自體掌長肌腱移植治療下尺橈關節慢性不穩

劉會欣，王銘，李海濱，楊學橋，付洪睿

(河北省青縣人民醫院骨一科，河北 滄州　062650)

?

自體掌長肌腱移植治療下尺橈關節慢性不穩

劉會欣，王銘，李海濱，楊學橋，付洪睿

(河北省青縣人民醫院骨一科，河北 滄州062650)

摘要：目的探討自體掌長肌腱移植韌帶解剖學重建術治療下尺橈關節慢性不穩的手術方法及臨床效果。方法14 例慢性下尺橈關節不穩患者，男10 例，女4 例；年齡26～49 歲，平均33.6 歲。采用自體掌長肌腱移植行韌帶解剖學重建恢復下尺橈關節穩定性。結果全部患者獲得隨訪，隨訪時間12～47個月，平均19.5個月。采用改良Mayo腕關節評分方法進行評分：術前平均61分，術后平均93分。結論自體掌長肌腱移植韌帶解剖學重建術治療下尺橈關節慢性不穩，恢復下尺橈關節穩定性，明顯改善腕關節功能，手術創傷小，方法簡單，效果滿意，值得臨床推廣。

關鍵詞：掌長肌腱；移植；韌帶解剖學重建；下尺橈關節；不穩

慢性下尺橈關節不穩臨床上較為多見[1]，嚴重影響腕關節旋轉功能，保守治療無效者需早期行韌帶重建術恢復下尺橈關節穩定性，否則遠期一旦出現尺腕撞擊癥及下尺橈關節炎，則失去了韌帶重建的手術時機，只能選擇人工關節置換術。下尺橈關節韌帶重建術的方法很多，但多存在技術難度大、術后易復發等缺點。2009年6月至2014年11月，我科應用自體掌長肌腱移植韌帶解剖學重建術治療下尺橈關節慢性不穩14 例，臨床效果滿意，總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共14 例，男10 例，女4 例；年齡26～49 歲，平均33.6 歲。均為單側疼痛，腕關節傷后疼痛至手術時間為3～12個月，保守治療無效。2 例為陳舊性橈骨遠端骨折，10 例為摔倒時手腕撐地損傷不合并骨折，2 例為陳舊性尺橈骨遠端骨折。

所有患者臨床均有腕尺側疼痛、腕關節旋轉功能受限癥狀，術前均經過至少3個月保守治療，包括口服非甾體抗炎藥、護腕制動、理療等，癥狀無改善，嚴重者表現為夜間痛，影響睡眠。查體：下尺橈關節明顯松弛不穩，有漂浮感、摩擦感，壓痛明顯，其中12 例旋前位誘發尺骨頭背側脫位。14 例研磨試驗、軸移試驗均陽性。術前常規行腕關節中立位、旋前位、旋后位正側位X線檢查，其中6 例患者下尺橈關節間隙增寬，尺骨小頭背側移位，另8 例無陽性X線表現。腕關節三維CT可明確下尺橈關節不穩的方向(見圖1)。

1.2手術方法臂叢麻醉，仰臥位。麻醉下進一步檢查下尺橈關節不穩方向，14 例均存在雙向不穩定。首先取腕背側第4、5鞘管間縱切口，切開腕背側第5鞘管，掀起伸肌支持帶，小指伸肌腱及指總伸肌腱拉向兩側，顯露下尺橈關節背側。然后取腕掌側尺側屈腕肌腱及掌長肌腱間縱切口，尺側屈腕肌腱及指屈肌腱拉向兩側，顯露下尺橈關節掌側，切取掌長肌腱長約20 cm，兩端編織縫合留尾線(留待重建用)，于橈骨遠端尺背側距離月骨窩和乙狀切跡關節面各5～8 mm處前后方向打入導針，透視下確認方向位置滿意。選擇直徑4 mm空心鉆鉆孔。隨后，取尺骨莖突近端2.5 cm處縱切口，顯露尺骨頸尺側，于尺骨頸和尺骨莖突隱窩之間打入導針，透視下方向位置滿意后，選擇直徑4 mm空心鉆鉆孔。將掌長肌腱一端通過橈骨骨道穿至掌側，再用止血鉗經三角纖維軟骨盤下方透過掌側關節囊，將其引至背側。將掌長肌腱兩游離端經尺骨骨道引至尺骨頸處并纏繞1周，腕關節中立位復位下尺橈關節后拉緊肌腱打結固定，修復腕背側鞘管，縫合切口，加壓包扎(見圖2～4)。>

圖1　CT橫斷位示下尺橈關節半脫位

圖2　術中切取自體掌長肌腱

圖3　下尺橈韌帶解剖學重建(背側觀)

圖4　下尺橈韌帶解剖學重建(掌側觀)

1.3術后處理術后屈肘90°并腕關節中立位石膏固定4周。局部間斷冷敷，積極肩關節及手指屈伸活動鍛煉。術后12 d拆線，切口均甲級愈合。4周后進行正規康復鍛煉。

2結果

14 例患者獲得隨訪，隨訪時間12～47個月，平均19.5個月。腕尺側疼痛消失，旋轉功能正常，全部恢復正常工作和生活。采用改良Mayo腕關節評分方法[2]，從疼痛、工作能力、活動度、握力四個方面進行腕關節功能評分：每項25分，共100分，其中優：90～100分，良80～89分，可65～79分，差小于65分，數值以最后一次隨訪測量為準。評分結果：術前平均61分，術后平均93分(見圖5～8)。

圖5　術前腕關節旋前功能

圖6　術前腕關節旋后功能

3討論

3.1下尺橈關節掌背韌帶為下尺橈關節穩定的最重要因素下尺橈關節由橈骨遠端乙狀切跡和尺骨小頭構成，下尺橈關節的解剖結構復雜，橈骨乙狀切跡和尺骨小頭關節面并不完全吻合，其中尺骨小頭曲率半徑平均為10 mm，橈骨遠端乙狀切跡曲率半徑平均為15 mm，下尺橈關節的運動是旋轉和位移相結合。在中立位時，橈骨乙狀切跡關節面最佳地覆蓋尺骨小頭的關節面；旋前或旋后時，關節面的接觸逐漸減少，骨性結構造成關節的固有不穩，所以下尺橈關節的穩定性主要由軟組織提供，其中下尺橈韌帶(背側和掌側)是穩定下尺橈關節的最重要的結構[3]。Watanabe等研究提示，下尺橈背側韌帶損傷導致旋前位下尺橈關節不穩，下尺橈掌側韌帶損傷導致旋后位下尺橈關節不穩[4]。所以慢性下尺橈關節不穩，若想恢復關節的穩定性，則必須重建下尺橈韌帶。

圖7　術后腕關節旋前功能

圖8　術后腕關節旋后功能

3.2韌帶解剖學重建術的優勢下尺橈關節慢性不穩韌帶重建術有四種方法：a)關節外韌帶重建術；b)尺腕懸吊或腱固定術；c)肌肉移位或移植；d)下尺橈韌帶解剖學重建。其中關節外韌帶重建術及尺腕懸吊術不能提供足夠穩定，肌肉移位或移植結果不可靠，而且均限制前臂旋轉功能。下尺橈韌帶解剖學重建術在韌帶走行方向上重建韌帶，經生物力學證實能提供前臂旋轉所需的穩定性[5]，經臨床研究證實術后關節穩定，疼痛明顯減輕，手術效果滿意，與其他三種手術方式比較有明顯優勢。

3.3韌帶解剖學重建術治療下尺橈關節慢性不穩的適應證手術目的是重建穩定的下尺橈關節，緩解疼痛，完全恢復下尺橈關節旋轉范圍。慢性下尺橈關節不穩臨床上較為多見，依病因機制有韌帶損傷、關節內畸形和關節外畸形三大類。韌帶損傷包括TFCC尺骨側、橈骨側撕裂，莖突基底骨折和環狀撕脫骨折；關節內畸形包括橈骨乙狀切跡畸形和尺骨頭畸形；關節外畸形造成橈骨乙狀切跡與尺骨頭關節面匹配異常，包括成角-旋轉畸形和長度缺失畸形。韌帶解剖學重建術只適用于不伴有下尺橈關節畸形及關節炎，關節面匹配的慢性下尺橈關節不穩，對伴有下尺橈關節炎及關節內外畸形者則不推薦使用[6]。另外對于骨骺未閉的青少年，此手術方式不推薦使用。

3.4下尺橈關節韌帶解剖學重建術的手術技巧為達到韌帶解剖學重建，準確的選擇骨道的解剖位置及起止點是手術成功的關鍵。橈骨遠端尺側骨道位置：距離月骨窩和乙狀切跡關節面各5～8 mm處。尺骨處骨道位置：尺骨頸至莖突隱窩[7]。經此解剖位置骨道進行韌帶重建，韌帶能達到真正解剖學位置重建，預后較為理想(見圖9)。

圖9　下尺橈韌帶解剖學重建定位點

采用自體同側掌長肌腱作為移植物。掌長肌腱在手掌處延續為掌腱膜，有緊張掌腱膜協同屈腕功能，位置表淺，利于切取且對腕關節功能沒有影響。Espinosa-Gutierrez等采用掌長肌腱移植重建下尺橈關節韌帶，術后6個月隨訪電鏡下發現移植掌長肌腱再血管化，纖維結構重建，接近正常韌帶組織，認為該方法更值得深入研究[8]。

總之，采用自體掌長肌腱行韌帶解剖學重建術治療下尺橈關節慢性不穩，恢復了下尺橈關節穩定性，明顯改善腕關節功能，手術創傷小，方法簡單，臨床效果滿意。但本組病例樣本量較小，隨訪時間相對較短，對確切臨床效果觀察有一定局限性，需繼續增大樣本量和做好中長期的隨訪工作才能獲得更有說服力的結論。

參考文獻：

[1]費起禮,趙力.腕關節三角纖維軟骨復合體損傷的診治[J].中華骨科雜志,2003,23(8):507-512.1

[2]GreenDP,O'BrienET.Openreductionofcarpaldislocations:indictio-nsandoperativetechniques[J].HandSurgAm,1978,3(3):250-265.1

[3]胡祖愉,馮健,周海平,等.橈骨遠端骨折對下尺橈關節穩定性的影響[J].中國骨傷,2007,20(12):836-838.1

[4]WatanabeH,BergerRA,AnKN,etal.Stabilityofthedistalradioulnarjointcontributedbythejointcapsule[J].HandSurgAM,2004:29(6):1114-1115.1

[5]夏平光,蔡賢華,王慶,等.橈尺韌帶關節內重建術治療橈尺遠側關節陳舊性脫位[J].中國修復重建外科雜志,2014,28(2):205-207.1

[6]張鵬,王天兵.下尺橈關節損傷的研究進展[J].中華肩肘外科雜志,2014,2(3):200-203.1

[7]陳山林,劉波.韌帶解剖重建治療慢性遠尺橈關節不穩定[J].中華骨科雜志,2012,32(1):52-54.1

[8]Espinosa-GutierrezA,Villegas-CastrejonH,Sanchez-GutierrezLE.Analysisofhistologicalchangesoftendinousgraftsinrecon-structionofthedorsalwristligament[J].ActaOrtopMex,2008,22(1):3-6.

作者簡介：劉會欣(1972- )，女，副主任醫師，河北省青縣人民醫院骨一科，062650。

收稿日期：2015-11-13

中圖分類號：R683.41

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0358-04