別是正常組及肝穿刺活檢證實為肝硬化患者并根據肝臟血管造影結果分級的Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組及IV組。I組肝臟血管造影表現基本正常，造影劑在肝臟中分布均勻，并能清楚觀察4級及5級肝門脈血管；II組則僅能觀測到2級與3級肝門脈血管；Ⅲ組患者僅有肝門脈主干或者肝門脈左右分支顯影；IV組患者肝臟血管造影既不能觀察到門靜脈顯影也觀查不到任何離肝血流。Sarper分別將5組研究對象進行核素肝門脈血流顯像檢查發現，隨著肝臟血管造影提示肝臟血流儲備功能進行性下降肝門脈血流指數亦進行下下降，并且證實兩者結果具有統計學意義(P<0.001)。因此，核素肝門脈血流顯像與肝臟血管造影結果之間具有良好的相關性，且核素肝門脈血流顯像創傷小，價格便宜，可多次重復檢測，因此更利于觀察及預測肝硬化患者病情發生發展的情況。

(二)核素肝門脈血流顯像與肝硬化患者血清學檢查之間的相關性血清纖維化指標，如三型前膠原(PCⅢ)、血清透明質酸(HA)、IV型膠原(IVC)及層粘連蛋白(LN)評估肝硬化患者病情具有肯定的臨床價值[7]。目前有關研究表明 PCⅢ水平升高可提示肝臟纖維增生活躍；HA反映肝臟纖維化活動程度和肝臟損傷程度；IVC是反映肝竇毛細血管化的較好指標, LN 血清水平與肝纖維化程度及門脈-肝靜脈壓力梯度有關[8]。張軍等[9]聯合血清纖維化指標與門靜脈灌注指數分析肝硬化患者的病情，發現PCⅢ及HA與肝硬化患者Child-Pugh積分成正相關，而肝門脈血流指數與Child-Pugh積分成負相關，且通過研究對比，發現IVC及LN無論在肝硬化病情評估上還是病情程度區分上均不及PCⅢ及HA，這亦與其他文獻報道相吻合[10]。PCⅢ可較好體現肝臟炎性反應活躍情況，HA則能可靠預測肝硬化功能儲備，而肝門脈血流指數可有效評估病情發生發展情況，因此聯合兩者共同對肝硬化患者進行診斷可進一步評判肝硬化患者病情發生發展情況，并能有效評判肝炎活動情況。

三、核素肝門脈血流顯像在臨床上的應用

如上所述，核素肝門脈血流顯像不僅可以幫助早期診斷發現肝硬化病人，并且可更有利于監測肝硬化患者病情進展的情況，因此核素肝門脈血流顯像技術在臨床上得到了廣泛應用。

(一)核素肝門脈血流顯像在肝硬化病情的評估上的應用有研究報道，肝硬化患者肝動脈血流指數隨Child-PughA、B、C分級依次升高，而肝門脈血流指數逐漸降低，且隨著病情加重，血流失調的表現越明顯[2，5]。陶嶸等[11]在Elkhalily等[12]的研究結果基礎上進一步利用核素門脈血流顯像技術分析肝硬化患者腹水情況與肝門脈血流指數的關系，證實肝臟兩大供血系統比例的改變與肝硬化腹水有密切關系。隨著腹水量的增加，肝動脈灌注血量所占入肝總血流量的比例呈上升趨勢，換言之，隨著腹水量的增加，肝門脈血流指數逐漸下降。肝硬化患者一旦出現腹水，預后都較差。因此，核素肝門脈血流顯像不僅可應用于評估肝硬化患者病情，同時可應用于早期診斷和監測肝硬化患者預后。在臨床工作中，一旦發現肝門脈血流指數值偏低，需積極干預治療，以防肝硬化失代償情況的出現。

(二)核素肝門脈血流顯像在門靜脈高壓中的應用肝硬化門靜脈高壓是引起上消化道出血的常見原因之一。門脈阻力增高和高血流動力循環是門脈高壓發生發展至關重要的兩個因素。因此準確評估門靜脈血流系統動力學變化可有效預防門脈高壓導致的食管胃底靜脈曲張破裂出血以及預測門靜脈分流術的成功率。Biersack等[13]對115例門靜脈高壓患者進行核素肝門脈血流顯像檢查，發現門靜脈高壓患者肝門脈血流指數約為20.2±10.9，而正常人約為70.4%±6.2%，且20例門靜脈分流術后患者門靜脈未發現灌注。因此，對于懷疑門靜脈高壓患者而胃鏡未見明顯食管靜脈曲張患者，可定期行核素肝門脈血流顯像進行監測，做到早預防早治療。而對于門靜脈分流術后患者，可亦選擇行核素肝門脈血流顯像判斷手術成功率及預后。

(三)核素肝門脈血流顯像在肝癌中的應用原發性肝癌時病變部位動脈血供增加，因此肝血流各成分亦出現相應的變化。對原發性肝癌患者，核素肝門脈血流顯像多采用直腸給藥方式測定門體分流量(SI)的方法來幫助選擇治療方案[14]，本文暫不討論。而對于原發性肝癌診斷而言，因核素肝門脈血流顯像可使動脈血管強化，從而使肝內新生物得到一定的顯影，增強了常規顯像診斷占位性病變的特異性[15]，學者管昌田[4]在此基礎上提出，如若進一步測定肝動脈血流指數，則可使診斷敏感性進一步增加。Levenson[16]則提出，肝動脈血流指數診斷肝轉移癌的敏感性為96%，特異性為70%，可為肝轉移的栓塞治療提供一定的依據。Ballantyne等[17]對結、直腸肝轉移病人隨訪發現，近86%肝動脈血流指數升高的患者伴有臨床癥狀惡化。綜上，核素肝門脈血流顯像不僅可提高原發性肝癌的診斷率，也可為治療及預后提供一定的依據。

(四) 核素肝門脈血流顯像在肝移植后的應用肝移植后最常見的并發癥之一為急性排斥反應，學者Martin-Comin等[18]在排斥反應導致肝門靜脈和肝動脈水腫，單核細胞浸潤，從而使門靜脈血供減低的理論基礎上，分析研究了急性排斥反應與肝門脈血流指數之間的關系，發現肝移植患者若肝門脈血流指數<55%，則易導致急性排斥反應的發生。

四、結語

臨床上對肝硬化的診斷有肝功能及肝纖維化指標血清學檢查、吲哚青綠(ICG)色素排泄試驗、肝活檢病理學檢查、超聲及CT和MRI的影像學方法、肝臟瞬時彈性成像檢查、反映肝臟血供的核素肝門脈血流顯像，以上檢查診斷肝硬化各有優缺點，通過聯合多項檢查，可以較為客觀反映患者有無肝硬化及嚴重程度。而核素肝門脈血流顯像無創、結果可靠，可通過對肝動脈與門靜脈血流量的變化分析，較為全面綜合、客觀量化反映肝硬化的發生發展及疾病進展的嚴重程度，該指標除能較好應用于臨床肝硬化診斷外，還能對疾病預后和治療效果進行評價，但其相關性還需臨床進一步研究探索。

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(本文編輯：張苗)

(收稿日期：2015-09-21)

通信作者：裘云慶，Email：qiuyq@zju.edu.cn