全髖置換術(shù)治療高原地區(qū)陳舊性髖關(guān)節(jié)結(jié)核繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎

張小兆，尚大財，逯登鵬，史靖，鐘生財

(青海仁濟醫(yī)院骨科，青海 西寧　810021)

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全髖置換術(shù)治療高原地區(qū)陳舊性髖關(guān)節(jié)結(jié)核繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎

張小兆，尚大財，逯登鵬，史靖，鐘生財

(青海仁濟醫(yī)院骨科，青海 西寧810021)

摘要：目的回顧性分析全髖置換術(shù)治療高原地區(qū)成人陳舊性髖關(guān)節(jié)結(jié)核繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法對2006年5月至2011年8月我科收治的23 例(23 髖)陳舊性髖關(guān)節(jié)結(jié)核繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎成人患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，以術(shù)前、術(shù)后隨訪時Harris評分評價療效并進行統(tǒng)計學分析。其中男21 例，女2 例；年齡28～68 歲，平均41.8 歲；左髖18 例，右髖5 例；患側(cè)下肢短縮3～5 cm，平均(3.53±0.87) cm。假體均選用陶對陶生物型全髖關(guān)節(jié)，帶領(lǐng)解剖股骨柄。結(jié)果23 例患者均得到隨訪，隨訪時間平均22.5個月(12～36個月)。術(shù)前Harris評分(37.50±3.78)分，術(shù)后評分(87.43±2.81)分，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論全髖置換術(shù)治療成人陳舊性髖關(guān)節(jié)結(jié)核繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎安全、有效，髖臼重建是手術(shù)的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：陳舊性髖關(guān)節(jié)結(jié)核；骨關(guān)節(jié)炎；成人；全髖置換術(shù)

在青海高原地區(qū)，髖關(guān)節(jié)結(jié)核是常見病、多發(fā)病，是除脊柱結(jié)核外最常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病部位。陳舊性髖關(guān)節(jié)結(jié)核繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎常因關(guān)節(jié)疼痛、畸形或關(guān)節(jié)強直嚴重影響日常生活，以往多主張關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)沒有疼痛，但活動功能喪失，患者常不滿意。我科自2006年5月至2011年8月對23 例(23 髖)陳舊性髖關(guān)節(jié)結(jié)核合并骨關(guān)節(jié)炎患者實施了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2006年5月至2011年8月，我科對23 例(23 髖)陳舊性髖關(guān)節(jié)結(jié)核合并骨關(guān)節(jié)炎患者實施了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。病例納入標準：a)關(guān)節(jié)結(jié)核病變靜止1年以上[1]；b)新結(jié)核菌素試驗(PPD試驗)陰性；c)血常規(guī)、血沉、C反應蛋白正常；d)ECT掃描患髖無異常核素聚集現(xiàn)象；e)有嚴重疼痛、跛行癥狀，患髖活動嚴重受限。23 例患者均有患髖結(jié)核病灶清除手術(shù)史，其中男21 例，女2 例；年齡28～68 歲，平均41.8 歲；左髖18 例，右髖5 例；患側(cè)下肢短縮發(fā)癥原因分析及防治[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(12):993-997.1[19]PanjabiMM,WhiteAA.Basicbiomechanicsofthespine[J].Neurosurgery,1980,7(1):76-93.1[20]張小飛,施紅光,趙劍.脊柱結(jié)核內(nèi)固定的生物學基礎(chǔ)[J].實用骨科雜志,2012,18(4):321-322.1[21]張強,洪標輝,李小海,等.一期前路植骨融合內(nèi)固定治療相鄰多椎體結(jié)核[J].中華骨科雜志,2006,26(3):179-182.1[22]張宏其,唐明星,郭超峰,等.單純經(jīng)后路內(nèi)固定病灶清除椎體間植骨治療上胸段脊柱結(jié)核[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(7):617-621.1[23]王自立,武啟軍,金衛(wèi)東,等.脊柱結(jié)核病灶清除單節(jié)段植骨融合內(nèi)固定的適應證及療效[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(10):811-815.

3～5 cm，平均(3.53±0.87) cm。假體均選用陶對陶生物型全髖關(guān)節(jié)，帶領(lǐng)解剖股骨柄。術(shù)前常規(guī)行雙髖正位X線片及雙髖CT掃描三維重建，了解髖臼骨缺損程度，確定重建方式；模板測量，預備合適的假體型號。

1.2手術(shù)方法麻醉成功后，患者健側(cè)臥位，骨盆固定，保持軀干與手術(shù)床垂直，碘酒消毒，酒精脫碘，鋪無菌單，采用Moore切口，常規(guī)顯露髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，注意勿損傷坐骨神經(jīng)，切開后關(guān)節(jié)囊，一般脫位較困難，先初步截斷股骨頸(可預留多一點)，使股骨近端可以充分內(nèi)旋，徹底顯露股骨頸基底部，二次標準截骨(小轉(zhuǎn)子上1.5 cm水平)，取頭器取出髖臼內(nèi)股骨頭，如不能完整取出可分塊取出。徹底切除關(guān)節(jié)囊及周圍黏連組織，清除增生骨贅，顯露真臼緣，刮除臼內(nèi)軟組織，觀察評估骨質(zhì)缺損情況。如果臼緣四周有較大缺損，先用大骨塊植骨螺釘固定。用小號髖臼銼將髖臼切跡磨平，再用從小到大型號髖臼銼銼磨髖臼，注意保持合適的外展及前傾角，以最后髖臼銼型號確定臼杯假體型號(比髖臼銼大2 mm)。將取出的股骨頭松質(zhì)骨咬成0.5～1.0 cm大小顆粒并和鏈霉素粉劑混合，充填臼內(nèi)骨缺損處，用最后型號髖臼銼反旋轉(zhuǎn)成形，打入臼杯安裝內(nèi)襯。再常規(guī)擴髓放入股骨柄假體，選擇安裝合適股骨頭假體復位，關(guān)節(jié)活動滿意無脫位，沖洗縫合，置引流，無菌敷料包扎。患者平臥后，外展患髖如不能達40°，在恥骨聯(lián)合側(cè)方將緊張的內(nèi)收肌切斷。

1.3術(shù)后處理麻醉過后即開始進行肌肉等長收縮康復訓練，術(shù)后3 d左右拔除引流管，拍片，7 d拄拐在醫(yī)生指導下下床活動，患肢8周內(nèi)由部分負重到完全負重行走。

1.4統(tǒng)計學分析患髖術(shù)前Harris評分，術(shù)后隨訪時再評分，采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件對兩組數(shù)據(jù)進行配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

所有病例均得到隨訪，隨訪時間平均22.5個月(1～3年)，所有患者切口均一期愈合，無一例出現(xiàn)結(jié)核復發(fā)感染或竇道形成。患肢延長2.8～4.0 cm，平均(3.22±0.49) cm，短縮基本改善，雙下肢不等長控制在1.5 cm之內(nèi)。術(shù)前Harris評分(37.50±3.78)分，隨訪時評分(87.43±2.81)分，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。23 例患者中優(yōu)(90～100分)16 例，良(80～89分)5 例，可(70～79分)2 例，優(yōu)良率91.3%。1 例患者術(shù)中股骨假體打入過程中發(fā)生裂縫骨折，無明顯移位，術(shù)后8周患肢開始部分負重行走，連續(xù)隨訪6個月，骨折愈合良好，行走正常。所有患者均未發(fā)生脫位、假體下沉、松動等并發(fā)癥。

典型病例為一39 歲男性患者，左側(cè)髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)后17年，術(shù)前左髖Harris評分40分，于2011年2月行左全髖置換術(shù)，假體選用Link第四代陶對陶生物型全髖關(guān)節(jié)，術(shù)后3年隨訪左髖Harris評分92分。術(shù)前左下肢短縮4 cm，術(shù)后隨訪時左下肢短縮1 cm，步態(tài)基本正常，療效滿意，手術(shù)前后影像學資料見圖1～2。

圖1　術(shù)前X線片示左側(cè)髖關(guān)節(jié)結(jié)核合并骨關(guān)節(jié)炎

圖2　全髖置換術(shù)后X線片示假體位置良好

3討論

3.1術(shù)中髖關(guān)節(jié)脫位困難的原因及解決辦法髖關(guān)節(jié)結(jié)核的最初病理改變是單純滑膜結(jié)核或單純骨結(jié)核，以單純滑膜結(jié)核多見。在發(fā)病初始階段，關(guān)節(jié)軟骨面是完好的。隨著病變進一步發(fā)展，結(jié)核病灶便會破向關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)受到不同程度破壞。此類患者均經(jīng)過抗結(jié)核治療，多數(shù)有結(jié)核病灶清除手術(shù)史。經(jīng)相關(guān)治療后病變靜止，但關(guān)節(jié)攣縮于非功能位，關(guān)節(jié)腔纖維性黏連造成纖維性強直而產(chǎn)生關(guān)節(jié)功能障礙，X線片及CT掃描表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼內(nèi)陷，變形，凸凹不平，特別在內(nèi)上方因骨質(zhì)破壞而變薄，股骨頭破壞變形，向內(nèi)上方病理性脫位[2]。因此在術(shù)中無法做到股骨頭后脫位再行股骨頸截骨，必須先初步截斷股骨頸(可預留多一點)，使股骨近端可以充分內(nèi)旋，徹底顯露股骨頸基底部，二次標準截骨(小轉(zhuǎn)子上1.5 cm水平)，取頭器取出髖臼內(nèi)股骨頭，如不能完整取出可分塊取出。

3.2髖臼處理此類患者髖臼內(nèi)陷類似于Otto骨盆(原發(fā)性髖臼內(nèi)陷)，其特點是：a)股骨頭內(nèi)陷嵌于口小底大的髖臼內(nèi)，使髖臼旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移，關(guān)節(jié)活動范圍明顯受限，造成股骨頭脫位及髖關(guān)節(jié)解剖中心定位困難；b)內(nèi)陷髖臼一般骨質(zhì)差、強度低，術(shù)中易發(fā)生骨折；c)髖臼內(nèi)壁缺損，臼環(huán)薄弱，對假體支撐強度不足，術(shù)后易發(fā)生松動和再次內(nèi)陷[3]。術(shù)中矯正原則是：a)恢復髖關(guān)節(jié)中心的解剖位置及力線；b)用髖臼緣支持固定假體；c)修復髖臼內(nèi)上壁或髖臼底的骨缺損[4]。股骨頭取出后，刮除髖臼內(nèi)纖維瘢痕組織，特別注意勿穿透內(nèi)上壁。此類患者髖臼邊緣一般比較完整，但由于股骨頭向內(nèi)上移位，髖臼口變形，須用髖臼銼先擴開臼口，再造出一個可容納假體的髖臼，磨銼過程中不可向內(nèi)壁加壓，以免人為造成髖臼骨折，骨質(zhì)缺損。在徹底清除髖臼關(guān)節(jié)面殘存軟骨、纖維組織后進行植骨。如果臼緣四周有較大缺損，先用大骨塊植骨螺釘固定，固定螺釘方向應朝向髂骨翼，不要朝向內(nèi)壁。將取出的股骨頭松質(zhì)骨咬成0.5～1.0 cm大小顆粒并和鏈霉素粉劑混合，充填臼內(nèi)骨缺損處，用最后型號髖臼銼反旋轉(zhuǎn)塑形。如果在髖臼銼磨的過程中內(nèi)壁骨折骨缺損，可采用金屬網(wǎng)修補，再植骨。不贊成將股骨頭松質(zhì)骨銼磨成粉末狀植骨，因為粉末狀植骨對假體沒有支撐作用，且有過早被吸收可能。顆粒植骨起到充填和支架作用，新生血管能較快長入骨小梁之間和顆粒骨之間，新骨形成先于骨吸收，植骨區(qū)力學強度持續(xù)升高。在植入顆粒骨后髖臼假體打入壓配固定過程中實現(xiàn)打壓植骨，觀察臨床效果普遍達到10年生存率90%以上[5]。顆粒骨最佳直徑范圍為0.5～1.0 cm，直徑小于0.5 cm時，防止髖臼再次內(nèi)陷的能力下降[6]；大于1.0 cm時，顆粒不易被壓實[7]。

恢復股骨頭旋轉(zhuǎn)中心的解剖位置是獲得臨床良好效果的關(guān)鍵，髖臼假體旋轉(zhuǎn)中心到髖臼旋轉(zhuǎn)中心的距離是影響術(shù)后假體松動的最重要因素[8]，假體旋轉(zhuǎn)中心越靠內(nèi)側(cè)，髖臼內(nèi)壁所受應力越大，而放于解剖位置能減少這種應力，研究表明其長期效果是最好的[9]。術(shù)中采用C型臂X線機透視，髖臼假體內(nèi)緣緊貼淚滴為滿意。

本組病例術(shù)前術(shù)后均未進行抗結(jié)核治療，無一例出現(xiàn)結(jié)核復發(fā)，術(shù)后患髖功能恢復良好，但1～3年隨訪時間較短，遠期療效有待進一步觀察。

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*本文通訊作者：孫俊英

The Clinical Effect of Total Hip Arthroplasty for Osteoarthrits Secondry to Old Tuberculosis of the Hip in Plateau Area

Zhang Xiaozhao，Shang Dacai，Lu Dengpeng，etal

(Qinghai Renji Hospital，Xining 810021，China)

Abstract：ObjectiveTo retrospective analyze the clinical effect of total hip arthroplasty for osteoarthrits secondry to old tuberculosis of the hip in adult in plateau area.MethodsTwenty-three hips of twenty-three cases underwent total hip arthroplasty for osteoarthrits secondry to old tuberculosis of the hip joint in adults.They were evaluated with Harris score of preoperative and post-operative and analysized by statistics.ResultsAll cases were followed up for average 22.5 months(range 12～36 months).The mean preoperative Hip Harris Score(HHS) was (37.50±3.78) compared with postoperative HHS (87.43±2.81)(P<0.05).ConclusionTotal hip arthroplasty for osteoarthrits secondry to old tuberculosis of the hip joint is safe and effective.The key is acetabular reconstruction.

Key words：old tuberculosis of the hip；osteoarthrits；adult；total hip arthroplasty

中圖分類號：R529.2

文獻標識碼：B

作者簡介：楊啟遠(1977- )，男，主治醫(yī)師，綿陽市第三人民醫(yī)院脊柱外科，621000。 張小兆(1968- )，男，副主任醫(yī)師，青海仁濟醫(yī)院骨科，810021。

收稿日期：2016-01-02 2015-11-19

文章編號：1008-5572(2016)04-0298-03