兩種內固定方式治療鎖骨遠端Neer Ⅱ型骨折的療效對比

李玉軍，周建偉，張傳寅，胡玉平，王一劍

(復旦大學附屬華山醫院寶山分院骨科，上海　200431)

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兩種內固定方式治療鎖骨遠端Neer Ⅱ型骨折的療效對比

李玉軍，周建偉，張傳寅，胡玉平，王一劍

(復旦大學附屬華山醫院寶山分院骨科，上海200431)

摘要：目的比較采用鎖骨遠端鎖定加壓鋼板與鎖骨鉤鋼板在治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折中的臨床療效。方法回顧性分析2008年1月至2013年10月我院共計53 例鎖骨遠端NeerⅡ型骨折患者的資料，按照采用內固定方式的不同共分為兩組，其中鎖骨遠端鎖定加壓鋼板治療組28 例，骨折復位后置于鎖骨遠端上方，首先遠端固定3～5 枚2.5 mm鎖定螺釘，用3～4 枚3.5 mm鎖定螺釘固定骨折近端。鎖骨鉤鋼板治療組25 例，先復位鎖骨遠端骨折，沿肩鎖關節后緣插入鎖骨鉤鋼板，根據骨折粉碎情況對骨折輔以3.5 mm鎖定螺釘固定4～6 枚。比較兩組的骨折愈合時間、鋼板有無松動斷裂及肩關節功能恢復情況。結果53 例患者隨訪10～18個月，平均12.8個月。兩組的平均骨折愈合時間分別為5.6個月及6.3個月，差異無統計學意義(P>0.05)。鉤鋼板組術后出現1 例鋼板斷裂、1 例鋼板周圍骨折，不良事件發生率8%，鎖定加壓鋼板組無類似事件發生。根據Lazzcano標準評定肩關節功能，鎖定加壓鋼板組：優17 例，良8 例，差3 例，優良率89.3%；鉤鋼板組：優15 例，良4 例，差6 例，優良率76%。結論兩種方法均是治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折的有效方法，采用鎖骨遠端鎖定加壓鋼板治療具有固定牢固、并發癥少等優點，在治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折中更具有優勢。

關鍵詞：鎖骨；骨折；骨折內固定術

鎖骨骨折是常見的肩部骨折之一，占成人骨折的2.6%，其中約10%為遠端骨折[1]。1968年Neer[2]首次描述了鎖骨遠端骨折，根據骨折線與喙鎖韌帶的位置將該骨折分為3型，其中NeerⅡ型骨折的骨折線位于喙鎖韌帶的內側或中間。Ⅰ、Ⅲ型屬于穩定型骨折，治療上已比較明確，采用保守治療。相對不穩定的Ⅱ型骨折，采用保守治療骨折愈合延遲率較高，易導致肩關節疼痛、功能障礙，故采用手術治療已證實為可行辦法。但因鎖骨近端變形力與遠端小骨折塊限制固定強度，使得手術固定具有一定難度。復旦大學附屬華山醫院寶山分院骨科采用鎖骨遠端鎖定加壓鋼板與鎖骨鉤鋼板在治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折均取得了較好的療效，但鎖骨遠端鎖定加壓鋼板相比鎖骨鉤鋼板固定更加可靠，可有效降低術后肩關節疼痛、活動受限和鋼板周圍骨折等并發癥的發生，在治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折中更具有優勢，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料與分組選擇2008年1月至2013年10月我科共收治的53 例鎖骨遠端NeerⅡ型骨折患者為研究對象，按照內固定的方式的不同共分為兩組。入選標準：均為新鮮單側閉合性骨折，不合并其他多發性骨折。其中鎖骨遠端鎖定加壓鋼板治療組28 例，男19 例，女9 例；年齡22～74 歲，平均45.8 歲；骨折分型：NeerⅡA型12 例，NeerⅡB型16 例；右側15 例，左側13 例；致傷原因：跌傷16 例，車禍傷10 例，運動2 例；傷后就診時間0.5 h～4 d。鎖骨鉤鋼板治療組25 例，男17 例，女8 例；年齡20～69 歲，平均42.5 歲；骨折分型：NeerⅡA型9 例，NeerⅡB型16 例；致傷原因：跌傷15 例，車禍傷9 例，打擊傷1 例；傷后就診時間0.5 h～5 d。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1鎖定加壓鋼板組選用鈦合金鎖骨遠端鎖定加壓鋼板28 例。患者行頸叢或全身麻醉，取沙灘椅位，頭部轉向健側，患肩背側稍墊高。皮膚切口以骨折斷端為中心的橫行切口，暴露鎖骨遠端，清除骨折斷端軟組織，將骨折復位使用鎖骨遠端鎖定加壓鋼板進行固定，鋼板置于鎖骨上，根據遠端骨折端長度及粉碎情況，選擇合適長度、不同固定方向3～5 枚鎖定螺釘(2.5 mm)固定鎖骨遠端，再用3～4 枚鎖定螺釘(3.5 mm)固定鎖骨近端。注意避免鎖定螺釘進入肩鎖關節間隙。NeerⅡB型骨折無需修復喙鎖韌帶。

1.2.2鎖骨鉤鋼板組選用鈦合金鎖骨鉤鋼板28 例。頸叢或全身麻醉后取鎖骨遠端橫切口，先復位鎖骨遠端骨折，沿肩鎖關節后緣插入鎖骨鉤鋼板，術中評判鉤鋼板深度合適與否的標準是鋼板不過度下壓鎖骨，必要時需要適當折彎鉤鋼板使其與鎖骨更加服帖，根據骨折粉碎情況對骨折輔以3.5 mm鎖定螺釘固定4～6 枚。

1.3術后處理兩組術后預防感染應用抗生素1～2 d，給予消腫、止痛等治療，并三角巾懸吊制動處理。術后積極行動功能鍛煉，包括肘關節屈伸、前臂旋轉、握拳、伸指等活動；術后第2天開始適量進行聳肩活動；1周后上肢可行小范圍前屈、后伸等功能鍛煉；3周后行抬舉活動；8周后逐漸進行正常活動，鎖骨鉤鋼板組肩關節上舉活動略遲于解剖型鋼板組。

1.4術后隨訪及療效評價采用門診復查形式進行隨訪，術后前3個月每月隨訪1次，以后每3個月隨訪1次。每次隨訪均復查X線片，了解骨折愈合情況。根據隨訪時的臨床檢查和影像學結果，決定何時取出內固定。取出內固定指征：a)骨折處無壓痛；b)影像學檢查提示骨折線消失。根據Lazzcano標準定肩關節功能，優：肩部無疼痛，上肢有力，肩關節活動度正常，恢復工作；良：肩關節活動有輕微疼痛，患肢比較有力，肩關節活動度接近正常，外展、上舉小于180°；差：活動時有疼痛，肩關節活動時明顯障礙，力量減弱。

2結果

53 例患者均獲得隨訪，隨訪時間10～18個月，平均為12.8個月。鎖定加壓鋼板組骨折愈合時間4～7個月，平均為5.6個月。無一例患者發生內固定松動，鋼板周圍骨折。鉤鋼板組骨折愈合時間4～8個月，平均為6.3個月；術后出現1 例鋼板斷裂、1 例鋼板周圍骨折，不良事件發生率8%。鎖定加壓鋼板組無類似事件發生。療效根據Lazzcano標準[3]評定肩關節功能，鎖定加壓鋼板組：優17 例，良8 例，差3 例，優良率89.3%；鉤鋼板組：優15 例，良4 例，差6 例，優良率76%。

典型病例為一43 歲男性患者，外傷致左鎖骨遠端NeerⅡ型骨折，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1　左鎖骨遠端NeerⅡ型骨折術前X線片

3討論

隨著現代人們生活方式的改變及交通業的發展，鎖骨骨折發生率較以往增多。鎖骨遠端骨折Neer分型為3種類型，其中Ⅰ、Ⅲ型骨折移位不明顯，屬于穩定型骨折，治療上主要采用保守治療；NeerⅡ型骨折移位比較明顯，采用保守治療無法恢復骨折的移位及無法維持骨折端的位置，常發生不愈合，導致肩關節疼痛及活動受限[4-5]，故多數學者采用切開復位內固定術。由于鎖骨遠端的骨折端通常很小，所以以往多采用張力帶鋼絲、螺釘或克氏針固定骨折[6]，往往固定不牢固，易出現骨折移位，不能滿足早期功能鍛煉的要求[7]。

圖2　左鎖骨遠端NeerⅡ型骨折術后第2天X線片

圖3　骨折1年后取出內固定，X線片示骨折愈合

近年來，由于操作簡便，療效確切，鎖骨鉤鋼板廣泛用于治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位[8]。然而，隨著鎖骨鉤鋼板在臨床上的應用日益廣泛，有關在應用過程中出現諸如肩峰下骨侵蝕、肩峰下撞擊癥、術后肩關節疼痛、活動受限、鎖骨鉤鋼板周圍骨折等并發癥的報道也越來越多[9]。特別是對于老年患者，由于骨質疏松，內固定失敗發生率較年輕者更為多見，在臨床工作中容易使患者滿意度下降，甚至發生醫療糾紛。由于以上諸多原因，鎖骨鉤鋼板在臨床上的使用受到限制，人們開始考慮用新的內固定物來治療鎖骨遠端骨折。在此情況下，鎖骨鉤鋼板應用而生，并日益在臨床上得到推廣。

鎖骨遠端鎖定加壓鋼板放置于鎖骨上方，遠端切跡低并且不涉及肩鎖關節，對肩峰和肩袖沒有干擾和應力，即不會導致肩峰下骨壓迫性骨吸收和撞擊，也不會切割肩袖造成損傷[10]。鎖定加壓接骨板延續了傳統鋼板的特點，將點狀接觸固定器和內固定支架固定系統有機地結合起來，形成一個全新的內固定系統即鎖定加壓接骨板。這一系統有許多獨到的特點，a)解剖型設計：鋼板按鎖骨遠端解剖形態設計，術中不需要塑形折彎，保持了鋼板的強度。b)釘板鎖定結合：鎖定螺釘釘體及螺釘釘帽有螺紋與接骨板鎖定，使骨-釘-鋼板有機的結合為一體。c)鎖定孔設計合理：遠端鎖定孔為多個方向，鎖定螺釘為2.5 mm，可對較小的骨塊更好的把持，使骨折固定更加牢固，從而達到了最佳的穩定固定效果，消除了骨折端的應變，從而促進骨折早期愈合，并且固定牢固可以使患者早期功能練習，有利于肩關節功能恢復，提高了患者的滿意度。

綜上所述，鎖骨遠端NeerⅡ骨折應行手術治療，以上兩種方法均是有效的治療方法。鎖骨遠端鎖定加壓鋼板在治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折中具有固定牢固、肩關節功能恢復好、可降低術后并發癥的發生率等優點，在治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折中更具有優勢。

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作者簡介：李玉軍(1972- )，男，副主任醫師，復旦大學附屬華山醫院寶山分院骨科，200431。

收稿日期：2015-07-17

中圖分類號：R683.41

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0347-03