尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者手術治療的麻醉管理

程慧嫻，葛　偉，金孝岠，柳兆芳

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　麻醉科，安徽　蕪湖　241001)

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·麻醉醫學·

尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者手術治療的麻醉管理

程慧嫻，葛偉，金孝岠，柳兆芳

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院麻醉科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：本研究旨在探討尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者的麻醉管理。方法：回顧分析我院2012年7月～2014年8月，30例因尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者在全麻下行甲狀旁腺切除手術治療患者的臨床資料。結果：30例患者均在全麻下順利完成手術。23例患者術中出現低血壓，術中低血壓的發生率達77%(23/30)，15例術中使用去甲腎上腺素持續泵注；患者術后血鈣和血磷與術前1 d相比，差異無統計學意義；患者術后1 d的Ca2+濃度明顯低于術前1 d (P<0．05)；術后低鈣的發生率為43%(13/30)，其中7例有癥狀的低鈣血癥患者于術后第1天分別出現手指、口唇麻木感，后經補鈣等治療后癥狀消失；3例患者術中出現高鉀血癥，給予極化液后血鉀恢復至正常水平，發生率為10%(3/30)；患者蘇醒時間為(8．61±1．05) min，拔管時間為(9．35±1．48) min。結論：尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者全麻誘導后及術中易出現低血壓，術中嚴密監測和合理應用升壓藥，同時加強電解質的監測，可以提高該類手術麻醉的安全性。

【關鍵詞】尿毒癥；繼發性甲狀旁腺功能亢進；麻醉

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.021

繼發性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyoidism，SHPT)簡稱繼發性甲旁亢，是尿毒癥維持性血液透析治療患者常見且嚴重的并發癥。手術切除功能亢進的甲狀旁腺組織是治療該類疾病的有效手段[1]。長期透析的尿毒癥患者常伴有多系統、多部位損害，如凝血機制障礙、低蛋白血癥、腎性貧血、高血壓等[2]，這類患者接受手術治療的風險較高。本文對30例尿毒癥SHPT患者手術治療的麻醉處理報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料男15例，女15例，年齡 18～60歲，體質量 45～83 kg，透析齡2～17年，ASAⅡ或Ⅲ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級。術前28例患者合并輕度貧血，25例患者合并高血壓，血壓控制良好，17例患者心電圖異常(ST-T改變為主)，10例患者心臟彩超異常(以瓣膜老年性改變為主)，23例患者合并腎性骨病多伴有骨關節疼痛，其中8例患者自發性骨折(3例患者鎖骨骨折、3例患者肋骨骨折，2例患者股骨干骨折曾行內固定術)。血液透析治療均至術前24 h，控制血鈣2．25～2．75 mmol/L，血鉀3．5～5.5 mmol/L，術后第1天常規進行血液透析。

1.2麻醉方法所有患者均在靜脈全身麻醉下完成手術，于誘導前行足背動脈穿刺測壓。全麻誘導給予芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg或者維庫溴銨1 mg/kg，麻醉維持丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)靜脈持續泵入，羅庫溴銨或阿曲庫銨間斷靜脈推注維持肌松。插管時在氣管導管表面加用利多卡因乳膏以增加患者對氣管導管的耐受。收縮壓低于基礎值的20%時，給予麻黃堿6 mg，連續給予兩次后，如血壓升高不明顯選用去甲腎上腺素持續泵注，去甲腎上腺素的起始泵注劑量為0.03 μg/(kg·min)，每5～10min以0.03 μg/(kg·min)遞增，直至血壓在基礎值上下20%波動。

1.3記錄指標術中使用升壓藥物例數；記錄術中甲狀旁腺組織切除后術中血鈣、磷濃度；記錄術前1 d和術后1 d血鈣、磷的變化；記錄蘇醒時間和拔管時間；觀察術后低鈣血癥(定義Ca2+<2.0 mmol/L者)的發生情況如有無手指、口唇麻木感等。

2結果

30例患者均在全麻下順利完成手術。23例患者術中出現低血壓，發生率為77%(23/30)，其中有15例術中使用去甲腎上腺素持續泵注；患者術中血鈣和血磷與術前1 d相比，差異無統計學意義；患者術后1 d Ca2+濃度明顯低于術前1 d (P<0．05)；術后低鈣的發生率為43%(13/30)，其中7例有癥狀的低鈣血癥患者均于術后第1天分別出現手指、口唇麻木感，未出現嚴重的低鈣抽搐，后經補鈣等治療后癥狀消失;3例患者術中出現高鉀血癥，發生率為10%(3/30)，給予極化液后血鉀恢復正常水平；患者蘇醒時間為(8．61±1．05) min，拔管時間為(9．35±1．48) min。

表1圍術期患者血鈣和血磷比較

mmol/L

注：與術前1d相比，aP<0.05；與術中相比bP<0.05。

3討論

甲狀旁腺功能亢進患者由于長期慢性的甲狀旁腺激素升高，鈣磷代謝的異常，尤其是SHPT患者，循環、骨骼、泌尿和血液系統等均存在不同程度的病理生理改變。這些病理生理改變對手術麻醉誘導以及麻醉后生命體征穩定的維持都是很大的挑戰。手術時機的選擇尤其重要，所有患者均在術前24 h進行血液透析，維持體液和電解質的相對平衡，尤其應關注術前血鈣水平，警惕由高鈣引發的心血管事件的發生。

甲狀旁腺切除手術最佳的麻醉方式一直被討論，Michael J等[3]研究發現，麻醉方法的選擇并未影響手術的成功率、治愈率和生存率，但是局部頸叢神經阻滯與全身麻醉相比，減少了術后靜脈給予麻醉性鎮痛藥物和抗惡心嘔吐藥物的使用。Cheong YT等[4]認為，在局部麻醉下能夠安全成功實施甲狀旁腺切除手術，尤其是對合并嚴重心肺功能疾病的患者更為適用。對于長期血液透析的SHPT患者，局部麻醉也是一種選擇。但是術中如遇到特殊情況比如：術中甲狀旁腺激素下降不到50%、需要同時行甲狀腺切除、術中發現惡性腫瘤、或者患者要求提供更舒適的麻醉和手術環境等，可以更改為全身麻醉[5]。本組病例應術者和患者的要求均選擇了全身麻醉。

全身麻醉應選擇對腎功能影響小的麻醉藥，掌握好麻醉藥用量有利于維持循環和呼吸穩定，亦不影響麻醉的蘇醒和術后恢復。本研究均選擇了短效麻醉藥，所有患者術后均未發生蘇醒延遲及蘇醒期躁動，術后呼吸功能恢復良好，無呼吸抑制等并發癥。SHPT患者多存在腎性骨病如骨質疏松，自發性骨折等，本研究中有23例合并腎性骨病，8例自發性骨折，因此在全麻行氣管插管時應避免過度頭后仰，以免發生病理性骨折[6]。

Corneci M等[7]在研究中發現，SHPT患者與原發性甲狀旁腺功能亢進患者相比更容易出現動脈壓的降低，尤其是接受丙泊酚和芬太尼麻醉的患者。SHPT患者通過引起鈣磷代謝紊亂或甲狀旁腺激素自身引起心臟肥厚、心臟纖維化、心血管鈣化、高血壓，可導致嚴重并發癥如心肌缺血、心肌梗死、心功能不全和猝死等[8]。術中應合理地使用血管活性藥物，以維持血流動力學穩定。本研究觀察到有23例(77%)患者術中出現低血壓，術中限制液體的輸入和麻醉藥物對循環抑制是導致低血壓的主要原因。術中主要采用乳酸林格液維持靜脈通路(不超過150 mL/h)，未使用任何膠體進行擴容。15例術中使用去甲腎上腺素持續泵注維持血壓。研究表明，靜脈輸注去甲腎上腺素對移植腎功能無不良影響[9]。也有文章表明，小劑量去甲腎上腺素用于預防胃腸道手術中因限制性輸液所致低血壓時，可增加組織氧供[10]。因此我們選擇去甲腎上腺素維持術中血壓，得到較滿意的效果。

Kivela JE等[11]認為，丙泊酚可能增加PTH的濃度或者影響PTH的測定。然而，最新的研究發現誘導后10 min，PTH的濃度不受丙泊酚或者七氟醚的影響[12]。雖然接受丙泊酚-芬太尼麻醉的患者容易出現低血壓，使麻醉管理難度增加，但是沒有足夠的證據表明在甲狀旁腺切除術中不能使用丙泊酚麻醉。

PTH的主要生理作用是維持細胞外液鈣的濃度，甲狀旁腺的生理功能是通過PTH作用于體內，以骨和腎臟為主要靶器官而發揮其功能的。一般來說，對腎臟的作用最快，對骨的作用較慢，2～3 h才能測出血清鈣濃度的變化。本研究觀察到，術中血清鈣、磷與術前1d相比，無明顯變化。由于術后血PTH水平大幅下降，血液中Ca2+快速回吸收至骨骼系統，可導致低鈣血癥。本研究中有13例患者出現低鈣血癥，其中7例患者術后第1天分別出現手指、口唇麻木感，后經補鈣等治療后癥狀消失。3例(10%)患者術中出現高鉀血癥，給予極化液后血鉀恢復正常水平。因此，術中應加強電解質的監測。

綜上所述，SHPT患者全麻誘導后及術中易出現低血壓，術中嚴密監測和合理應用升壓藥，同時加強電解質的監測，可以提高該類手術麻醉的安全性。

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Anesthetic management for uremia patients with secondary hyperparathyroidism undergoing parathyroidectomy

CHENGHuixian,GEWei,JINXiaoju,LIUZhaofang

Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hosptial of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To investigate the approaches to anesthetic management for of uremia patients with secondary hyperparathyroidism undergoing parathyroidectomy.Methods:Clinical data were reviewed in 30 uremia patients with hyperparathyroidism as comorbidity received parathyroidectomy under general anesthesia between July 2012 and August 2014.Results:Operation was successfully completed in the 30 cases.Intraoperative hypotension occurred in 23 cases(77%),in which 15 were administered with continuous infusion of norepinephrine for maintaining the blood pressure.Postoperative level of peripheral blood calcium and phosphorus was not different from that measured at day 1 before operation,yet the level of Ca2+at day 1 after operation was significantly lower than that at day 1 before surgery(P<0.05).Postoperative hypocalcemia occurred in 43% of cases(13/30),in which 7 demonstrated symptoms of numbness of fingers and lips,and the symptoms disappeared after calcium administration.Another 3 cases were complicated with hyperkalemia(10%,3/30),which was managed by glucose,insulin and potassium (GIK) infusion.Awakening from anesthesia was (8.61±1.05) min,and extubation was (9.35±1.48)min.Conclusion:Uremia patients with secondary hyperparathyroidism are prone to low blood pressure during general anesthesia.Therefore,careful observation and appropriate use of vasopressor as well as closely monitoring of the blood electrolyte concentration may improve the safety for such patients undergoing hyperparathyroidism.

【Key words】uremia;secondary hyperparathyroidism;anesthesia

【文獻標識碼】【中圖號】R 692.5;R 653A

作者簡介：程慧嫻(1983-)，女，住院醫師，碩士，(電話)13637139648，(電子信箱)huixian314@163.com；

收稿日期：2015-10-05

文章編號：1002-0217(2016)02-0174-03

柳兆芳，女，主任醫師，(電子信箱)liuzhaofang@163.com，通訊作者.