經(jīng)皮腕掌側(cè)入路內(nèi)固定治療腕舟骨骨折

王林飛，李松林，伍驥，黃蓉蓉，鄭超，吳迪，張金康

(空軍總醫(yī)院骨科，北京　100142)

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經(jīng)皮腕掌側(cè)入路內(nèi)固定治療腕舟骨骨折

王林飛，李松林*，伍驥，黃蓉蓉，鄭超，吳迪，張金康

(空軍總醫(yī)院骨科，北京100142)

摘要：目的探討經(jīng)皮腕掌側(cè)入路雙頭加壓螺釘內(nèi)固定治療舟骨骨折的臨床療效。方法回顧性分析2010年至2014年間經(jīng)皮腕掌側(cè)入路雙頭加壓螺釘內(nèi)固定治療舟骨骨折17 例，男16 例，女1 例；年齡17～44 歲，平均25 歲；左側(cè)8 例，右側(cè)9 例。術(shù)前均行X線及CT檢查，骨折按Herbert分型，B1型2 例，B2型15 例。受傷類型：體育運動中損傷7 例(41%)，墜落傷6 例(35%)，交通事故傷4 例(24%)；受傷至手術(shù)時間3～12 d，平均6 d。依據(jù)Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后患者進行評價。術(shù)后4周、6周及12周復(fù)查X線片，疼痛消失且X線示骨折斷端有明顯骨小梁形成視為骨愈合。結(jié)果手術(shù)時間20～35 min，平均27 min；術(shù)中無肌腱及神經(jīng)血管損傷。16 例患者獲隨訪，隨訪時間6～20個月，平均13.5個月；骨折愈合時間8～13周，平均8.5周。術(shù)后Mayo評分75～100分，平均95.31分，其中12 例優(yōu)(90～100分)，3 例良(80～89分)，1 例可(65～79分)。所有患者腕掌側(cè)小切口Ⅰ期愈合，隨訪期內(nèi)無感染、骨壞死或瘢痕形成病例。結(jié)論經(jīng)皮腕掌側(cè)入路雙頭加壓螺釘內(nèi)固定治療舟骨骨折是一種有效的手術(shù)方法，切口微創(chuàng)、斷端加壓固定、骨愈合率高，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

關(guān)鍵詞：舟骨；骨折；掌側(cè)；經(jīng)皮固定

舟骨骨折是最常見的腕骨骨折，約占腕骨骨折的58%～80%，好發(fā)于青年男性，多為低能量損傷[1-2]。舟狀骨表面80%被軟骨覆蓋，血供差，治療不當(dāng)易引起骨延遲愈合或骨不連，甚至造成嚴重腕關(guān)節(jié)功能障礙[3]。保守治療需長期石膏外固定，不利于早期恢復(fù)[1]。經(jīng)皮雙頭加壓螺釘內(nèi)固定治療舟骨骨折具有固定牢固、最小程度損傷軟組織及血供、治療周期短及早期活動等優(yōu)點，逐漸被臨床醫(yī)生采用。我院自2010年6月至2014年5月，對17 例舟骨骨折患者采用經(jīng)皮雙頭加壓螺釘內(nèi)固定，其中16 例獲得完整隨訪，療效滿意。

1資料與方法

1.1臨床資料本組17 例，男16 例，女1 例；年齡17～44 歲，平均25 歲；左側(cè)8 例，右側(cè)9 例；受傷類型：體育運動中損傷7 例(41%)，墜落傷6 例(35%)，交通事故傷4 例(24%)。骨折分型(Herbert分型)：B1型骨折2例，B2型骨折15 例，骨折均位于舟骨腰部。患者均為閉合傷，術(shù)前行常規(guī)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位、CT+三維重建檢查。受傷至手術(shù)時間3～12 d，平均6 d。

1.2手術(shù)方法臂叢麻醉生效后，仰臥位，在體表遠端橫紋腕的橈側(cè)緣捫及舟骨結(jié)節(jié)并標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪單，貼皮膚保護膜。前臂旋后位，取兩塊無菌小蓋布制成圓柱狀，墊至腕關(guān)節(jié)背側(cè)，腕關(guān)節(jié)取背伸尺偏位(增大大多角骨與舟骨關(guān)節(jié)間隙，便于經(jīng)皮克氏針進針)。選用1 枚直徑1.0 mm克氏針作為定位針，C型臂X線機透視下定位舟骨結(jié)節(jié)入針點(如術(shù)中發(fā)現(xiàn)舟骨骨折端移位，用1 枚直徑1.2 mm克氏針垂直于遠側(cè)舟骨骨折塊鉆入，用杠桿技術(shù)透視下復(fù)位舟骨骨折)。連接電鉆，1 枚克氏針作為主針沿舟狀骨長軸方向，針尖沖近背側(cè)，外展45°、掌偏45°角鉆入(角度個體化，主要依據(jù)術(shù)前量片)。在C型臂X線機透視下拍攝正、側(cè)、雙斜位片，觀察克氏針的位置及長度，若主針位置不理想，則以其作為參照，重新選用1 枚直徑1.0 mm克氏針平行于第1 枚克氏針稍微調(diào)整方向鉆入。透視下證實主針位于舟骨最長軸中心，確保主針針尖未突破舟骨近端骨皮質(zhì)，測量主針(用測深器測深或另取1 枚同長度直徑1.0 mm克氏針，平行于導(dǎo)針經(jīng)皮置入至舟骨進針點，此針長出主針長度為螺釘在舟骨內(nèi)長度)確定螺釘長度。測量螺釘長度基礎(chǔ)上需要減去2～4 mm，因雙頭加壓螺釘固定過程中骨折間隙加壓，導(dǎo)致螺釘過長，在確定螺釘長度后，偏離導(dǎo)針4 mm，平行主針方向置入1 枚直徑1.0 mm抗旋轉(zhuǎn)克氏針，中空微型細鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，一般鉆入20 mm深，換粗中空鉆頭埋頭處理，取合適長度雙頭加壓螺釘沿導(dǎo)針擰入，再次透視查看舟骨及螺釘位置，確保斷端解剖復(fù)位并產(chǎn)生良好的加壓，拔出導(dǎo)針及抗旋轉(zhuǎn)克氏針，切口小，僅需縫合1針，無菌敷料包扎。

1.3術(shù)后處理患者術(shù)后給予短臂石膏底托或腕關(guān)節(jié)支具固定4周(外固定包括拇指近節(jié)，遠端不超過掌橫紋)，術(shù)后當(dāng)天即囑患者行手指指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)屈伸活動，術(shù)后3個月內(nèi)避免患手負重及接觸性體育活動，石膏拆除后行腕關(guān)節(jié)非負重功能鍛煉，經(jīng)復(fù)查骨折完全愈合后方行正常活動。

1.4隨訪及功能評價術(shù)后4周、6周、12周復(fù)查X線片，以后每3個月復(fù)查1次。經(jīng)術(shù)后X線片確認骨折線處有明顯骨小梁形成，且局部壓痛消失后，逐漸開始腕關(guān)節(jié)主動功能練習(xí)，允許勞動或體育活動。依據(jù)Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后患者進行評價，包括疼痛程度、恢復(fù)工作狀況、關(guān)節(jié)活動范圍(與健側(cè)對比及僅檢查患側(cè))、握力(與健側(cè)對比)。每項25分，共100分。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：65～79分；差：65分以下。

2結(jié)果

本組手術(shù)時間20～35 min，平均27 min；術(shù)中無肌腱及神經(jīng)血管損傷。16 例獲得完整隨訪，隨訪率94%，隨訪時間6～20個月，平均13.5個月。所有小切口均一期愈合。骨折愈合時間8～13周，平均8.5周。隨訪期內(nèi)無感染、骨壞死或瘢痕形成病例。16 例復(fù)查螺釘均位于舟骨最長軸，無螺釘尖穿透舟骨近端骨皮質(zhì)及螺釘過長病例；患手握力為26～58 kg，平均39.5 kg，為健側(cè)的94%；腕關(guān)節(jié)伸屈活動范圍為95°～145°，平均126°，為健側(cè)的91%。按照Mayo評分進行術(shù)后療效評價，優(yōu)12 例(75%)，良3 例(18.75%)，可1 例(6.25%)。Mayo評分平均95.31分(75～100分)。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1術(shù)前正側(cè)位X線片示舟骨腰部骨折，骨折間隙>1 mm

圖2術(shù)后12周X線片示螺釘位置良好，無移位，骨折已愈合

3討論

舟骨骨折多發(fā)生于腕伸展大于95°時，在腕背伸、橈偏及旋前的暴力作用下，近極被橈骨頭及橈舟頭韌帶所限制不能移動，遠極被大、小多角骨及頭狀骨推向背側(cè)，當(dāng)負荷超過骨強度時，舟骨便發(fā)生骨折[1，4]。舟骨具有不規(guī)則的三維立體結(jié)構(gòu)，且與橈骨遠端及7塊腕骨中的4塊相關(guān)節(jié)，遠近兩排腕骨運動的力線正好通過舟骨的腰部，而此處骨小梁分布薄而稀疏，因此在腕部損傷中，舟骨腰部最易發(fā)生骨折(71%)[5-6]。舟狀骨表面80%被軟骨覆蓋，無骨膜附著，血供差，70%～80%來源于橈動脈腕背支，多由背側(cè)舟骨嵴進入，并沿腰部通過骨間血循環(huán)供給舟骨近極，故腰部骨折易發(fā)生骨不愈合，甚至缺血性骨壞死[7]。

對于移位型舟骨骨折(骨折間隙大于1 mm)，若采用石膏治療，不愈合率達到18%，而手術(shù)愈合率為98.8%，故手術(shù)是主要治療手段[3，8]。無移位型舟骨骨折的治療方法仍存在爭議，因為舟骨骨折若無移位(骨折間隙小于1 mm)，早期診斷并給予石膏治療，89%可以獲得良好效果[9]，有學(xué)者認為手術(shù)治療并沒有提高骨折愈合率，且存在較高的術(shù)后并發(fā)癥，傳統(tǒng)石膏固定應(yīng)為主要治療手段[3，10]；鑒于石膏固定不能消除骨折間隙的微動，難以提供良好的骨愈合環(huán)境，且固定時間較長，更多學(xué)者提出經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)療程短，骨愈合快，允許腕關(guān)節(jié)早期活動，建議手術(shù)治療[11-13]。Majeed等[14]對石膏固定與經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)治療無移位型舟骨骨折進行回顧性對比分析發(fā)現(xiàn)，兩者愈合率相似，但石膏組降低了腕關(guān)節(jié)活動范圍及患手的握力，而手術(shù)組具有更快的骨愈合時間，且可以更早的恢復(fù)運動或工作。筆者認為對于年齡較大、活動較少的患者，可采取保守治療；而對于青、中年患者，因工作和日常活動需要，對腕關(guān)節(jié)活動及腕部力量需求較高，經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，易于被患者接受，是合適的治療方案。

舟骨骨折如行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可能破壞舟骨有限的血運，不利于骨折及軟組織的愈合，目前主要應(yīng)用于舟骨新鮮粉碎性骨折、大多數(shù)舟骨不愈合及骨折移位明顯難以經(jīng)皮復(fù)位的患者[1]。經(jīng)皮內(nèi)固定治療腕舟骨骨折因手術(shù)創(chuàng)傷小、愈合率高，逐漸應(yīng)用于臨床[11，13-14]。經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)可行腕掌側(cè)或背側(cè)兩種入路，Gurbuz等[15]報道26 例，一組13 例采用掌側(cè)入路，平均隨訪(37.8±27.9)個月，另一組13 例采用背側(cè)入路，平均隨訪(51.7±28.3)個月，結(jié)果兩組在功能恢復(fù)和臨床效果上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均獲得良好的治療效果，這與最早進行兩種入路對比研究的學(xué)者所得出結(jié)論一致[16]。筆者大致認同上述觀點，但從術(shù)中操作及潛在風(fēng)險來看，應(yīng)根據(jù)骨折類型及骨折塊大小決定入路。舟骨近極骨折時(如Herbert B3型)，建議行背側(cè)入路，因近極骨折塊小，若采用掌側(cè)入路，雙頭加壓螺釘?shù)倪h端螺紋難以跨過骨折線，起不到加壓作用。而對于舟骨腰部及遠極骨折，更傾向于使用掌側(cè)入路方法，因舟骨結(jié)節(jié)位于皮下，容易觸摸與定位，術(shù)中操作方便，且舟骨結(jié)節(jié)部無軟骨覆蓋，此處入路減小軟骨損傷風(fēng)險。Meermans等[17]認為掌側(cè)入路能使螺釘更好的把持在舟骨骨松質(zhì)密集區(qū)，提供良好的生物力學(xué)環(huán)境，利于骨愈合。Iacobellis等[18]報道36 例(B1型5 例，B2型31 例)經(jīng)皮掌側(cè)入路雙頭加壓螺釘治療患者，平均隨訪38個月，除3 例因螺釘過長行螺釘取出術(shù)，優(yōu)良率達91.6%。而經(jīng)腕背側(cè)入路時，腕關(guān)節(jié)在屈曲約90°位才可顯露腕舟骨進針點，術(shù)中確定克氏針及螺釘位置時需伸直腕關(guān)節(jié)在C型臂X線機下透視，可致臨時固定用克氏針脫落、折彎甚至斷裂，且術(shù)中存在損傷橈經(jīng)淺支、拇長伸肌腱和關(guān)節(jié)囊的風(fēng)險[19]。Adamany等[20]對12 例新鮮冷凍尸體標(biāo)本采用無頭加壓螺釘經(jīng)皮腕背側(cè)入路固定舟骨，結(jié)果2 例螺釘超出軟骨下骨，2 例導(dǎo)針穿過拇長伸肌，2 例導(dǎo)針穿過示指固有伸肌，研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)針平均距離橈神經(jīng)淺支17.4 mm，距拇長伸肌5.1 mm，距背側(cè)骨間神經(jīng)2.2 mm，距示指固有伸肌3.1 mm。本組17 例HerbertB1、B2型骨折均行掌側(cè)入路，平均手術(shù)時間27 min，術(shù)中無肌腱及血管神經(jīng)損傷。

微創(chuàng)技術(shù)是一種理念，體現(xiàn)在患者治療過程中的每個階段，本組具體表現(xiàn)在以下幾點：a)患者切口僅3～4 mm，瘢痕小，不影響手部外觀；b)經(jīng)皮掌側(cè)入路無需軟組織剝離及切開關(guān)節(jié)囊，最小程度地降低軟組織及周圍結(jié)構(gòu)損傷風(fēng)險，較好地保留舟骨血供；c)術(shù)前取兩塊無菌小蓋布，繃帶包捆制成圓柱狀，墊至腕關(guān)節(jié)背側(cè)，可使患者腕關(guān)節(jié)更好保持背伸、尺偏位，以增大大多角骨與舟骨關(guān)節(jié)間隙，提高經(jīng)皮克氏針定位及穿入成功率，潛在的減少X線暴露時間和暴露率；d)本組7 例患者骨折間隙大于1 mm，其中5 例伴輕度成角，對此類患者，本組采用克氏針閉合間接撬撥復(fù)位技術(shù)，用1 枚1.2 mm直徑克氏針垂直于遠側(cè)舟骨骨折塊鉆入，利用杠桿原理調(diào)整骨折塊的角度和距離，在C型臂X線機輔助下可獲得良好解剖復(fù)位；e)防旋針的置入應(yīng)偏離導(dǎo)針4～6 mm，平行主針方向，可有效防止鉆孔及擰入螺釘時骨折線分離及成角移位；f)為避免雙頭加壓螺釘固定過程中骨折間隙加壓導(dǎo)致螺釘過長，在測量螺釘長度基礎(chǔ)上需要減去2～4 mm，確保螺釘不會穿出累及關(guān)節(jié)面[21]，有學(xué)者對內(nèi)固定螺釘設(shè)計、手術(shù)入路、性別對舟骨內(nèi)固定術(shù)的影響研究發(fā)現(xiàn)，男性平均舟骨長度為(27.14±0.97) mm，大于女性(23.86±0.37) mm，掌側(cè)入路螺釘長度(23.72±0.19) mm，大于背側(cè)入路(23.31±0.19) mm，并認為螺釘應(yīng)置于舟骨兩極的關(guān)節(jié)面以下2 mm[17]。本組16 例男性，1 例女性，88%(15/17)的患者使用螺釘長度為22～24 mm，與文獻報道一致，無螺釘過長病例。

舟骨骨折內(nèi)固定物有多種選擇，其中克氏針固定不牢靠，且針尾部容易突出移位，常需二次手術(shù)；而傳統(tǒng)螺釘?shù)奈裁痹O(shè)計影響關(guān)節(jié)面活動，且螺紋常跨越骨折線，起不到加壓作用；Herbert釘是最早報道的無頭加壓螺釘，首次應(yīng)用于舟骨骨折并獲得良好的效果[22]；但最初的Herbert釘非空心設(shè)計，早期僅應(yīng)用于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，后來的Herbert-Whipple螺釘經(jīng)過改良設(shè)計，得到了更廣泛的應(yīng)用[5]。筆者根據(jù)本組病例總結(jié)應(yīng)用雙頭加壓螺釘治療腕舟狀骨骨折有以下優(yōu)點：a)無釘頭設(shè)計。螺釘尾部可埋于關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)，避免磨損腕骨間軟骨面，不影響關(guān)節(jié)活動，且可留于人體內(nèi)，無需二次手術(shù)；b)頭尾兩端不同直徑螺紋設(shè)計，且為自攻螺釘。尖端直徑3.0 mm，螺紋較寬，而尾端直徑4.0 mm，螺紋較窄，中間為光滑的金屬桿，有較快的推進速度，兩骨塊拉攏加壓作用明顯，使骨折線之間緊密接觸，從而促進斷端血運重建；c)內(nèi)固定牢靠。對較小的松質(zhì)骨骨塊有很好的把持作用，材料為鈦-6鋁-4釩合金，提供足夠穩(wěn)定性，允許較早進行腕關(guān)節(jié)活動；d)空心設(shè)計。通過C型臂X線機配合下導(dǎo)針引導(dǎo)操作，置入精確度較高。

綜上所述，掌側(cè)入路經(jīng)皮雙頭加壓螺釘閉合復(fù)位治療腕舟狀骨骨折，操作簡便微創(chuàng)，療效可靠，允許患者早期行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，更好地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，通過術(shù)后隨訪，效果滿意，是一種有效的手術(shù)治療方法。

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The Treatment of Scaphiod Fractures with Percutaneous Fixation through Palmar Approach

Wang Linfei，Li Songlin，Wu Ji，etal

(Department of Orthopedics，General Hospital of PLA Air Force，Beijing 100142，China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of scaphoid fracture fixation with double-thread screw via volar percutaneous approach.MethodsWe retrospectively evaluated 17 wrists of 17 patients (16 males，1 female；mean age 25 years，range 17～44) who underwent volar percutaneous fixation with double-thread screw for acute scaphoid fractures between 2010 and 2014.The left side was involved in 8 cases and the right in 9.Fractures were assessed by X-ray and CT scan and separated into B1 (2 cases)and B2 (15 cases) according to Herbert.Types of trauma were sports injury (7，41%)，accidental falls (6，35%) and road accident (4 cases，24%).All patients were operated within 3～12 days of injury with an average of 6 days.All patients were assessed according to Mayo wrist score postoperatively.X-ray check-ups were made 4，6 and 12weeks after surgery.Fractures were considered as consolidated when X-ray check-ups showed the significant presence of trabeculation crossing the fracture，without pain.ResultsMean operative time were 27(range：20～35) minutes.There was no tendon or vascular nerve damage in any of the patients during surgery.16 patients′follow-up duration was 13.5 (range：6～20) months.All the patients healed with an average bone union time of 8.5 (range，8～13) weeks postoperatively.Results using the Mayo wrist score showed a mean score of 95.31(range 75～100).In particular，12 fractures (75%)got excellent results (score 90～100)，three (18.75%) good (80～89)and one (6.25%) fare (65～79).The small volar incision of all patients were healed by the first intention.No cases of infection，necrosis or hypertrophic scarring were found during follow-up.ConclusionPercutaneous fixation with double-thread screw via volar approach is a valuable treatment method for scaphoid fractures with the advantages of mini-invasion strong compress at fracture site，high bone union rate and the wrist function recoverd well.

Key words：scaphoid；fractures；palmar；percutaneous fixation

作者簡介：王林飛(1986- )，男，研究生在讀，解放軍空軍總醫(yī)院骨科，100142。

收稿日期：2015-10-22

中圖分類號：R683.41

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0320-04

*本文通訊作者：李松林