品管圈活動在降低婦科術后患者非計劃性拔管率中的應用

韓清波　廖愛紅　陳雪梅

341000　贛州市　贛南醫學院第一附屬醫院

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品管圈活動在降低婦科術后患者非計劃性拔管率中的應用

韓清波廖愛紅陳雪梅

341000贛州市贛南醫學院第一附屬醫院

摘要目的：探討運用品管圈管理工具在降低婦科術后患者非計劃性拔管發生率中的作用。方法：在婦科病區成立品管圈活動小組，回顧分析2013年1～4月婦科住院病區腹腔鏡及宮腔鏡術后放置Ⅰ、Ⅱ類導管患者發生非計劃性拔管的狀況，通過現狀調查與原因分析找出引起非計劃性拔管的主要原因，制定相應的防范措施，并組織實施，將改進前、后非計劃拔管發生率進行比較。結果：婦科術后患者非計劃性拔管發生率由品管圈活動前的1.52%降低至活動后的0.41%，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論：通過運用品管圈質量改進工具，有效降低了婦科術后患者非計劃性拔管發生率，提高了患者安全管理質量，增強了護理人員的品質意識和參與質量管理的能力，提高了質量改進效率和效果。

關鍵詞品管圈；非計劃性拔管；婦科；術后；效果

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.001

品管圈是由相同、相近或互補性質工作場所的人們，自動自發組成的活動團隊，通過頭腦風暴、團體合作的方法，按照一定的活動程序，運用各種質量控制手法進行的質量持續改進活動。非計劃拔管是指插管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將插管拔出的行為，也包括患者轉運途中或醫護操作不當所致拔管[1]，是醫院內發生率較高的護理不良事件[2]。2013年5月我科在護理部的帶領下，開展了以“降低婦科術后患者非計劃性拔管率”為主題的品管圈活動，取得滿意的效果，現報道如下。

1一般資料

我院婦科是市級重點學科，日均開放床位數85張，護理工作人員32名，護理工作模式為責任制護理模式，即患者從入院到出院由相對固定的護士全面負責患者基礎護理、病情觀察、健康教育、護理記錄等。

2方法

2.1成立品管圈小組“暖巢圈”于2013年5月成立，共有小組成員12名，年齡22～38歲；平均工作年限5.8年，其中圈長1名，由護士長擔任輔導員?！芭病敝C音“卵巢”，圈名寓意為：女性健康的呵護陣地，護士工作的溫暖家園。

2.2主題選定品管圈圈會上，通過頭腦風暴的方法，選定出降低婦科術后患者非計劃性拔管率、減少化驗單貼錯發生率、降低傳呼器響鈴次數、減少遺漏治療的發生率4個主題，最后以項目評價法，所有圈員依據主題評價表項目進行打分[3]，得出“降低婦科術后患者非計劃性拔管率”為排在第一順位的優先主題。

2.3制定活動計劃表計劃表的制定以PDCA程序為標準，將工作內容分為3個階段，分別為確定主題及對策階段(2013年5～6月)、組織實施階段(2013年7～9月)、檢討與改進及成果發布階段(2013年10月)。每1～2周活動1次，每次活動時，明確下次活動的內容和時間。

2.4現狀分析及調查

2.4.1回顧分析2013年1～4月婦科病區腹腔鏡及宮腔鏡術后置Ⅰ、Ⅱ類導管(經腹部盆腔引流管、經陰道盆腔引流管、腹壁引流管、宮腔引流管、留置導尿管、留置胃管、深靜脈導管等)923例，發生非計劃性拔管14例，非計劃性拔管率為1.52%。14例患者中自然滑脫7例(經陰道盆腔引流管滑脫4根，留置導尿管滑脫2例，留置胃管滑脫1例)，患者自行拔除5例(留置導尿管拔出3例，留置胃管拔出2例)，護理操作中不慎拔出2例(經陰道盆腔引流管拔出2例)。

2.4.2床旁調查為了深入了解非計劃性拔管發生的原因，分析醫護服務流程中可能存在的問題，2013年5～6月對婦科住院病房放置Ⅰ、Ⅱ類導管(經腹部盆腔引流管、經陰道盆腔引流管、腹壁引流管、宮腔引流管、留置導尿管、留置胃管、深靜脈導管等)的住院患者(或其陪護人員)240例進行訪談，采用口頭提問方式，了解患者防范管道脫落知識掌握的情況，評判標準：以護理部制定的管道脫落防范措施中需要患者配合的內容為標準答案，回答正確率≥70%定為掌握，結果94例掌握，掌握率為39.17%；同時查患者導管固定情況、導管護理情況、護士對導管脫落風險評估正確落實及記錄情況。調查發現缺陷共計440例次，其中患者未掌握防范管道脫落知識146例，占問題的33.18%；導管固定不妥112例，占問題的25.45%；護士未正確落實評估78例，占問題的17.73%。依據柏拉圖二八定律，將此3種情況列為本期活動改善重點，見表1。

表1　改善前現狀調查結果

2.5設定目標根據計算公式：目標值=現狀值-(現狀值×改善重點×圈能力)，在主題選定時根據得分將該案例的圈能力定為70%，為此把目標設定為：非計劃性拔管發生率由1.52%降低至0.75%。

2.6解析根據特性要因圖(圖1)及用“愚巧法”繪制的因果關聯圖分析[3]，對非計劃性拔管的主要原因進行分析，結果如下：

圖1特性要因分析魚骨圖

2.6.1護士的因素缺乏非計劃性拔管防范意識；缺乏規范落實風險評估的培訓；對患者進行知識教育次數少，表達能力差；留置導尿操作技術不當引發患者不舒適。

2.6.2患者的因素患者對防范管道脫落意識薄弱，麻痹大意。

2.6.3工作流程與方法的因素科內缺乏合理的評估及健康教育工作流程；對管道護理的質量控制系統不完善。

2.6.4物品及器具的因素病床安裝的導管掛鉤位置不合理；經陰道的盆腔引流管為內置T型管，外無縫線固定，內無氣囊固定，僅靠組織正常張力固定，容易脫落。

2.6.5環境的因素護士站離病房遠，在床旁評估了患者的狀況后不能及時返回護士站記錄，同時患者的評估結果也不能在床旁有體現。

2.7制定對策并組織實施通過5W1H對策計劃表，依據可行性、效果性、自主性等指標進行評分[4]，共擬定5項對策進行改善實施。

2.7.1強化培訓組織護士對非計劃性拔管防范措施及導管評估工作規范的理論授課2次，進行理論考試1次和抽查口試18人次；將導管評估單運行過程中常見的書寫問題匯總，制作出評估單書寫模板；組織留置導尿操作規范培訓，重點強調“見尿后3步曲”，第1步：見尿后再插入5～7 cm；第2步：注氣囊；第3步：輕拉導尿管探查固定情況，使得導尿管氣囊部分固定在尿道內口上方，以免出現氣囊正好卡在尿道內口，引發患者尿路刺激不適[5]，而出現自行拔管的現象。同時，要求氣囊內一律注入生理鹽水，杜絕注入空氣，防止氣體彌散造成氣囊塌陷而導致的脫管現象[6]。

2.7.2加強健康教育建立健康教育流程，明確健康教育內容、時間和責任人。健康教育內容由品管圈小組討論后確定，并制作成健康教育處方，使健康教育內容圖文并茂，通俗易懂；對患者進行防脫管知識教育時間定為：入院初次宣教，術前再次宣教，術后反復宣教，發現問題隨時補課方式；健康教育責任人：統一由責任護士(8 h外由接手術的當班護士)完成。

2.7.3改革工作流程為各責任組建立評估備忘本，將評估工作成鏈條式傳接下去，避免漏評；設立一覽卡警示標識，方便護士在護士站就能了解全科管道高?；颊叩膭討B，團結協作，積極進行健康教育，提高患者防范意識；將文書書寫站臺前移，建立床頭記錄夾，將評估單定位在患者床尾，方便護士隨時評估、隨時記錄，出院取下歸入病歷；對放置有經陰道盆腔引流管的患者，無論評估分值是否到達高危程度，統一掛高危牌，并在經陰道盆腔引流管外增加一個外固定，即用軟繩打“雙套結”套住外露的經陰道盆腔引流管，再捆綁于患者大腿內側；將有管道引發不適主訴的患者定為高危對象，責任護士應協同患者一起分析引起不舒適原因，采取措施及時緩解患者不適，同時加強醫護溝通，和醫師一起共同加強對患者的健康教育和病情告知，提升患者保護管道的意識，減少自行拔管現象的發生。

2.7.4健全質控系統從導管的日常維護、定期巡視、準確記錄及健康教育效果4個方面，建立導管護理質量檢查標準，并明確質量檢查工作程序。

2.7.5加裝病床導管固定掛鉤根據婦科術后患者常見留置管道通常放置在盆腔及會陰部的特點，根據普遍婦女的身高，測定出病床導管掛鉤合適的位置，用獨立的S型掛鉤捆綁或焊接于病床，使得管道懸掛位置合適、長短適宜，不受患者臥床翻身的影響。

2.8評價指標統計落實品管圈改進措施后，2013年8～11月病區實施腹腔鏡及宮腔鏡術后放置Ⅰ、Ⅱ類導管(經腹部盆腔引流管、經陰道盆腔引流管、腹壁引流管、宮腔引流管、留置導尿管、留置胃管、深靜脈導管等)968例，觀察患者的非計劃性拔管事件發生率，并與品管圈活動開始前的非計劃性拔管發生率做對比分析。

2.9統計學處理采用SPSS 17.0統計軟件進行數據統計分析。計數資料的比較用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

3結果

3.1有形成果計算出目標達成率=(改善前1.52%-改善后0.41%)/(改善前1.52%-目標值0.75%)×100%=144.16%。品管圈活動前后拔管情況見表2。

表2　品管圈活動前后拔管情況比較　例(%)

3.2無形成果(圖2)

圖2　無形成果雷達圖

4討論

近代醫學的發展，大批新技術和新方法的應用，更加豐富了臨床管道的內涵并拓展了管道的應用范圍，使管道成為臨床工作中不可缺少的治療和觀察手段。但與此同時，非計劃性拔管的問題也不容忽視，一旦發生，可能對患者造成損傷、手術失敗，甚至導致死亡。加強非計劃性拔管的預防與監測是醫院護理質量管理的重要工作。婦科術后患者的管道以引流管道為多數，并且患者大多數是微創手術后，神志清楚，活動能力恢復快，床上翻身頻繁，此特點對管道的護理既有利又有弊。本研究統計的最常見的非計劃性拔管原因是由于管道自行脫出，其次是置管引發患者不舒適，同時又不理解管道的重要性，而有意或無意的自行拔出；還有護理技能欠佳或意外等情況。我科品管圈小組成員是對術后患者進行護理活動的直接執行者，對護理組的工作程序是否合理和患者的特點較為清楚，針對以上原因通過實際床邊調查，找出服務缺陷，如病床導管掛鉤位置不合理、患者防脫管意識不足和防護知識掌握不夠、護士工作流程及質量控制系統不完善等，再經層層剖析，從諸多因素中找出要因，針對要因制定了點對點的實施對策。其中，抓住了婦科術后患者“具有配合能力”“有提高依從率空間”的特點，從加強知識教育、提升防范意識，進而提高配合依從率為突破點，加上對護士健康教育、風險評估、質量控制等流程的完善，改良病床導管掛鉤硬件設施等對策，把關鍵環節的問題逐一解決，順利地達到了改善目標。筆者認為，品管圈活動是執行者站在管理者的角度去分析問題，是一自我啟發和相互啟發的過程，加上利用科學的質量控制手法，無疑是梳理工作流程和提高執行力的好方法，可以達到提升改進質量效率和效果的目的，值得在臨床推廣。

參考文獻

[1]Epstein S，Nevins ML.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation[J].American journal of respiratory and critical，2001，163(7)：1755-1756.

[2]王鳳，盛莉莉，張翠云.實施臨床路徑對醫護耦合性缺陷及患者滿意度的影響[J].護理學雜志，2011，26(20):67-68.

[3]張幸國.醫院品管圈活動實戰與技巧[M].杭州：浙江大學出版社，2010:25-42.

[4]劉庭芳，劉勇.中國醫院品管圈操作手冊[M].北京：人民衛生出版社，2012:61.

[5]姜安麗.新編護理學基礎[M].北京：人民衛生出版社，2012:506.

[6]楊曉霞，趙光紅.臨床管道護理學[M].北京：人民衛生出版社，2006:18.

(本文編輯陳景景)

The application of the quality control circle activity in reducing the non-planned extubation rate of gynecology postoperative patients

HAN Qing-bo,LIAO Ai-hong,CHEN Xue-mei

(The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University,Ganzhou341000)

AbstractObjective:To explore the application effect of the quality control circle management tools in reducing the non-planned extubation rate of gynecology postoperative patients.Methods:Built the quality control circle activity team in the gynecology inpatient area.Made retrospective analysis of the non-planned extubation conditions of the patients with type I and type II inserted catheters after the laparoscope operation and hysteroscope operation in the gynecology inpatient area from January to April 2013. Through the status investigation and causes analysis,observed the primary causes of the non-planned extubation, then made corresponding precautionary measures and made the organization for implementation. Compared the non-planned extubation occurrence rate before and after the modification.Results:After the implementation of activity, the non-planned extubation occurrence rate of gynecology postoperative patients dropped from 1.52%,which marked before the quality control circle activity, to 0.41%. The difference had statistic significance (P<0.05).Conclusion:The application of quality control circle quality-modification tools effectively reduce the non-planned extubation rate of gynecology postoperative patients, improve the safety management quality of patients, strengthen the quality awareness and ability to participate the quality management of the nursing personnel, thus enhancing the quality modification efficiency and effect.

Key wordsQuality control circle;Unplanned extubation;Gynecology;Postoperation;Effect

(收稿日期：2015-06-08)

韓清波:女，碩士在讀，副主任護師，護理部副主任

·護理論著·