半腱肌腱重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位

張功林，甄平，陳克明，趙來緒，楊軍林，周建華，薛欽義

(1.蘭州軍區總醫院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州　730050；2.甘肅省武山縣人民醫院骨科，甘肅 武山　741300)

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半腱肌腱重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位

張功林1，甄平1，陳克明1，趙來緒2，楊軍林2，周建華2，薛欽義2

(1.蘭州軍區總醫院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州730050；2.甘肅省武山縣人民醫院骨科，甘肅 武山741300)

摘要：目的總結應用半腱肌腱重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位的臨床應用結果。方法2006年9月至2013年5月，對12 例復發性髕骨脫位采用半腱肌腱重建內側髕股韌帶聯合關節囊外側松解和內側緊縮治療。其中男8 例，女4 例；年齡17～36 歲，平均22.6 歲。單側10 例，雙側2 例。左膝8 側，右膝6 側。結果術后隨訪時間13個月～5年，平均2.5年。術后恢復率根據Baily膝關節功能恢復評定標準進行評定。本組良好9 例，較好3 例。沒有發生與該項技術操作相關的并發癥，取得了滿意的治療效果。結論應用半腱肌腱重建內側髕股韌帶聯合關節囊外側松解和內側緊縮適宜治療復發性髕骨脫位，是一種簡單、安全的手術方法。

關鍵詞：髕骨脫位；重建；內側髕股韌帶；半腱肌腱

復發性髕骨脫位可發生于首次髕骨脫位之后，但更常發生于有一種或多種使髕骨易于脫位或半脫位的潛在解剖異常的膝關節。對于這種膝關節，較輕微的創傷即可引起脫位。這種潛在的病理改變因素使伸膝裝置在股骨髁上的運動軌跡異常[1-3]。因此在分析復發性髕骨脫位的患者時應考慮多種解剖因素。一旦形成復發性髕骨脫位，因局部疼痛與活動受限，影響膝關節功能，應行手術治療[4-6]。自2006年9月至2013年5月，我們應用半腱肌腱重建內側髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)聯合關節囊緊縮治療復發性髕骨脫位12 例，取得滿意的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組12 例，男8 例，女4 例；年齡17～36 歲，平均22.6 歲。單側10 例，雙側2 例。左膝8 側，右膝6 側。8 例有明確外傷史，4 例無明確外傷史，屬先天性髕骨脫位或股骨髁發育不良。髂前上嵴到髕骨中心連線與脛骨結節到髕骨中心連線之間所形成的“Q角”：男性為11°～20°，平均16°；女性為16°～25°，平均19°。患膝放松，檢查者將其固定于20°～30°屈曲位，將髕骨向外側推呈半脫位時，均出現“恐懼試驗”(apprehension)陽性，將髕骨向內側被動推移受限試驗陽性。股骨髁軸位CT，2 例顯示股骨滑車溝變淺或股骨髁不同程度的發育不良。病程：除4 例先天性髕骨脫位病程較長外，8 例病程11個月～4年，平均28個月。傷后均未進行手術治療，因髕骨復發性脫位經保守治療無效而接受手術治療。

1.2手術方法采用硬膜外麻醉，取平臥位，在充氣止血帶下手術。行髕上、髕骨和髕韌帶旁前內側12 cm弧形切口，深筋膜下向外分離先行關節囊外側松解術。再由脛骨近端前內側向上，在關節囊上切一條與切口等長、寬1.3 cm的關節囊組織條，并在其遠側端切斷，將關節囊組織條向上翻至髕上。切開滑膜，清理關節內游離體后，行關節囊內側緊縮術。第三步是行半腱肌腱重建MPFL。從脛骨近端游離出半腱肌腱，在股后中下內側做小切口，將其橫斷后從膝內側切口抽出約16～18 cm，近側端與鄰近半膜肌縫合。采用2.5 mm鉆頭在髕骨內緣中部鉆單個橫向孔，斜向前側從髕骨的前側中點穿出。然后，按圖1～2示意進行操作。內收肌結節以遠1 cm處冠狀面水平旋入1 枚直徑4.5 mm松質骨螺釘，在屈膝30°時錨定關節囊組織條與半腱肌腱。屈伸膝關節檢查無髕骨脫位和重建的MPFL張力適宜后，縫合切口。

1.3術后處理術后用石膏托將膝關節固定于功能位3周。當天就開始行股四頭肌等長收縮鍛煉，3 d后行直腿抬高訓練，在保護下離床行不負重康復鍛煉。去除石膏后用髕骨固定帶再固定6周，逐漸棄拐行負重行走鍛煉。在醫生指導下進行理療，進行側面與正面的跨臺階鍛煉。繼而用固定自行車進行耐力強化鍛煉。當患者股四頭肌與腘繩肌肌力恢復正常、待恢復了膝關節全部活動范圍時方能進行強度較大的運動[7-8]。

2結果

本組病例切口均甲級愈合，均獲得隨訪，隨訪時間13個月～5年，平均2.5年。沒有發現切取半腱肌腱后影響腿部功能，術后均未發生髕骨再脫位。其中2 例主訴有切口部位不適與麻木癥狀，考慮與術中損傷隱神經髕下支有關，癥狀在8～12周內自行消失。恢復率根據Baily膝關節手術療效評定標準進行評定[9]：從疼痛、功能、活動范圍與畸形等五方面進行評分，50分為滿分。35～50分為良好；30～34分為較好；30分以下為差。本組良好9 例，較好3 例。沒有發生與該項技術操作相關的并發癥，沒有因術中操作困難而改變術式者。

注：1-關節囊組織條；2-半腱肌腱；3-關節囊緊縮切口；4-松質骨螺釘

圖1半腱肌腱重建MPFL示意

圖2　關節囊組織條加強重建的MPFL

3討論

3.1MPFL的臨床意義MPFL已被認為對髕骨的穩定性起相當重要的作用，MPFL保持著膝關節內側關節囊的正常張力[1，3-5]，導致復發性髕骨脫位主要因素是MPFL的功能不全。髕股關節在身體諸關節中較為表淺，是膝部損傷中最易受損傷的部位，如果同時伴有MPFL愈合不良或先天性松弛或發育不良，可產生治療較為困難的復發性髕骨脫位。當發生髕骨脫位就會造成MPFL損傷和斷裂。MPFL的斷裂已被證實會改變髕骨的動力學和接觸壓。治療髕骨脫位的手術方法多達100多種，但究竟哪一種手術方案是最佳選擇，目前仍未取得一致的意見，但重建或修復損傷的MPFL，已成為人們的共識，逐步得到人們的重視。在髕骨脫位的治療中，重建MPFL的隨訪結果表明，明顯降低了術后脫位率，獲得了較好的臨床效果[3-5]。

3.2MPFL的臨床應用解剖[10-13]MPFL位于膝關節內側面，是一種特殊類型的滑膜外韌帶，類似于脛側副韌帶，位于股內側肌遠側深面的滑膜外脂肪層中，起于股骨內髁內收肌結節以遠1 cm，呈扇形止于髕骨內側上2/3。膝關節完全伸直位時，該韌帶變緊，而屈曲位時，該韌帶松弛。在膝關節屈曲15°～20°時髕骨被穩定在正常的股骨遠端軌跡上。髕骨脫位會發生MPFL斷裂。但是，在重建MPFL后有脫位復發、膝關節疼痛、需后期返修的病例。究其原因，療效差多與術中MPFL在股骨所做的隧道不在解剖位置上以及與移植肌腱張力不當有關[9-10]。上述兩種因素都會引起髕骨動力學和關節接觸壓的改變。有資料表明[13]，用肌腱重建MPEL時，在股骨的附著位置上比解剖位置近或遠各5 mm，均會在膝關節屈伸時引起髕股關節接觸壓增高和髕骨向內傾斜，引起髕骨滑行的軌跡改變，產生膝關節疼痛癥狀，有時需行返修手術。手術中應經屈伸檢查，使髕骨的位置保持在股骨滑行軌跡正中。

3.3該術式的優點a)應用半腱肌腱重建MPFL，強度好，取材容易；b)半腱肌腱解剖位置恒定，變異少，術中容易辨認，切取操作簡單、安全、手術創傷小；c)半腱肌腱切取后不會影響局部功能，對供區周圍組織損傷小；d)該肌的腱性部分較長，能滿足重建MPFL的需要，我們認為：由于其長度充足，很適宜用于重建MPFL；e)重建MPFL時，在同一切口進行關節囊外側松解和關節囊內側緊縮術，同時解決了關節囊外側孿縮與關節囊內側松弛的問題。聯合手術提高了手術療效；f)將半腱肌腱經股骨髁錨定與髕骨上鉆骨孔的穿骨縫固定肌腱的技術明顯增加了修復后的穩定性[13]；g)穿骨孔和松質骨螺釘錨定的操作簡單，技術容易掌握；h)MPFL起于股骨內收肌結節以遠1 cm，呈扇形止于髕骨內側上2/3，并不是橫形束狀結構。該術式重建MPFL所形成的扇形固定，符合MPFL的走行方向。臨床對比研究資料表明[14]：這是最佳的固定方式。本組治療中，手術操作過程順利，沒有出現因術中顯露不理想而不得已又改為其他術式者。因而，對復發性髕骨脫位的術式選擇，我們推薦采用該項技術治療。

3.4操作注意事項a)行膝內側切口向內側顯露股骨內髁時，注意勿損傷大隱靜脈與隱神經。兩者均在脛骨內后緣筋膜上走行，隱神經與大隱靜脈伴行，走行在后者前側[15-16]；b)行關節囊內側緊縮縫合前，應切開滑膜，探查關節內病變，清理關節內游離體；c)切取半腱肌腱時，先解剖出遠端部分，將其向遠側端稍行牽引，在股后內側切口中，能觀察到該肌腱活動，就可辨出半腱肌腱的位置；d)在髕骨鉆骨性隧道要謹慎，術后隨訪中有發生髕骨骨折的報道[13]。我們體會，應用先細后粗的鉆頭操作較為安全；e)在MPFL止點旋松質骨螺釘處，應將骨面修粗糙，便于移植的肌腱與骨面愈合；f)不僅通過穿骨和松質骨螺釘固定，還應采用不吸收線與周圍組織縫合固定，以增加穩定性；g)重建MPFL時，確定肌腱在股骨的正確固定點對維持張力較為重要。在術中觸摸內收肌結節，在其以遠1 cm是確定和辨認MPFL固定點的重要方法。多數患者內收肌結節很硬，較容易在術中觸摸到。當確定MPFL固定點有困難時，我們體會：Schotte等[17]推薦術中用C型臂X線機確定內收肌結節的技術，也是一種很適用的方法；h)要注意在屈膝30°時錨定關節囊組織條與半腱肌腱，使重建后的MPFL張力適當[18]。

3.5該術式的缺點該項技術要在髕骨上鉆骨性隧道，操作不慎術后有發生髕骨骨折可能[13]。

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Reconstruction of the Medial Patellofemoral Ligament for Recurrent Patellar Dislocation by the Semitendinosus Tendon

Zhang Gonglin，Zhen Ping，Chen Keming，etal

(Army Orthopaedics Institute，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area，Lanzhou 730050，China)

Abstract：ObjectiveTo summarize clinical application result of reconstruction of the medial patellofemoral ligament for recurrent patellar dislocation by the semitendinosus tendon.MethodsFrom September 2006 to May 2013，12 patients(8 men，4 women)with recurrent patellar dislocation were treated by reconstruction of the medial patellofemoral ligament with the semitendinosus tendon and combination lateral release and the medial placation of the joint capsular.They ranged in age from 17 to 36 years (mean，22.6 years).The dislocation of the patellar were located at left knee in eight patient，right in six.Ten patients were unilateral knee and two bilateral.ResultsFollow-up period ranged from 13 months to 5 years postoperatively(mean，2.5 years).The recovery results was calculated with Baily scores of the knee joint function recovery.Good and fair results were achieved in 9 and 3 patients，respectively，No apparent complications related to the technique.Satisfactory clinical results were obtained in this series.ConclusionThe reconstruction of the medial patellofemoral ligament with the semitendinosus tendon and combination lateral release and the medial placation of the joint capsular may be particularly useful in the treatment of recurrent patellar dislocation.This is a simple and safe surgical technique.

Key words：patella dislocation；reconstruction；medial patellofemoral ligament；semitendinosus tendon

作者簡介：張功林(1954- )，男，主任醫師，蘭州軍區總醫院全軍骨科研究所，730050。

收稿日期：2016-01-07

中圖分類號：R684.7

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0316-04